护理学健康评估

健康评估

1、健康史的评估是护理程序的第一步，是评估者通过与被评估者的交谈，有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料以了解被评估者所患疾病的发生、发展和演变过程及患病后躯体、心理社会健康状况、生活自理情况等

2、主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原

3、现病史是病史的主体部分，是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变的全过程

4、病史的内容：⑴患病时间与起因情况⑵主要症状特点及演变情况⑶伴随症状⑷诊疗及护理经过⑸一般情况

5、心境：是一种微弱而持久的具有笼罩性和弥散性特点的情绪状态

6、激情：是一种迅速、强烈而短暂的情绪状态

7、应激是在出乎意料的紧急情况下所引起的高度紧张的情绪状态

8、角色种类:①第一角色②第二角色③第三角色

9、角色扮演（的过程）包括角色期待、角色领悟、角色实践三个要素

10、人际关系是在社会交往过程中形成的，以个人情感为基础建立的直接的心理上的联系。

11、生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。

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12、发热病因:发热的病因很多，主要有感染性发热和非感染性发热两大类，以感染性发热最常见。

13、发热的分度依据腋窝温度升高的程度可分为①低热

37.3～38℃②中等度热38.1～39℃③高热39.1～41℃

④超高热41℃以上

14、正常陈胜呼吸频率为16～18次/分。

15、正常成人脉率为60～100次/分。

16、呼吸节律：静息状态下，正常成人呼吸均匀，节律整齐。

17、呼吸困难的概念及类型：（1）呼吸困难是病人主观上感觉空气不足，呼吸费力，体检时发现有呼吸用力，并伴有呼吸频率，节律或深度的异常。（2）①

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吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难

18、意识状态：（1）填空：根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷（2）简答：①嗜睡是程度最轻的意识障碍②意识模糊是较嗜睡为深的意识障碍。③昏睡，病人出于熟睡状态，不易唤醒。④昏迷，为意识的持续中断或完全丧失。

19.水肿：是皮下组织细胞及组织间隙内液体积聚过多。

20.局限性淋巴结肿大：（1）非特异性淋巴结炎：有所引流压域的急慢性炎症引起。（2）淋巴结结核：常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，可相互粘连或与周围租住粘连成串出现。（3）恶性肿瘤淋巴结转移：肿大的淋巴结质地坚硬或有橡皮样感，表面可光滑或突起，一般无压痛。

21.瞳孔：正常直径为3-4mm，瞳孔缩小受动眼神经的副交感神经支配，瞳孔扩大受交感神经支配。

22.扁桃体肿大分度：一般分为三度。不超过眼腭弓者为I 度；超过眼腭弓者为II度。达到或超过咽后壁中线者为III 度。

23.扁桃体肿大的临床意义：咽部粘膜充血、红肿，粘膜腺分泌增多，多为急性咽炎。咽部粘膜充血，表明粗糙并伴淋巴滤泡呈簇状增殖，为慢性咽炎。急性扁桃体炎时，见腺体增大红肿，在扁桃体隐窝内可见黄色分泌物。

24.甲状腺肿大分为三度：看不到肿大，但能触及者为I度。

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能触及且能看到，但在胸锁乳突肌以内者为II度。超过胸锁乳突肌外缘者为III度。

25.甲状腺肿大临床意义：（1）甲状腺功能亢进症：为程度不等的陈伟慢性，对称性甲状腺肿大，其质地柔软，表面光滑，无压痛，可有震颤，常闻及“嗡鸣”样血管杂音。（2）单纯性甲状腺中大，腺体肿大明显，呈弥漫性或结节性，无压痛及震颤。（3）甲状腺癌：多呈单发的结节，不规则，质硬。

26.胸骨角肋间，其两侧分贝与左右第2肋软骨相连，为计数肋骨和肋间隙的主要标志。也是支气管分叉，心房上缘，上下总格交界，相当于第5胸椎水平等的标志。

27.湿罗音症状临床意义：（1）肺部局限性湿罗音，提示局部病变见于肺炎，肺结核，支气管扩张。（2）两侧肺底湿罗音：见于心力衰竭所致的肺淤血，支气管肺炎等。（3）两肺满布湿罗音：见于急性肺水肿，严重支气管肺炎。

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28.干啰音症状临床意义：（1）局限性干啰音，提示局部支气管狭窄，见于支气管内膜结核，肿瘤等。（2）双肺干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎，心源性哮喘等。

29.听诊区：通常有4个瓣膜5个听诊区。（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称为心尖区。（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。（5）三尖瓣区：位于胸骨下端左缘。

30.听诊顺序：多先从二尖瓣区开始，逆时针方向依次为肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。

31.腹部触诊内容：主要包括腹壁紧张度，压痛及反跳痛，腹腔脏器及腹部包块等。

32.腹部触诊临床意义：触及肝脏时应注意大小，质地，表面状态及边缘，压痛等。

33.胆囊触诊：正常胆囊不能触及，胆囊肿大时，在右泪腺与腹直肌外缘交界处可触到肿大的胆囊，呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎，胆囊结石，胆囊癌等。

34.护理诊断（名词解释）：护理诊断是护士针对个人，家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床诊断。

35.护理病历：是对病人健康状况，护理诊断，预期目标，护理措施，鲜果评价等的系统记录，是住院病历的重要组成

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部分。

36.正常听诊音：正常听诊音：实音，浊音，清音，过清音，鼓音。

37.心音的产生机制：（1）第一心音，主要是有二尖瓣，三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动引起，提示心室收缩（收缩期）的开始。（2）第二心音，主要是由主动脉瓣，肺动脉瓣关闭造成的瓣叶振动引起的，提示心室舒张（舒张期）的开始。第三心音，出现在心室舒张早期，可能是由于心室舒张早期血流快速冲击室壁，使心室壁、腱索、乳头肌振动所致。

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38.压痛和反跳痛：（1）压痛：正常腹部触诊时不引起疼痛，若由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。（2）反跳痛：评估者触诊腹部出现压痛后，手指课压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将受突然抬起，如病人感觉腹部疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。

39.听诊：肠鸣音，振水音。

40.正常呼吸音：包括支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音。

41.二尖瓣面容：面色晦暗，口唇发绀，见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。

42.强迫坐位：见于心肺功能不全者。

43.强迫体位：为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。

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