术后护理记录单

术后返病房时护理记录（一般）

患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）下行（）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口/腹膜后/耻骨后/肾造瘘/膀胱造瘘）引流管通畅，血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

术后返病房时护理记录（肾移植）

患者今日在全麻下行同种异体肾移植术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱术后给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧qh，记出入量，禁食水，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉移植肾区疼痛，右颈静脉插管（右锁骨下静脉插管）固定良好，左前臂动静脉瘘搏动良好，尿管引流接无菌袋通畅色（淡红/深红/淡黄），（髂窝/伤口）引流接无菌袋通畅血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

术后返病房时护理记录（膀胱扩大及尿流改道）

患者今日在全麻下行（膀胱全切回肠膀胱/膀胱扩大/膀胱全切输尿管皮肤造口）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后禁食水，记出入量，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口）引流管通畅，血性，输尿管皮肤造口引流通畅，色（淡红/黄），（左/右）输尿管支架管引流通畅，色（淡红/黄），膀胱造瘘引流通畅，色（淡红/黄），持续胃肠减压通畅色（淡黄/黄绿/棕黄），插入长度（）cm，已通管，（左/右）（锁骨下/颈内）静脉插管固定良好，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

术后返病房时护理记录（术后带膀胱冲洗）

患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉）下行（TUR-P/TUR-BT）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，持续膀胱冲洗接尿管引流通畅色（淡红/黄），全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范一、记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。（一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化，抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

护理记录单书写内容及要求精编版

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理记录单

附件5 护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。

1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

护理评估单记录单模板

护理评估单记录单模板河北医科大学第二医院护理评估单姓名性别年龄科别床号病案号入院时间: 年月日时分入院诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车病员来自:?门诊 ?急诊 ?转科费用支付:?公费医疗 ?医保 ?城镇居民医保 ?新农合 ?商业保险 ?自费生命体征:体温 ? 血压mmHg 脉搏/心率次/分节律:?正常 ?异常:描述呼吸次/分频率:?正常 ?异常:描述瞳孔:?正常 ?异常:描述意识状态:?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏迷皮肤粘膜:?正常 ?异常:?苍白 ?潮红 ?黄疸 ?其它压疮风险评估(Braden Scale评分): 分压疮:?无 ?有:部位大小(长×宽×深) 排泄情况:小便:?正常 ?失禁 ?尿潴留 ?保留尿管 ?人工瘘管 ?其它大便:?正常 ?失禁 ?腹泻 ?便秘 ?便血 ?肠造瘘 ?其它管道情况:?无 ?有: 疼痛:?无 ?有: ?0级(无痛) ??级(轻度) ??级(中度) ??级(重度) 日常生活活动能力评定(ADL):?正常 ?60分 ?60,40分 ?40,20分 ?,20分跌倒危险因素评估: 分过敏史:?无 ?有:药物食物其它记录者: 记录时间: 综合评估量表一、压疮风险评估,Braden Scale评分,:

感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1.完全受限 1.持续浸湿 1.卧床 1.完全不能移动 1.非常差 1.已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.可能不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限3.充足 3.没有明显问4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳题 ,14分=低危 ?14分=中危 ?12分=高危备注:序号代表分值～请在适当的分值上打勾～最后将每一项的分值相加后则为最后的评分。二、疼痛分级 0级:无痛 1级,轻度痛,,虽有痛感但仍可忍受～并能正常生活～睡眠不受干扰～可不用药。 2级,中度痛,,疼痛明显～不能忍受～睡眠受干扰～需用止痛药。 3级,重度痛,,疼痛剧烈不能忍受～睡眠严重受到干扰～可伴有植物神经功能紊乱或被动体位～或伴有血压、脉搏等变化～需用止痛药物。三、三、日常生活活动能力评定,ADL,——Barthel指数评分结果 100分正常自理情况 60分轻度功能障碍生活基本自理 60，40分中度功能障碍生活需要帮助 40，20分重度功能障碍生活依赖明显 20分以下完全残疾生活完全依赖四、跌倒危险因素评估评分评估内容 0分 1分年龄?70岁否是行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走身体虚弱或肢体乏力无有在家或住院曾有跌倒史无有视觉

护理记录单的书写

护理记录单的书写书写要求护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一。避免重复和矛盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。 8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录，应当持有合法执

业证书的带教护士审阅、修改并签名。 9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 12、电子版的护理文书，按系统打印

出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写记录内容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护理记录单备注栏），意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识，在“病情观察及措施”栏内具体描述。 3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的

护理评估表

护理评估表评估日期: 评估者: 1.一般情况姓名: 性别: 年龄: 名族: 宗教信仰: 身高: cm 体重: kg 2.生命体征体温: ℃脉搏: 次/分呼吸: 次/分血压: mmHg 4神经系统意识：清晰嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷瞳孔：等大对光反射灵敏对光反射消失语言：正常失语含糊不清手势语不能表达所需视力: 正常模糊(左右) 失明(左右) 假眼(左右) 色盲眼镜(有无) 听力: 正常耳鸣听力下降(左右) 耳聋(左右) 助听器（左右）记忆力：正常缺损（长期短期） 5呼吸系统存在问题：咳嗽喘息呼吸困难胸痛发钳痰：无有颜色量吸烟：无有 6.循环系统存在问题：心悸胸闷胸痛水肿头晕眩晕晕厥植入电子装置末梢循环：温暖湿冷苍白发绀肢端脉搏减弱或消失 7．日常生活状况自我照顾能力: 进食（自助半自助全依赖）梳洗（自助半自助全依赖）如厕（自助半自助全依赖）沐浴（自助半自助全依赖）活动（自助半自助全依赖）四肢活动: 正常较弱（左右上肢下肢）偏瘫（左右）截瘫全瘫辅助物品: 无拐杖三角叉四角叉助行架轮椅活动范围: 户外室内卧床 8.感觉状况味觉：正常减弱缺失味觉改变嗅觉：正常减弱缺失幻嗅感觉：正常减弱麻木感觉改变 9.皮肤状况外表：整洁其它头发：清洁肮脏其它指甲：清洁肮脏长其它皮肤温度：正常热冷湿冷皮肤颜色：正常苍白潮红黄疸发绀皮肤完整性：完整干燥皮疹瘙痒破损伤口压疮(淤血红润期炎性浸润期溃疡期) 压疮风险指数评估表：

诺顿得分指数：分数≤14分=存在风险分数<12分=存在特别风险 A身体状况 B精神状况 C活动能力 D移动能力 E大小便失禁 4分好有警觉性可步行完全活动自如无 3分一般冷淡步行时需协助轻微的受限制偶尔 2分差混乱坐轮椅非常有限通常 1分好差不省人事卧床不能活动严重 10.舒适和休息状况疼痛：无有疼痛部位: 疼痛程度: 0（无痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）或无痛微痛中度痛极痛睡眠：入睡困难易醒早醒打鼾多梦失眠原因 11.饮食及营养状况体重: 增加降低营养状况：过剩良好中等差饮食习惯：良好一般差进食：食欲正常食欲差厌食咀嚼困难吞咽困难恶心呕吐胃部烧灼感其他假牙：无有(上颚下颚 )、(固定可拆除) 舌：湿润干燥其它口腔卫生: 良好普通差口腔粘膜：湿润干燥溃疡其它 12.排泄状况小便: 正常尿频尿急尿痛血尿夜尿增多尿不尽尿失禁尿潴留膀胱造瘘辅助物品: 无导尿管接尿器尿片大便：血便便秘便失禁腹泻结肠造瘘 13.社交及经济状况照顾者: 无家人朋友保姆其他居住环境: 私人物业养老院其他居所：独居与配偶同住与儿女同住与亲友同住福利院其它教育程度: 文盲小学中学高中大学其他工作：无有经济收入：薪金家人供养储蓄低保家庭角色的改变: 无需要家人照顾失去照顾家人的能力失去培育子女的能力失去经济支柱能力失去工作能力 14.心理状况 a病人方面对病情的理解: 诊断愈合未能评估对疾病的期望: 心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头 b家人方面对病情的理解: 诊断愈合未能评估对疾病的期望: 心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头

般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、

呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以P IO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-ou tcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问

护理文书规范

护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（样式见278页）（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥

入院护理评估记录单

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病室：[住院科室]床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料：家庭社会情况：民族：职业：文化程度：婚姻状况：{婚姻状况} 联系地址：联系人及电话：[联系人姓名] [联系人电话] 入院日期：[入院日期]入院方式：□步行□轮椅□平车其他入院原因：入院诊断：[入院诊断] 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史其他过敏史：□无□有（药物食物其他）二、护理评估 T ℃ P次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 kg 神志：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□痴呆表情：□正常□淡漠□痛苦□紧张情绪：□稳定□易激动□恐惧□焦虑□抑郁视力：□正常□视力缺失□失明□其他听力：□正常□重听□失聪□其他沟通能力：□正常□低下□无法沟通沟通方式：□语言□文字□手势□代诉理解能力：□良好□一般□差口腔黏膜：□正常□充血□破损□霉菌感染□溃疡义齿：□无□有皮肤：□正常□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀瘢□瘙痒压疮：□无□有，部位分期范围四肢：□正常□偏瘫□功能障碍□下肢水肿□其他排泄情况：小便：□正常□失禁□尿频□尿少□尿急□尿痛□尿潴留□尿管□造口□其他大便：□正常□失禁□便秘□黑便□造口□腹泻：次/日□其他 ADL评分：分 Braden评分：分 Morse：分管道滑脱评分：分体型：□正常□肥胖□消瘦□恶液质饮食：□正常：□咸□甜□油□辛辣□油腻□清淡□其他，忌食 □异常：□食欲不振□吞咽困难□咀嚼困难□恶心□呕吐生活习惯：吸烟：□否□是支/天饮酒：□否□是两/天睡眠：□正常□入睡困难□多梦□易睡，每日睡眠小时药物辅助睡眠：□无□有药品：家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续

护理记录单

护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。（一）适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。（二）基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。（三）记录时限与频率要求 1. 病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2 小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID：06:00 14:00 TID：06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 ：00

这是一份完整的护理记录单

这是一份完整的护理记录单… 导语护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。一份完整的护理记录单是我们应该完成的。护理记录书写的意义护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。护理记录书写的内容入院评估表：患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。

护理记录单书写指南

护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录容包括： 1.（1）患者病情变化及其处理 2.（2）护理措施执行情况 3.（3）医嘱执行情况 4.（4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写容 1，首次护理记录单 5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。 7.由责任护士在本班时间完成。 8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。 ..

首次护理记录单容包括： ?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它病程护理记录 9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10.由责任护士书写病程护理记录主要容包括 11.病情观察和评估 12.护理措施 13.效果评价护理措施可以分类为 14.技术性护理措施 15.生活照顾性护理措施 16.心理护理措施 17.健康教育措施 18.向患者交代的有关注意事项 19.健康教育执行情况 ..

20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录 21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度 22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录 23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。（四）手术护理记录（1）术前护理记录： 24.重点记录对病情的观察 25.术前准备与核对情况 26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况 27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录 ?重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间 ?麻醉清醒状态 ?生命体征 ?伤口情况 ?术后体位 ..

病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间一、生理评估入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全部需要他人照护语言表达□清晰□含糊□失语□其它饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他五、专科护理评估、处置：护士签名：日期：时间：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。（一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。（二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。（1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。（2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。（3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心