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医疗责任险核保管理规定（2011版）

为配合新版医疗责任险（ZEM）的下发，完善医疗责任险承保授权、提高核保效率，特对2010年11月下发的《医疗责任险核保管理规定》进行修订。本规定如与此前下发的相关文件有冲突，以本规定为准；本规定如有未尽之处，以其他相关文件为准。

一、核保权限

根据系统内各分公司医疗责任险的经营能力高低和过往的经营结果好坏，现将分公司划分为I类公司和II类公司，具体划分名单如下：

1、对于三级及以上等级医院，授予I、II类公司相同的核保权限：

（1）在我司连续续保三年以上，且三年综合赔付率低于80%的续保业务。

（2）较总颁的最新版标准费率（ZEM）下浮25%范围以内的新保业务。

2、对于二级及以下等级医院：

（1） I类公司核保权限

较总颁的最新版标准费率（ZEM）下浮25%范围以内，且每人赔偿限额人民币80万元及以下的业务。

（2） II类公司核保权限

较总颁的最新版标准费率（ZEM）下浮25%范围以内，且每人赔偿限额人民币60万元及以下，且满足以下条件的业务：

1)过往三年平均赔付率低于150%的二级医疗机构;

2)一级医疗机构;

3)非一级医疗机构、有住院床位的社区医疗服务机构;

4)无床位医疗机构。

超出分公司核保权限的业务，分公司必须按流程报我部审批；属于分公司权限内的业务，分公司在进行业务审核时，必须严格遵循本核保管理规定后文列明的相关核保准则来开具承保条件；若分公司在开具承保条件时须突破相关核保准则，也必须按流程报我部审批。

为保证核保质量，各分公司对于医疗责任险业务应实行省集中核保，不得将上述核保授权对下属分支机构再进行转授权。

地市级以上（含地市级）统保项目，承保、投标方案一律由总部审核后方可实行。

3、对核保权限的特别说明：

（1）原则上新保的散单业务不得较新版费率（ZEM）下浮超过25%承保。

（2）以往年度按照08版标准费率承保或以往年度经上报总部作为E类业务审核核保通过的续保业务，若以往年度平均综合赔付率不超过70%（连续续保的业务应考察不超过三个年度的数据），分公司可按照不低于原承保条件续保。否则须逐笔上报总公司审批。

（3）以上所指的标准费率是指在使用完医疗机构类别系数、医务人员岗位系数、责任限额调整系数、提高免赔额减费比例、赔偿处理标准调整系数、区域调整系数、续保调整系数后的费率，但不含核保经验系数。

（4）以上所指的费率均为净费率，即毛费率扣除经纪费等手续费后的净费率，若需要列支手续费的业务，须按照在毛费率的基础上减去手续费比例后的净费率来判断是否超分公司授权。

二、核保资料

超过分公司核保权限，需上报我部审批的医疗责任险业务，分公司在上报时需提供以下核保资料：

1、基本信息

上报的基本信息包括如下内容：

1)医疗机构（包括其所属分支机构）的名称、地址及成

立时间；

2)医疗机构类别等级；

3)医疗机构最近三年营业收入；

4)医护人员数量及科室分布；

5)医疗设备数量及使用情况；

6)病床数及床位利用情况（列明每年的门诊、住院及手

术次数）；

7)供血来源；

8)医疗质量管理情况（包括诊断符合率、手术切口愈合

情况和住院病人治愈率）；

9)医疗机构的规章制度和内控管理系统。

提供此项核保资料时，请如实、完整填写如附件所示的《医疗责任风险调查表》。

2、承保条件

上报的承保条件包括如下内容：

1)医院基本情况；

2)使用条款情况。包括主险及附加险条款；

3)保险期限及追溯期；

4)承保区域及司法管辖；

5)责任限额。包括医疗责任的每人责任限额及累计责任

限额、法律费用责任限额、附加险的每人责任限额及

累计责任限额；

6)免赔额（率）。包括主险及附加险的免赔额；

7)特别约定。包括关于保费收取、出险报案、赔款支付

及其他方面的特别约定。

8)保险费率及保险费。必须列明拟承保费率与总版标准

费率表及上年实际承保费率的对比，并列明保险费的

详细计算过程，其中包括床位数、医务人员数、手术

人次数等计算保费的关键指标，以及附加险保费的计

算过程。若使用了医疗机构类别系数、每人限额调整

系数、免赔额调整系数、续保调整系数等系数，也要

明确各系数及其使用原因；

提供此项核保资料时，请如实、完整填写如附件所示的《医疗责任险业务上报表格》第一部分——承保条件。

3、赔付情况

分公司上报业务时需提供过往三年的承保及理赔数据，若过往三年的综合赔付率（包括未决）高于150%，还须提供过往三年所有赔案的详细清单。

提供此项核保资料时，请填写如附件所示的《医疗责任险业务上报表格》第二部分——赔付情况。如须提供过往三年所有赔案的详细清单的，由分公司在上报表格以外另行提供。

4、风险管控措施

若总部认为分公司所上报业务的风险较高，将视业务风险情况要求分公司提出风险管控措施，风险管控措施包括但不限于：督促医院加强内部控制与制度建设、设立专门的医疗责任险经营团队、聘请专业的医生或律师提前介入对医疗纠纷的处理等等。

如须提供此项核保资料时，请填写如附件所示的《医疗责任险业务上报表格》第三部分——风险管控措施。

三、核保流程及核保准则

1、审核核保权限

分公司在审核所属分支机构上报的医疗责任险业务时，应首先审核该业务是否属于分公司权限。若超出分公司权限，应按规定上报我部。

2、审核核保资料是否齐全

总部在审核分公司所上报的医疗责任险业务时，将首先审核分公司是否按前述要求提供了齐全的核保资料。属于分公司权限内的业务，原则上分公司也应参照上报总部的业务标准要求所属分支机构提供齐全的核保资料。

3、审核承保条件是否合理

分公司在审核权限内业务时，应遵循以下规定：

1)应统一使用总颁的最新版条款和费率表（ZEM）承保，

自2012年1月1日起，ZDZ、ZZY将原则上停用，届

时不得继续使用旧版条款及费率表承保；

2)严格限制赔偿限额。原则上医疗责任保险每人赔偿限

额不高于80万元，累计赔偿限额不高于320万元，

严禁开具无累计赔偿限额的承保条件。

3）对新版费率表中第六部分——续保保费调整中的“续保调整系数”补充如下：以近三年综合赔付率150%

为基准，赔付率每提高1个百分点，相应地续保保费

应比上年保费提高1.5个百分点；

4)由于附加医疗意外责任险已在新版条款中废止，因此

今后禁止承保该附加险；

5)在医疗机构类别系数的使用上，如果属于费率表中医

务人员岗位系数表中所列高风险类别的专科医院，其

系数使用应该上浮20%；

6)如果医院存在加床或者在过道里住院的情况，应视其

加床情况折算成一定的床位数加收保费；

7)涉及保费计算的所有数字、系数，必须真实、准确、

合理。严禁通过少报床位数、医务人员数、手术次数

或通过低报医疗机构系数等违规手段以实现少交保

险费的目的。

四、罚则

总部将定期对分公司进行核保质量检查，若发现分公司违反本核保管理规定，总部将视情节严重给予如下处罚：

1、对违规分公司的核保权限、保费及利润任务指标进行调整；

2、将违规分公司的违规行为报送公司相关部门，并建议公司相关部门按照“六条禁令”中关于越权经营的处分标准对违规责任人给予处分；

3、对有关业务承担核保责任（含复核或工作指导等职能）的核保技术人员，将建议有关部门调整其技术任职资格。

五、总则

本核保管理规定自下发之日起实施，由总公司责任保险部负责解释。