霍乱流行病学个案调查表
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别（1）男（2）女口
1.3年龄（岁、月）口口
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育
员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民
工（11）农民
（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）
家务及待业
（17）其他（注明）（18）不详口口
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高
中
（6）大学及以上（7）不详口
1.6现住址
1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人，联系电话（或手机）
2. 发病情况
2.1发病日期年月日时口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间年月日时口口口口口口口口
2.7住院时间年月日时口口口口口口口口
2.8出院时间年月日时口口口口口口口口
2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院
（4）其他口
3. 临床资料
3.1临床症状
3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口
3.1.2腹泻（1）有（2）无口
3.1.3每天最多腹泻次数口口
3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口
3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口
3.1.6呕吐（1）有（2）无口
3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口
3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口
3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口
3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口
3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院
（4）个体诊所（5）其他（注明）口
3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口
3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口
3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口
3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）
村卫生室
（5）个体开业口
3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口
3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口
3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口
4. 流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史（1）有（2）无口
4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿（1）有（2）无口
4.1.1.3用餐（1）有（2）无口
4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口
该地有无同样疾病（1）有（2）无口
4.1.2外人来家（1）有（2）无口
4.1.2.1来自何地
4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口
4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口
4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口
4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口
4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口
4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口
4.1.3.4 同住（1）有（2）无口
4.1.3.5 护理（1）有（2）无口
4.1.3.6 其他（1）有（2）无口
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水（1）有（2）无口
4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他
口
4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口
4.2.4生冷食品名称，购买地点
4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口
4.2.6熟食品名称，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称，购买地点
4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口
4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数口口口
4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口
5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口
5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口
5.3疫点个口口
5.4范围户个口口口口
5.5解除时间年月日时口口口口口口口口
5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口
5.7病人隔离（1）是（2）否口
5.8隔离地点（1）住院（2）在家口
5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口
5.10病人粪检情况
第一次第二次第三次第四次第五次
时间
结果
6. 小结
调查者单位调查者
审查者调查日期