检验申请表
检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
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有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料 动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能 检验目的 □注册检验
检验项目 （认可项目）
环境条件分类 检验依据
饲养动物种类 其他事项
申请人 受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄
所附资料
（公章）
生产单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
单位及部门
委托/供样单位 地址
单
联系人
位
信
单位及部门
息
被抽样单位 地址
联系人
付款单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
送样人签字
手机 手机 手机 手机
备 注
检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话 固定电话 固定电话 固定电话 送检日期
第2页 共2页
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
（检验时限
（公章） 工作日）
签字：
日期：
签字：
日期：
收检办公室意见
签字：
日期：
检验科室存档
“检验申请表”填写说明
本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验 申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章， “检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码 系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称 系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名 系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名 系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号 系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格 系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如 10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号 药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。 批号/编号 药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格 系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为： 10 支/盒。 包装材料 系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量 系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如： 包装规格 10 支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量 10 盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为 10 支/盒×10 盒=100 支）。 批数 系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地 系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至 系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。
动物品种 系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系 系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄 送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级 系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号 系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次 菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。
检品状态 系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。
环境设施名称 填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能 例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类 例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填 写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积 系指待检测环境设施的使用面积。 饲养动物种类 实验动物环境检验专属填写。例如：可选择填写小鼠、大鼠、豚鼠、地鼠、犬、猴、猫、兔、小型猪、 鸡中的一项。
二、申请检验信息 检验目的 选择送检目的，包括注册检验、监督检验、进口检验、委托检验、合同检验。若为标准化中心的合同检验的， 还需勾选“□标化中心技术服务合同”。 检验项目 按照标准进行申请全项检验的填写“全检”；按照标准申请单独一项检验的填写具体项目名称；按照标准申 请检验一个以上项目的填写“部分检验”，并可在备注中填写具体项目；签订技术服务合同的合同检验需在此处填写项 目名称。 认可项目 医疗器械进口注册申请中单独认可项目，在此项填写并注明“****项目认可”。 检验依据 一般为填写送检样品执行的标准，或根据委托方提供的或双方协商确定的标准填写。如国家标准还需填写标 准号或版本号等。例如：2010 年版中国药典一部。 申请人 提出药品注册申请并承担相应法律责任的机构。 受理号/申请编号 药品注册检验应填项目，按照注册检验通知书上的受理号或药品注册申请表上的申请编号填写，医疗 器械注册检验不填。 被抽样单位属性 选择填写被抽样单位是否属于生产单位、经营单位或医疗机构的一项。 注册证号 填写进口药品注册证编号或医药产品注册证编号。 批件号 填写进口批件号，或进口准许证编号。 报验总量 填写进口总量。 金额（币种） 填写该批进口产品的价值及价值单位。 通关局 填写办理通关手续的口岸（食品）药品监督管理局的名称。 口岸 填写进口口岸名称。 收货单位 按通关单填写该批进口产品的收货单位。 合同号 填写该批进口产品的进口合同号。 合同编号 系指签订技术服务合同后，由标准化研究中心编制的中检所或标化中心合同书内部流水号。 报告书发送 选择填写报告书发送形式（如自取），同时选择填写报告发送的单位（如生产单位）。有特殊要求的，选 择“□其他”并注明发送单位的地址，邮编、联系人和联系电话。
所附资料 按实际所附资料填写。
三、单位信息 生产单位 填写样品生产单位及部门名称、生产单位地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。 委托/供样单位 填写委托/供样单位名称及部门名称、地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。 被抽样单位 填写被抽样单位名称及部门名称、地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。 付款单位 填写付款单位名称、地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。 送样人签字 填写送检样品并办理手续的人员姓名。 备注 填写需要特别说明的事项或要求。此项由客户填写，并签字确认。
四、检验任务合同评审 (由中国食品药品检定研究院相关部门填写) 科室审核 此项由检验科室填写。涉及合同检验、委托检验等常规检验任务中有争议的事项或应急检验、涉案疑难样品 检验等特殊检验事项，收检办通知检验科室，由检验科室与客户协商，通过审核客户提交的申请资料，具体就检验依据、 检验项目及检验时限等问题提出审核意见，并由部门负责人签字确认。 主管业务处审核 此项由主管业务处填写。涉及应急检验、涉案疑难样品检验等特殊检验任务，相关主管业务处应根据 客户提交的申请资料和检验科室的审核意见，提出审核意见，并由业务处负责人签字确认。 收检办公室审核 此项由收检办填写。常规检验任务，收检办受理登记员针对客户的需求，根据我所的职能、检验能力 及资源，按照程序文件要求，确定客户委托需求的合理性，决定是否受理客户的委托申请并签字确认。特殊检验任务， 收检办在组织科室及主管业务处进行合同审核的基础上，由收检办负责人提出审核意见并签字确认。
检验申请表
检验申请表 第1页共2页
第2页共2页 检验科室存档
“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。
校验申请书
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日受理日期年月日校验年度年 湖南省卫生厅制
1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表14-2 服务对象填写要求同4。 6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。 8．附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
医学检验转正申请书
编号: ___________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载 医学检验转正申请书 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日
尊敬的领导：_______________ 我叫xx，于2019年2019月2019日进入公司，目前担任化验员一职。作为一个应届毕业生，初来公司，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作；但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企 业文化，让我很快完成了从学生到职员的转变，让我较快适应了公司 的工作环境。在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做 好领导布置的每一项任务。不懂的问题虚心向别人学习请教，不断提 高充实自己，希望可以为公司做出更大的贡献。当然，初入职场，难 免出现一些小差小错需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历 也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的 发生。在此，我要特地感谢部门的领导对我的入职指引和帮助，感谢 他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。 这是我的第一份工作，这近二个月来我学到了很多，感悟了很多。自从来公司的第一天开始，我就把自己融入到我们的这个团队中，现 将这工作情况总结如下：_______________ 一、严于律己，严格要求，遵章守纪，团结同志。 自到公司上班以来，我能严格要求自己，每天按时上下班，从不 因个人原因耽误公司的正常工作；同时我也能严格遵守公司的各项规 章制度，从不搞特殊，也从不向公司提出不合理的要求；对公司的同事，我都能与他们搞好团结，不搞无原则的纠纷，不利于团结的事不做，不利于团结的话不说。 二、尽职尽责履行好自己的工作职责。
检测申请表
编号： 陕西省建筑消防工程质量检测 申请表 申请单位（盖章） 申请时间
受检单位提供资料目录及施工产品明细 为保证现场检测工作正常进行和报告的出具，贵公司（单位）须提供以下资料、证书（复印件亦可，需加盖印章）： 1、建筑工程消防审核意见书； 2、消防产品的检测报告、产品合格证：防火门、防火卷帘、消火栓及消火 栓箱、灭火器、火灾自动报警联动控制柜、喷头、火灾探测器、水流指示器、信号控制阀、报警阀组、防火阀、风机、疏散指示标志和应急照明灯具； 3、消防供水、消防线缆隐蔽工程验收报告、绝缘电阻测试记录； 4、管道冲洗、试压验收报告； 5、自动报警系统设备、元件地址编码表，系统及联动控制调试报告； 6、气体自动灭火系统的设备及部件合格证、检测报告。 以上资料及以下表格应在一定时间内填好，提供我公司,以便准确及时完成《检测报告》。 另：请用正楷字填写。
工程概要 工程名称工程地点 建设单位负责人联系电话 建筑高度层数建筑类别 底层面积总建筑面积耐火等级 设计单位负责人、电话 消防工程总包单位资质证书负责人联系电话 火灾自动报警系统 设置部位 系统形式1、区域报警2、集中报警3、控制中心报警 产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注感烟探测器 感温探测器 火焰探测器 复合探测器 可燃气体探测器 声光讯响器 手动报警按钮 监视模块 控制模块1 控制模块2 短路保护器 楼层显示器 集中报警控制器 区域报警控制器 电话插孔 火灾事故广播
产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消防联动控制器 火警电话控制器 事故广播控制器 备电情况消防用电总负荷 消防控制室位置面积 施工单位负责人、电话 自动喷水灭火系统系统类型1、干式2、湿式3、预作用4、开式 系统设置部位系统保护面积 产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷洒头 报警控制阀 水流指示器 压力开关 水泵结合器 喷淋水泵 稳压泵 气压水罐 施工单位负责人、电话 消火栓灭火系统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消火栓按钮 室内消火栓 水泵结合器
(校验)申请书
母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章） 法定代表人（章） 登记号 □M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期年月日 批准文号（）第号 中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □终止妊娠手术 □结扎手术 □助产技术 □婚前医学检查 □产前诊断 □遗传性疾病诊断 提交文件目录： （1）申请书 （2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：（章） 年月日
医疗保健机构简况 机构名称机构评审批准等级：级等 登记号（医疗机构代码）□M□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址 服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数 备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06 内科 □01.01 青春期保健□07 外科 □01.02 围产期保健□08 眼科 □01.03 更年期保健□09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为□10 口腔科 □01.05 妇女营养□11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健□12 精神科 □01.07 其他□13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科□15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健□15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育□15.02 生化检验 □02.03 儿童营养□15.03 内分泌检验 □02.04 儿童心理行为□15.04 临床免疫 □02.05 儿童五官保健□15.05 遗传检验：细胞检验 □02.06 儿童康复分子检验 □02.07 其它□15.06 其它 □03 婚检专科□16 病理科 □03.01 男性婚检□17 医学影象科 □03.02 女性婚检□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □04 妇产科□17.03 心电诊断专业 □04.01 妇科□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □04.02 产科□17.05 神经肌肉电图专业 □04.03 计划生育□17.06 其它 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康□18 中医科 □04.06 其它 □05 儿科□19 其它 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿营养不良性疾病防治
医学检验所申请流程
1、注册成立公司：公司章程、注册资本、办公场所（工商局：营业许可证） 2、医学检验所设置申请（50工作日）：省卫计委医政处《设置医疗机构筹建批准书》 2.1、设置申请书 2.2、设置医学检验所可行性报告（15项内容） 2.2.1申请单位名称、基本情况-申请单位基本情况表、三证副本（营业执照、机构代码、 税务登记证）、银行开户许可证 2.2.2、申请人姓名、年龄、专业履历、身份证、任职证明、法人签字 2.2.3、所在地入口、经济、社会发展状况分析 2.2.4、所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率 2.2.5、所在地医疗机构分布情况和服务需求分析 2.2.6、拟设机构名字、选址、功能、任务、服务半径、拟开展业务、生命伦理委员会 2.2.7、拟设机构的服务方式、时间、科目 2.2.8、拟设机构组织结构、人员、仪器、设备配套 2.2.9、拟设机构与服务半径内其他医疗机构的关系及影响 2.2.10、拟设机构的污水、污物处理方案 2.2.11、拟设机构通讯、供电、、上下水、消防设施情况 2.2.12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本
2.2.13、拟设机构的投资预算 2.2.14、拟设机构5年内成本效益分析 2.2.15、申请设置单位或者设置人的资性证明 2.3、选址报告 2.4、建筑设计平面图 2.5、工商名称预先核准通知书 2.6、所在地居委会或者物业管理部门出具《医疗机构设置意见书》 3、实验室建设 3.1实验室建设项目立项备案：发改委《项目备案书》 3.2、项目建设环评影响评价：专业公司《环评影响评价表》、区环保局《建设项目环境影 审查表》(30个工作日）、区环保局《环保验收》（60-90工作日） 3.3实验室装修工程：规划设计20工作日、施工30-45工作日、项目消防验收消防局《消 防验收报告》 4、医学检验所执业登记（45工作日）:医政处《医疗机构执业许可证》工商市场监督局注 册医学检验所有限公司 4.1、设置机构工商执照（正副本）复印件 4.2、工商开业登记申请表复印件、工商预核名、地址
《医疗机构校验申请书》
附表14 批准文号：字〔〕第号 医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （主要负责人）：（章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发 〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代 表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并
于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
医 疗 机 构 校 验 申 请 书 - 中国柳州--柳州市人民政府门 …
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） 主要负责人（章） 登记号（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
附表1医疗机构简况 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（） （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码电话传真 法定代表人姓名主 要 负 责 人 姓名 职务职务 身份证号身份证号 业务用房面积m2是否开展静脉用药业务□是□否 注册资金万元固定资金万元流动资金万元 服务方式门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□ 床位数牙椅数 医疗机构类别（） （1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所 医疗机构经营性质（） （1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性
医疗机构校验申请书范文
受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
校验申请书
受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
医疗机构校验申请书(省卫生厅网站下载版本)
医疗机构校验申请书(省卫生厅网站下载版本)
附表14 批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
校验申请书
批准文号字（）第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
表1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、表4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、表4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、表4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
版绿化检验批全套表格
绿化资料目录 1、附录A施工现场质量管理检查记录 2、附录B园林建筑小品、假山叠石、绿化工程 分部（子分部）工程、分项工程划分 3、附录B园林建筑小品、假山叠石、绿化工程 分部（子分部）工程、分项工程划分续表 4、附录C检验批质量验收记录 5、附录D分项工程质量验收记录 6、附录E分部（子分部）工程质量验收记录 7、表F-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录 8、表F-2园林工程质量控制资料核查记录 9、表F-3单位（子单位）工程安全和功能检验 8、表F-4单位（子单位）工程观感质量评定表 9、表F-4-1绿化单位工程观感质量评定表 11、表F-4-2园林建筑小品工程观感质量评定表 12、表F-4-3假山叠石单位工程观感质量评定表
14、木结构工程检验批质量验收记录 15、中、简瓦屋面工程检验批质量验收记录 17、嵌草地坪检验批质量验收记录 18、碎拼大理石工程检验批质量验收记录 19、卵石面层检验批质量验收记录 20、定形石块面层检验批质量验收记录 21、面层检验批质量验收记录 22、水泥花砖面层检验批质量验收记录 23、混凝土板块面层检验批质量验收记录 24、运动型草坪工程检验批质量验收记录 25、栽植土基层处理检验批质量验收记录 26、栽植土进场检验批质量验收记录 27、栽植土地形整理检验批质量验收记录 28、植物材料工程检验批质量验收记录1 29、植物材料工程检验批质量验收记录2
31、草坪、花坛、地被栽植工程检验批质量验记录 32、大树移植工程检验批质量验收记录 33、表F-4-4大树移植工程观感质量评定表 34、假山、叠石检验批质量验收记录 35、分项工程质量验收表 36、附件表 37、 38、 39、 附录A 施工现场质量管理检查记录
全套最新GB50300-2013配套表格全套(检验批质量验收记录)汇总
. 1. 2.单位工程质量竣工验收记录 3.单位工程观感质量检查记录 4.素土、灰土地基检验批质量验收记录 5.砂和砂石地基检验批质量验收记录 6.土工合成材料地基检验批质量验收记录 7.粉煤灰地基检验批质量验收记录 8.强夯地基检验批质量验收记录 9.土和灰土挤密桩复合地基检验批质量验收记录 10.水泥粉煤灰碎石桩复合地基检验批质量验收记 录 11.混凝土小型空心砌块砌体检验批质量验收记录 12.石砌体检验批质量验收记录 13.配筋砌体检验批质量验收记录 14.模板安装检验批质量验收记录 15.模板拆除检验批质量验收记录 16.钢筋原材料检验批质量验收记录 17.钢筋加工检验批质量验收记录 18.钢筋连接检验批质量验收记录 19.钢筋安装检验批质量验收记录 20.混凝土设备基础外观及尺寸偏差检验批质量验 收记录 21.模板安装检验批质量验收记录 22.模板拆除检验批质量验收记录 23.钢筋原材料检验批质量验收记录 24.钢筋加工检验批质量验收记录 25.钢筋连接检验批质量验收记录 26.钢筋安装检验批质量验收记录 27.混凝土设备基础外观及尺寸偏差检验批质量验 收记录 28.钢结构焊接检验批质量验收记录 29.焊钉（栓钉）焊接工程检验批质量验收记录 30.紧固件连接检验批质量验收记录 31.高强度螺栓连接检验批质量验收记录 32.钢零部件加工检验批质量验收记录 33.钢构件组装检验批质量验收记录 34.钢管构件进场验收检验批质量验收记录 35.钢管混凝土构件现场拼装检验批质量验收记录 36.钢管混凝土构件现场拼装检验批质量验收记录 37.钢管混凝土柱柱脚锚固检验批质量验收记录 38.混凝土灌注桩（钢筋笼）检验批质量验收记录 39.混凝土灌注桩检验批质量验收记录 40.土方开挖工程检验批质量验收记录 41.土方回填工程检验批质量验收记录 42.场地平整检验批质量验收记录 43.喷锚支护检验批质量验收记录 44.挡土墙检验批质量验收记录 45.边坡开挖检验批质量验收记录 46.模板安装检验批质量验收记录 47.模板拆除检验批质量验收记录 48.钢筋原材料检验批质量验收记录 49.钢筋加工检验批质量验收记录 50.钢筋连接检验批质量验收记录 51.钢筋安装检验批质量验收记录52.混凝土原材料检验批质量验收记录 53.钢结构焊接检验批质量验收记录 54.焊钉（栓钉）焊接工程检验批质量验收记录 55.型钢混凝土结构焊接检验批质量验收记录 56.型钢混凝土结构紧固件连接检验批质量验收记录 57.一般抹灰检验批质量验收记录 58.保温层薄抹灰检验批质量验收记录 59.给水管道及配件安装检验批质量验收记录 60.给水设备安装检验批质量验收记录 61.室内消火栓系统安装检验批质量验收记录 62.给水管道及配件安装检验批质量验收记录 63.给水管道及配件安装检验批质量验收记录 64.排水管道及配件安装检验批质量验收记录 65.雨水管道及配件安装检验批质量验收记录 66.变压器、箱式变电所安装检验批质量验收记录 67.成套配电柜、控制柜(屏、台)和动力、照明配电箱(盘)及控 制柜安装检验批质量验收记录 68.导管敷设检验批质量验收记录 69.电缆敷设检验批质量验收记录 70.变压器、箱式变电所安装检验批质量验收记录 71.普通灯具安装检验批质量验收记录 72.电气照明专用灯具安装检验批质量验收记录 73.设备安装检验批质量验收记录 74.智能化集成系统接口及系统调试检验批质量验收记录 75.安装场地检查检验批质量验收记录 76.梯架、托盘、槽盒和导管安装检验批质量验收记录 77.机柜、机架、配线架安装检验批质量验收记录 78.墙体节能检验批质量验收记录 79.门窗节能检验批质量验收记录 80.分项工程检测记录 81.智能化集成系统子分部工程检测记录 82.防雷与接地子分部工程检测记录 83.分部（子分部）工程质量验收记录 84.工程验收资料审查记录
2021年医疗校验申请书【五篇】
大病医疗救助是指依托城镇居民(职工)基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。以下是为大家推荐的关于一些2021年医疗校验申请书，希望能帮助到大家! 2021年医疗校验申请书1 人民政府民政办： 我__，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。 20__年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。 因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。 谢谢! 申请人：__ 20__年12月15日 2021年医疗校验申请书2 西河口乡民政办： 我叫张__，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。 我于20__年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。 恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。 申请人：__ 20__年4月18日 2021年医疗校验申请书3 申请人：李__、男、汉族、现年59岁，全家六口人。19__年9月参加教育教学工作，现在在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。
医疗机构校验申请书最新版本
申请日期医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、登记号（医疗机构代码）按照卫统发（1991 ）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、服务对象在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 6、法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的, 填写主要负责人姓名。 7、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。 8、管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 12、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
机动车检测站(申请书)
德钦顺达机动车安全检测有限公司建设 机动车安全技术检测站的申请 德钦县发改委： 德钦县县拥有各类机动车3757辆，其中进口54辆，公路客运24辆，出租车54辆，货运1204辆。按近年来我国汽车销售增长20℅的速度预测，德钦县到“十二五”末汽车保量将达到4508辆。 长期以来，我县众多车辆安检时，必须往返于374百公里的香格里拉与德钦之间。这不仅给交通造成拥堵，特别是广大驾驶员误工费，在油价不断上涨的今天，增加了他们的负担。造成不必要的支出。广大驾驶员急切地盼望着在德钦设立有一个安全技术检测站能够在德钦检测车辆。《交通法》提出了“政企分开”的要求，检测机构要走社会化、企业化、便民化服务的道路。 近年来，随着德钦县经济的快速发展，运输市场份额逐渐扩大，相应的交通运输管理工作逐渐加强，特别是对运输车辆的安全技术管理要求越来越高。目前，机动车综合性能检测技术已由国家立项，该技术是应用检测线的检测系统对在用机动车的维修质量和车辆技术等级动力性、经济性、可靠性、安全性、废气、噪音等实施检测鉴定与监控，以保证维修质量和车辆技术状况良好。
由于场地和资金的原因，致使德钦县在交通运输工具检测系统空白，严重制约了交通运输行业的健康发展。因此，为贯彻执行《中华人民共和国道路运输条例》交通部《道路货物运输及站场管理规定》、及《危险货物运输管理规定》、《道路旅客运输及客运站管理规定》、《机动车维修管理规定》的文件精神，国家交通运输部明确各地要建立安全技术检验站，负责本地的运输车辆安全技术检验工作的要求，进一步完善交通运输工具检测系统，促进道路运输行业管理。 根据云南省公安厅交警队转发《公安部关于进一步加强机动车安全技术检验监管工作的》有关精神，自2011年7月1日起，未实现联网的安检机构出具的检验合格报告，公安机关不予受理。2011年4月12日，迪庆州公安局交通警察支队下发了《关于进一步规范车辆管理相关业务的决定》（迪公交【1997】10号），由于德钦无机动车安全检测线。按照规定要求县级车辆管理所只负办理本辖区内国产小型汽车（免检车）、低速载货汽车、三轮汽车、普通三轮摩托车、普通二轮摩托车、轻便摩托车的相关业务、为方便辖区群众办理车辆业务。 因此，拟建升平镇巨小村日英卡村民小组在建立机动车安全技术检测站。占地面积20亩、检测能力5000辆、劳动定员15人。总投资550万元，其中：固定资产投资334.8万元，流动资金139.60万元。资金来源企业自筹和申请银行贷款。建设期限2012年5-10月。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书申请单位：（章） 法定代表人：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 xxx省卫生和计划生育委员会制 附表14-1-1 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。