第一节 腹前外侧壁、腹股沟区、腹膜、腹膜腔

第一节腹前外侧壁、腹股沟区、腹膜、腹膜腔

[目的要求]

1.掌握腹壁分区及层次；各层结构特点；血管神经走行及分布；切口种类、选择原则及各

种切口评价（上下腹部层次的差异）。

2.了解腹部的境界、体表标志。

3.掌握腹股沟三角的概念、层次结构特点及临床意义。

4.掌握腹股沟管的位置，构成、体表投影及内容。

5.掌握有关韧带的概念及意义。

6.了解各种疝修补术的要点。

7.掌握腹膜的结构特点，腹膜腔的重要间隙及临床意义。

8.了解腹膜形成的网膜、系膜和韧带。

[自学内容]

（一）腹前、外侧壁

1.概念、作用和意义

2.界限、分区和层次

3.血管和神经

4.切口和切口的选择

（二）腹股沟区

1.腹股沟区的定义

2.腹股沟区腹壁的层次及有关韧带

3.直疝三角

4.腹壁的血管和神经

5.腹股沟管的四壁及内容

6.精索的三层筋膜

7.腹股沟区的薄弱因素

8.腹股沟区解剖的新发现及有关疝修补术

（三）腹膜、腹膜腔

1.腹膜的分布与结构

2.腹膜腔的重要间隙

3.各间隙的临床意义

[参考书目]

1.《外科学》人民卫生出版社

2.《局部解剖与手术学》凌光烈科学出版社

3.图谱（彩色）

[思考题]

1.试述腹部、腹腔和腹膜腔的区别。

腹部是指上方为肋弓，下方为髂嵴、腹股沟韧带、耻骨结节和耻骨联合上缘之间的部分。腹腔是指小骨盆上口以上，由腹壁和膈围成的腔，其范围比腹部体表境界为大，它包括了左、右季肋区和左、右髂区。腹膜腔则是脏、壁腹膜之间的潜在间隙，其内仅含有少量浆液，也就是说腹腔内所有脏器实际上均位于腹膜腔之外。

2.在体表如何划出幽门平面，有哪些重要结构以此平面为标志?

在脐至剑胸结合连线的中点（亦即由耻骨联合上缘至胸骨上切迹连线的中点），为幽门平面。位于此平面上的结构，有第9肋软骨前端、胆囊底、幽门（腹前正中线右侧约4cm）、胰体大致的行程，肾门（腹前正中线旁约6cm，右肾门恰低于此平面；左侧者恰高于此平面）等。腹腔干起始点位于幽门平面上方约2.5cm。肠系膜上动脉及肾上腺中动脉起始点，紧邻于腹腔干起始点的稍下方。肾动脉的起点位于肠系膜上动脉起始点的下方约1.2cm处。

3.经腹直肌切口、阑尾交错切口进入腹膜腔，各需经过哪些层次?

经腹直肌切口：经过的层次为皮肤、浅筋膜，腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。阑尾交错切口：是经过脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点的斜切口，经过层次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。

4.腹前外侧壁的浅血管、浅淋巴管及皮神经分布各有何特点?

腹前外侧壁的浅血管、浅淋巴管及皮神经都通行于浅筋膜内，浅血管、浅淋巴管分布于浅筋膜和皮肤，皮神经分布于皮肤司感觉。

浅动脉：腹前壁上半部的浅动脉细小，是肋间后动脉的分支，与胸神经的外侧皮支伴行。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉（腹壁浅动脉和旋髂浅动脉），分布于腹下部。

浅静脉：大致与浅动脉相当，此外，还有胸腹壁静脉，连接腹壁浅静脉与腋静脉。浅静脉较为丰富，互相吻合成网，尤其在脐区更为丰富。脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉汇入腋静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉汇入大隐静脉。从而构成上、下腔静脉系统之间的联系，当上腔静脉、下腔静脉、一侧髂总静脉或髂外静脉的某段发生阻塞时，可经此途径沟通部分血流。

脐区浅静脉还可通过附脐静脉与肝门静脉相同，构成门静脉与腔静脉间的侧支循环。

浅淋巴管：与浅血管伴行，脐平面以上者汇入腋淋巴结；脐平面以下者汇入腹股沟浅淋巴结。

皮神经：腹前外侧壁皮肤主要由下5对肋间神经、肋下神经和髂腹下神经的外侧皮支和前皮支分布，有明显节段性。

5.腹前外侧壁深层血管和神经有哪些?其行程、分布各有何异同?

动脉：分布于腹壁深层的动脉有下5对肋间后动脉、肋下动脉、4对腰动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉和旋髂深动脉。下5对肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉皆行于腹内斜肌与腹横肌之间。

腹壁上、下动脉分别发自胸廓内动脉和髂外动脉，走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐平面两动脉相吻合。

旋髂深动脉发自髂外动脉，向外上斜行，在髂前上棘附近发出一大支，并在腹内斜肌与腹横肌之间上行，阑尾切除术如需向外侧延伸切口时，需注意勿伤及此动脉。

腹壁的深静脉与同名动脉伴行。

神经：腹壁深层的神经有下5对肋间神经、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。但没有与腹壁上、下动脉、旋髂深动脉相当的神经，其分布区域由上述神经管理。

下5对肋间神经和肋下神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间，肋间后血管伴行，至腹直肌外缘处进入腹直肌鞘中，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌。终支向前穿过腹直肌和腹直肌鞘前层成为前皮支，分布于腹前壁的皮肤。上述神经的外侧皮支，分布于腹外侧壁的皮肤。

髂腹下神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间，在髂前上棘内上方约2.5cm处穿过腹内斜肌，走行于腹外斜肌腱膜的深面，沿途发肌支支配腹壁的扁平肌。终支在浅环上方约2.5cm 处穿过腹外斜肌腱膜成为前皮支，分布于耻骨上方的皮肤。

髂腹股沟神经在髂腹下神经下方与其平行，穿过腹内斜肌进入腹股沟管，位于精索的前方，沿途发出肌支支配腹壁扁平肌。其终支穿出浅环，分布于阴囊（或大阴唇）前部的皮肤。

生殖股神经的生殖支经深环进入腹股沟管，沿精索后面下行，出浅环分布于提睾肌及阴囊肉膜。

6.根据局部解剖特点说明腹股沟区易发生疝的原因?

腹股沟区是腹前壁的薄弱部位，是位于下腹部两侧的三角形区域。三角形区域的边界是：内侧界为腹直肌外缘；上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线；下界为腹股沟韧带。此区较为薄弱的原因是：（1）腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜，并在其下方形成一三角形裂口（即腹股沟管浅环）；（2）腹内斜肌与腹横肌的下缘达不到腹股沟韧带的内侧部，因而内侧部的上方没有肌肉遮盖；（3）有男性的精索或女性的子宫圆韧带通过腹股沟管而形成潜在的肌筋膜裂隙；（4）当人体直立时，腹股沟区所承受的腹内压力为平卧时的三倍；（5）若生后腹膜鞘突未闭，则易发生疝。由于以上解剖、生理特点，故腹股沟疝多发。

7.试述腹股沟管的位置和它的四壁、两口。

腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，长4～5cm（女性稍狭长），内有精索或子宫圆韧带通过。

腹股沟管有四壁两口。前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外1/3处有腹内斜肌的起始部。后壁：为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱。上壁：为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带。内口：为深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔，此孔的内侧为腹壁下动脉。外口：为浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。

8.腹膜腔穿刺应在何处进行?为什么?

腹膜腔穿刺应避开腹壁上、下动脉。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中、内1/3交点与脐的连线，故作腹膜腔穿刺宜在此线的外上方，如在McBurney点处或其稍外侧。9.沿精索走行的神经有哪些?各位于精索何处?其神经损伤后导致何后果？

沿精索走行的神经有髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支。髂腹股沟神经在腹股沟管内位于精索前外侧，出浅环后分布于阴囊（或大阴唇）前部皮肤。该神经损伤将出现局部皮肤感觉障碍，肌支损伤影响腹内斜肌弓状下缘收缩，故易导致疝手术后复发。

生殖股神经生殖支沿精索内侧下行，出浅环分布于提睾肌及阴囊肉膜，损伤后将影响睾丸上提。

10.根据所学解剖知识，如何鉴别腹股沟斜疝与直疝?

根据疝突出途径和与腹壁下动脉的关系来鉴别。腹股沟斜疝是腹腔内容物从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，经腹股沟管出浅环，并可进入阴囊。直疝则是腹腔内容物从位于腹壁下动脉内侧的腹股沟三角直接由后向前突出，不经过深环。在检查时经常以疝突出部位协助诊断，当疝内容物回纳入腹腔后，用手指在腹股沟韧带中点上方一横指处压住深环，让病人增加腹压，疝块不再出现者为斜疝，反之为直疝。

11.如何根据局部解剖特点鉴别腹股沟疝与股疝?

根据疝的位置和突出途径来鉴别。腹股沟疝位于腹股沟韧带的上内方，腹腔内容物从深环或腹股沟三角突出，经耻骨结节外上方的浅环，突于体表。而股疝则位于腹股沟韧带的下外方，腹腔内容物从股环并进入股管经耻骨结节外下方的隐静脉裂孔突出体表。

12.依腹股沟管局部位置关系，试述腹股沟疝修补术中应注意防止哪些血管、神经的损伤?

它们的局部位置如何?

腹股沟疝修补术中应注意防止损伤的血管、神经有：（1）股动、静脉，位于腹股沟管下壁（即腹股沟韧带）中点及其稍内侧的深面，适通过血管腔隙的外侧份，当疝修补术利用腹股沟韧带和耻骨梳韧带缝合时，注意勿伤及股血管。（2）腹壁下动脉，位于腹股沟管深环的内侧，即腹股沟三角的外侧界，当切开疝环解除嵌顿时，斜疝应向外上方切开，直疝应向内侧切开，以防损伤腹壁下动脉。（3）髂腹下神经，位于腹股沟管上方约一横指处，并与其平行；髂腹股沟神经，在腹股沟管内位于精索的前方，当切开腹外斜肌腱膜、剥离疝囊、修补腹股沟管时，注意勿伤及这些神经，以免引起分布区域感觉丧失，如果误将神经缝合或结扎，则术后可发生持续性疼痛。

13.脐以下腹前壁内面有哪些皱襞、凹窝?有何临床意义?

腹前壁内面，在脐以下腹膜形成五条皱襞：中线者为脐正中襞；外侧者为脐内侧襞；最外侧者为脐外侧襞。在腹股沟韧带的上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内，外侧窝，两窝的浅面恰分别对着腹股沟管浅、深环；另外，在腹股沟韧带内侧端下方，有与股环相对的股凹。这些凹窝都是腹前壁的薄弱部位，腹腔内容物可由此突出形成腹股沟疝或股疝。

[典型病例]

病例一

一位28岁孕妇，怀孕36周因车祸至急诊就诊。车祸发生后即难产。此次事故造成其骨盆损伤，急诊医师认为自然分娩有危险。产科医生会诊，同意急诊医师的诊断。实施剖腹产，产一健康女婴。术中采用普芬南施蒂尔切口（Pfannenstiel incision）开腹。约与耻毛齐平作一弧形的容一婴儿娩出的横切口。

1.经此切口到达腹腔须经哪些腹壁结构？

该切口位于弓状线以下，依次经过：皮肤，皮下浅筋膜，深筋膜，腹直肌前鞘，腹直肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，腹膜。

2.为何采用弧形切口？

腹前外侧壁的segmental nerves由上至下向内侧走行，因此作一与神经平行的切口，从而减少神经损伤，减轻术后肌肉麻痹和皮肤感觉异常。此外，平行皮纹的弧形切口有助于减少疤痕。根据切口的大小和位置，水平切口将切断一根或多根segmental nerves。

3.此切口可能损伤哪些血管？

最易损伤腹壁下动静脉及其分支

4.术者在腹部何处作一长纵形切口副损伤最小？

可以使用经过白线的腹部正中切口，也可以使用距中线2.5cm左右的旁正中切口。如果选择旁正中切口，可以切开腹直肌前鞘，将腹直肌向两侧牵开。显露腹直肌后鞘，防止腹直肌及

支配神经的损伤。

病例二

25岁，女医学生以“脐周疼痛加剧6-8小时，现转移至右下腹”为主诉来急诊就诊。患者最初恶心，随疼痛增加出现呕吐、食欲减退。查体：腹部无膨隆，肠鸣音活跃，有压痛，反跳痛，右下腹肌紧张。患者低热，实验室检查血白细胞增高。主治医诊断为急性阑尾炎，准备行阑尾切除术。

1.什么是麦氏征?

阑尾炎患者麦氏点的压痛，即为麦氏征。

2.腹壁切口有哪些?

外科医生根据所要到达的部位及自身能力来选择。

1正中切口通过白线，在脐上或脐下，优点：最小的血管损伤，防止损伤主要神经。

2旁正中切口中线两侧，优点：避免损伤神经，降低腹直肌的张力。

3麦氏交错切口沿着腹外斜肌肌纤维的方向切开腹外斜肌的腱膜，腹内斜肌和腹横肌也是沿着各自肌纤维的走行方向牵开。优点：几乎没有肌肉的损伤，暴露阑尾的效果好，避免局部神经损伤。

4普芬南施蒂尔切口（耻骨上切口）位于耻骨上略有弧度的横切口，妇产科常用，横断白线及腹直肌前鞘，与其下分离其肌腱，认真辨别周围的神经。优点：大部分妇产科手术使用此切口。

5腹横切口切断前鞘和腹直肌。优点：较少的神经损伤，肌肉可被缝合，最常用于脐部以上的切口。

上述切口哪个是最适用于阑尾切除术？

传统常用麦氏交错切口，但现在越来越多的医生倾向于使用横切口。因为横切口能引起更少的神经损伤。

3.开腹时需注意哪些神经？这些神经损伤有何表现？

T11，12胸脊神经，髂腹下神经，髂腹股沟神经，支配脐以下腹部的皮肤与肌肉的神经。髂腹下神经穿过腹横肌后部，然后在腹横肌与腹内斜肌之间分出皮支。另外还包括支配腹内斜肌与腹横肌的肌支。所以这些神经的损伤引起腹壁肌肉松弛，导致腹壁疝。

4.在阑尾切除术中，如果术者无法在已有小切口基础上找到阑尾，需要向上扩大切口，可

能会造成什么损伤？

在右侧锁骨中线位置的直切口会切断几根脊神经，会引起所支配的右侧肌肉瘫痪。导致腹壁膨出，可能会需要使用腹带支持。

5.为何前腹壁肌肉发生强直？

穿孔的阑尾炎导致腹膜炎，壁层腹膜的感染引起疼痛，反射性的腹壁肌紧张，由于腹膜是由T11，12，L1神经支配。腹壁的肌肉紧张还可以减少局部的运动，从而抑制炎症的扩散。

6.麦氏点切口可能损伤什么神经？其副损伤有哪些？

髂腹下，髂腹股沟神经。这些神经损伤导致局部腹内斜肌和腹横肌瘫痪，引起腹股沟疝。还

可能引起阴囊前部以及阴茎外侧部感觉异常。

病例三

S.T.，男，35岁，搬家过程中，当S.T.用力搬运一个咖啡桌时，突然感到右腹股沟区剧痛。之后他发现其腹股沟区出现一疼痛包块，在其平卧后消失。由于他不想看医生，并不在意。几个月之后，腹股沟区的痛性包块变大，S.T.决定去看医生。查体发现包块起自髂前上棘和中线的中点，向内走行约4厘米，之后降入阴囊。根据病史和查体结果，医师诊断为腹股沟斜疝，行择期手术。

1.在耻毛齐平（近中线）处进入腹腔需经过哪些腹壁结构？

皮肤，皮下浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外脂肪，脐正中韧带，壁腹膜。

2.如何区分直疝和斜疝？试述二者的特点。

疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内，向下，向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可以进入阴囊，称为腹股沟斜疝。

疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。

直疝不经过腹股沟管，斜疝男性多于女性，直疝为由腹壁的薄弱部位直接向前突出，位于腹壁下动静脉的内侧，斜疝老年人多见。

3.哪些原因导致包块出现？包块降入阴囊后被哪些结构包绕？这些结构源自哪些腹壁结

构？

膨出物最有可能为穿过腹股沟管的小肠构成。层次为皮肤，肉膜，浅筋膜膜部，精索外筋膜（来自腹外斜肌），提睾肌筋膜（来自腹内斜肌），精索内筋膜（来自腹横筋膜）。

4.为何此患者需尽早手术？

构成斜疝的肠管被堵塞可以导致小肠梗阻，多数为较窄性肠梗阻，如果不立即治疗，在12小时内形成坏疽。

5.男性、女性的腹股沟管是如何形成的？与哪些结构有关？

构成：前壁为腹外斜肌筋膜，外侧1/3有腹内斜肌起始部，后壁为腹横筋膜。内侧1/3有腹内斜肌和腹横肌形成的腹股沟镰（联合腱），上壁有腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带。男性，有精索通过。女性，有子宫原韧带通过。在男性和女性都有髂腹股沟神经通过。

6.易发生疝的邻近腹股沟管的腹部或盆部部位还有哪些？

1 脐疝

2 股疝，腹部内容物通过腹股沟韧带深部到达股三角，股疝与腹股沟疝易于区别，股疝在耻骨结节外下方，而腹股沟疝则在耻骨结节的内上方。

3 闭孔疝

4 切口疝，这种疝发生在任何由于手术切口引起的腹壁薄弱处

7.如何定义腹股沟疝？男、女直疝发生率之比为？

由于先天性和获得性的下腹壁的薄弱导致腹内脏器通过腹股沟区形成的疝。男女比例为9：

1。

8.直疝的常见诱因有哪些？

腹内压增加，如提重物，过度的锻炼，肥胖，慢性咳嗽。

9.什么是海氏三角（腹股沟三角）？

外侧，腹壁下（深）动静脉

内侧，腹直肌外缘

下方，腹股沟韧带

10.下列结构是？

Poupart's ligament - Inguinal ligament腹股沟韧带

Cooper's ligament - Pectineal ligament耻骨梳韧带

Gimbernat's ligament - Lacunar ligament腔隙韧带

Colles' ligament - Reflected inguinal ligament反转韧带

Henle's ligament - Falx inguinalis腹股沟镰

Hesselbach's ligament - Interfoveolar ligament窝间韧带(thickened transversalis fascia anterior to the epigastric vessels).

病例四

会计，36岁，既往身体健康，但两年前开始出现周期性的恶心、烧心和上腹痛。在发作期间，疼痛在空腹时加重，进食和服抗酸药后缓解。在一次饱餐后不久，病情急性发作，当时患者伸手越过办公桌拿东西，突然感到腹部剧烈疼痛。当即请来医生，用救护车送至医院。到达医院时，腹部仍有难忍的刀割样锐痛。检查疼痛位于上腹区，为持续性但阵发性加剧。患者虚脱。焦虑面容，额部冒冷汗。呼吸快而浅，腹式呼吸似消失。体温正常，脉搏稍快，血压正常。呈板状腹，以上腹区和左季肋区最明显，脐区稍轻。腹部触诊以上腹区压痛最显著。根据可能有胃或十二指肠溃疡的既往史，诊断为溃疡急性穿孔。

1.溃疡急性穿孔的位置可能有哪些?各有何特点?

前壁或后壁。

前壁穿孔，内容物入固有腹膜腔；

后壁穿孔，内容物入网膜囊。

2.试述手术可能涉及的大小腹膜腔的解剖基础。

固有腹膜腔

网膜囊

网膜孔