特殊病种申请表

温 岭 市 城 乡 居 民 合 作 医 疗

特 殊 补 偿 审 批 表

申请日期： 年 月 日

1.本表仅限重大器官或组织移植后终身抗排异治疗的参保患者、年龄在10岁内的苯丙酮尿症的参保患者、慢性肾功能衰竭(尿毒症)长期腹膜透析治疗的参保患者；

2.特殊补偿标准定额为每人每月800元；

3.办理时需携带《温岭市城乡居民合作医疗卡》、《温岭市城乡居民合作医疗特殊门诊治疗审批证明单》、身份证原件、户口簿原件（非本人办理时）、代办人身份证原件；