(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例

中医病历书写基本规范及示例

第一章病历书写概论

病历书写基本规范及要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用

蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线

划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。

第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。

第九条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。本规范所指

医师均为在本医疗机构参与住院医师规范化培训学员。

该类学员书写的病历，应当经过该学员带教老师的审阅、修改并签名及评分。

第九条病历中每页用纸均应填写患者姓名、病历号、标注页码。页码按内容起始计划分，报告单按排列顺序标注。

第十条病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。

第十一条病历中各项记录的标题名称应当统一规范，如：门（急）诊病历（或门（急）诊病历手册）、留观病历、入院记录、表格式入院记录、初步诊断（首程中的诊断）、确定诊断等。

第十二条病历书写应当严格按照规定时间完成：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。

第十三条病历书写中涉及的诊断要包括中医诊断和西医诊断,其中

中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第二章门（急）诊病历（手册）书写

内容及规范

一、基本内容

（一）门（急）诊病历（手册）包括：门（急）诊初诊病历（手册）、门（急）诊复诊病历（手册）及急诊留观病历。

（二）门（急）诊病历（手册）内容包括：门（急）诊病历（手册）首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（三）门诊手册封面内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目（如封面项目过多可将部分项目放在内页第一页，药物过敏

史一向除外）。

（四）门（急）诊病历（手册）首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、发病节气、药物过敏史等基本项目。

（五）初诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（六）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果，中、西医诊断，治疗处理意见和医师签名等。主诉、现病史、既往史在复诊病历记录如为同一疾病再次复诊可省略为此前的诊疗过程及目前中医四诊情况。

（七）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去

向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（八）门急诊病历（手册）中还包括：门诊号或ID 号，门诊病历或手册页码，时间及签名。

二、书写规范

（一）门急诊病历（手册）记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（二）门急诊病历（手册）记录基本规范按住院病历记录书写基本规范执行。

（三）门急诊病历（手册）是反映门急诊患者病情以及医务人员医疗活动的重要材料，必须严格按规定内容及格式认真逐项填写完整。

（四）对实施抢救的急诊患者，应于抢救结束后，立即记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录急诊与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入院观察室的患者，应书写急诊留观病历。

（五）儿科患者、意识障碍者、严重创伤患者、精神病者及其他无民事行为能力的患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，必要时写明陪伴者工作单位。地址和联系电话。

（六）对诊断不明确的急危重患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3 次仍诊断不明者应收入院诊治或提出门诊会诊。

（七）法定传染病，应著名疫情报告情况。

（八）就诊时间采用公元纪年形式，一律使用阿拉伯数字，按照年月日的顺序书写年份、日期和时间，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足

位数时数字采用“ 0”补足。

（九）对于门诊复诊过三次仍不能确诊的患者或疗效不佳者，经治医生应提出门诊会诊或收入院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。

（十）为门诊就诊的患者开具诊断证明、病假证明等医疗证明均应记载在门诊病历中。

（十一）需向患者或家属交代的病情及相关事项均应记录在病历或手册上。对患者需要住院或手术、特殊检查（治疗）时，应向患者及家属告知，在门诊病历或手册中详细记录。

三、门诊初诊病历手册格式及示例

（1）门（急）诊初诊病历（手册）格式具体要求

年月日科别

主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要，时间描述应确切。主诉多于一项时，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时问。不超过1-2 旬，即20 字以内。主诉～般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病诊断与就诊目的明确，主诉中可以出现病名诊断或实验室检查结果代替症状、体征，如确诊急性淋巴细胞性白血病1 年，门诊行第4 个疗程化疗；发现空腹血糖升高1 个月等。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。一定要体现中医特点。

既往史：是指患者就诊以商仃的健康状况和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物或食物及萁他过敏史、手术史、外伤史、输血史、个人史、婚育史、月经史、家族史。

中医诊查情况：应当详细记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等望、闻、切的中医诊查情况。

体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、Bp）、阳性体征、必要的阴性体征以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

辅助检查：是指就诊时（前）与本次疾病相关的主要检验、检查及

其结果，亦包括患者就诊后应完成的检验、检查。辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

中医辨证：针对患者的中医四诊情况围绕主病主证进行辨证，分析病因病机情况，得出确切诊断（如遇门急诊特殊情况，无法运用中医四诊论述的，可不进行

此项的书写）。

诊断：诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。对一时难以肯定诊断的疾病，可以在病名后加“？”。有明确病理诊断的要写出。

中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断（病名不明确的可不书写病名）

西医诊断：分行列举各个西医诊断（第一诊断应与中医诊断基本对应）

治疗意见：

1．中医论治：记录治法、方药、用法、用量等。汤药根据整张处方中药味的多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐，右下角注明计量，用阿拉伯数字书写，以克（g）为单位，“g''单位名称紧随数值之后，右上角注明特殊用法，并加以括号说明。余未尽事宜参照《中药处方格式及书写规范》执行。

2．西医治疗：记录具体用药名称、剂量、用法、时间等。

3．非药物治疗方法（如针灸、按摩等），未使用者可不记录。

4．进一步的检查项目。

5．饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

6．其他需要记录事项。（如：丌具诊断证明及休假证明等）。

医师盖章（或签名）：XXX （2）门（急）诊初诊病历（手册）示例：

三章入院记录书写规范

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，是最完整的病历模式，因此每位学员必须掌握。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。

入院记录总的一般资料包括：患者姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、出生地、发病节气、病史陈述者、与患者关系、可靠程度、入院时间（具体记录到分钟）、记录时间（具体记录到分钟）十二项基本项目。

一、入院记录格式具体要求

（一）基本信息

姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业，这六个项目，其中性别、婚况、职业项目参照GB/T2261-2003 标准执行，年龄项目参照病历书写规范概论中的标准执行，其他基本信息分类标准参照相应的中华人民共和国国家标准执行。

发病节气项以发病时的节气日期为准，病史陈述者一患者本人为准，如患者

精神、智力、语言等障碍难以表述清晰，则由患者直系亲属

或患者本人以直系亲属指定的具体法律效力的民事行为能力代理人提供。

（二）病史

1. 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括简明扼要。事件描述应确切。主诉多于一项时则按发生的先后次序列

出，并记录每个症状的持续时间。不超过1-2 句，即20 字以内。一般用症状学名

词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，主诉中可以出现病名诊断或实验室检查结果代替症状、体征，如确诊急性淋巴细胞性白血病1 年，入院行第4 个疗程化疗；发现空腹血糖升高1 个月等。

2. 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等，一定要体现中医特点。

（1 ）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部

位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展

情况。

3）伴随症状：要记录各种伴随症状出现时间、特点及其演变过程，

各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

（4）记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。

（5 ）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。包括何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何

病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（6）发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

书写现病史时应注意：

（1 ）凡与现病史直接相关的病史，年代久远应包括在内。

（2）与本次疾病虽无紧密关系、仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（3）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病是时，现病史可分段叙述或综合记录。

（4 ）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事件，应详细客观记录，不得主观臆测。

（5）现病史书写应注意层次清晰，近可能反应疾病的发展和演变。

6）现病史描写的内容主要与主诉保持一致性。

3. 既往史：指患者就诊以前的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

4. 个人史：

主要内容应包括：

（1）记录出生地及长期居留地，有无吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

（2 ）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药物、麻醉毒品）及其用量和使用年限。

（3 ）职业与工作条件：无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史和重大精神创伤史冶游史：有无婚外性行为，是否患过下疳、淋病、梅毒史等。

5 ．婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，

6.月经史：初潮年龄、行经期天数、月经周期天数、末次月经时间行经期天

数

（或闭经年龄），书写格式参照：“初潮年龄月经周期天数末次月经日期（或闭经年龄）”，并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况。

7.家族史：

主要内容应包括：

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否与患者类似疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

（3）有无家族性遗传倾向的疾病，如糖尿病、血友病等。

8.病史陈述者签字：尽量要求为患者本人签字，并记录签字时间，若

患者本人不能签字，则要求为患者直系亲属或患者本人以及直系亲属指定的具有法律效力的民事行为能力代理人，并注明与患者关系。

（三）中医诊查情况

应当详细记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等望、闻、切的中医诊查情况。

（四）体格检查：

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1. 生命体征：体温：℃ 脉搏：次/分呼吸：次/ 分血压：/ mmHg

2. 一般状况：记录身体发育、营养情况、神志、体位、面容与表情、形体、声音、查体合作等基本情况。与中医诊查情况有重复的部分可以省略。

3. 皮肤粘膜及全身浅表淋巴结：颜色、温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、皮下出血、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡或瘢痕、毛发的生长及分布。

4. 全身浅表淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等。）

5. 头部：

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分部）。及其器官（应逐项检查，每个器官作有重点的记述）。

6. 面部：

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球，结膜，巩膜，角膜，双瞳孔等基本情况。

耳：有无畸形、分泌物、乳突无压痛，听力。

鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔弯曲或穿孔和鼻窦无压痛。

口腔：要描述口气、呼吸状态、唇、牙、牙龈、舌、颊粘膜、咽、

扁桃体、喉的情况。

7. 颈部：形态，动、静脉情况，气管位置，甲状腺情况。

8. 胸部：

胸廓：（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），有无静脉曲张、异常搏动、皮下气肿。乳房外形、大小、乳头、压痛、肿块、分泌物等检查情况。

肺部：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型、频率、节律、深度，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），语音传导（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音和胸膜摩擦音等。

心脏：

望诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏（动位置，范围和强度）。

触诊： 心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、 期间）和心包摩擦感

叩诊： 心脏左、右浊音界（相对浊音界） ,可用肋间隙距正中线的距

离（厘米）表示，并注明左锁骨中线距正中线的距离（如下表）。

体位和呼吸的关系）和心包摩擦音。收缩期杂音强度用 6 级分法，如描 述 3 级收缩期杂音，应写作“ 3/6 级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、 中、重三度和心包摩擦音等。

9. 血管检查：

（ 1 ）桡动脉： 脉率，节律 （规则、不规则、脉搏短拙 ）,有无水冲脉、 奇脉、交替脉、无脉等，搏动强度，动脉壁的性质、紧张度，左、右桡 动脉脉搏的比较。

（2 ）血管杂音： 动、静脉杂音情况，

（3 ）周围血管征： 有无枪击音、杜朵双重音、毛细血管搏动等。

10. 腹部：

1）视诊： 外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕

听诊：心率，心律，心音（强度、

分裂、 P2 与 A2 强度的比较、 额外心

音、奔马律） 有无杂音 （部位、 性质、

时期、强度、传导方向， 以及与运动、

注：左锁骨中线距前正中线 cm

动波,脐，有无皮疹、色素、条纹、疤痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向）上腹部

搏动，疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤,肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。有腹水或腹部包块

适应测量腹围。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示）,质地（Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度）,边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小、形态，有无压痛、Murphy 征。

脾脏：大小、质地，硬度、表面，边缘状态，移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三线测量法表示。

肾脏：大小、形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无是否膨胀。

（3）叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界,有无肝区叩击痛、肾区叩击痛及

移动性浊音等。

4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无震

水音和血管杂音等。

11. 肛门及直肠：

视病情需要检查。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肿块、裂隙、创面。肝门指检时应注意肛门括约肌紧张度，狭窄、肿块、内痔、触痛、压痛；前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便然的颜色。

12. 外生殖器：

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：阴毛分部，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

（2 ）女性：男医师检查必须有女医护人员陪同,必要时请妇科医师检

查。包括外生殖器和内生殖器。

13. 脊柱及四肢：

（1 ）脊柱：活动度，有无畸形，压痛和叩击痛等。

（2 ）四肢：有无畸形,杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼, 强直，水肿，肌肉制品萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。

14. 神经系统：

1 ）肌张力：肌力等级情况，以及有无不自主运动等。

生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肝门反