创伤骨科常见护理诊断及处理

骨科病人的常见护理诊断：

定义：1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。

三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果

护理诊断的排序

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排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。

首优问题→中优问题→次优问题

值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。

临床常用到的护理诊断

1.疼痛：舒适的改变疼痛

护理措施：做好疼痛的评估工作

1）协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素

2）疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法

3）合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应

4）注意倾听病人对疼痛的述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持的时间，给予心理安慰。

5）尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需的治疗活动，如翻身、下床走动等

2.焦虑：与担心疾病预后病程长、治疗费用、学习工作中断或顾虑肢体伤残有关

3.活动无耐力

4.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。

5.恐惧

6.生活自理缺陷：1）沐浴或卫生自理缺陷2）穿着或修饰自理缺陷3）入厕自理缺陷4）进食自理缺陷

相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。(6)移动能力受损；

(7)可活动状态受损。

7.营养失调

8.体温过高：

相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高；疾病或外伤；

(7)脱水；出汗能力减低或丧失。

9.清理呼吸道无效

10.睡眠形态混乱：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。

11.气体交换受损

12.皮肤完整性受损

13.排便异常：便秘

1）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。

2）术前3天指导患者进行床上大小便的训练，建立正常排便总则

3）预防便秘：摄取充足的水分，多食用含粗纤维的食物，有便意时及时排空、勿憋大便

4）发生便秘的处理：肛门注入甘油10～20ml；便秘伴有肠胀气者用肛门管排气；在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠；戴手套，用手指挖出粪便

14.躯体移动障碍：

1）协助卧床患者洗漱、进食、排便及个人卫生活动等

2）移动患者躯体时，动作应轻稳准，以免加重肢体损伤

3）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动，协助进行锻炼，预防关节僵硬或强直

4）制动关节做肌肉等长收缩运动；未制动的关节至少每天做2—3次全关节活动

15.有受伤的危险

16.潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险：

1）协助卧床患者洗漱，进食，排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁

2）防止药物外渗：使用甘露醇等脱水药物时应加强巡视、防止药液漏出血管外

3）预防压疮：①评估发生压疮的危险程度；②避免局部长时间受压，定时翻身，必要时使用气垫床等辅助措施；

③移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推，以免加重肢损伤或擦伤皮肤；④保持皮肤清洁及床单位干洁，正确实施按摩等措施促进局部血液循环；⑤对使用夹板或石膏的患者加强观察，避免压伤、擦伤；⑥加强营养

4）预防抓伤、擦伤、冻伤、烫伤及跌倒

17.知识缺乏：缺乏功能锻炼知识

1）指导和协助患者掌握康复运动方法

呼吸运动：胸腹式呼吸。鼓励病人深呼吸，深吸一口气后然后深呼出，每2小时一次，每次5-10分钟。

鼓肺运动：吹气球、吹泡泡等。每日2-3次。（吸三气道球仪）

抬臂运动：患侧上肢伸直，外展30度，屈肘90度，抬臂平肩，再落回原位，反复数次

上肢回旋运动：屈肘，上臂略抬起，由协助者扶臂做回旋运动，拳头在胸前划圆圈，自内向外再自外向内，各3-5次，每天反复进行数次。

举手过头运动：双手放在身上，举手过头再落回原位，3-5次，先可由他人帮助，逐渐以健侧手协助过度到主动运行。

下肢屈伸运动：两膝及髋关节各屈伸3-5次

2）向病人讲述注意事项，自我调节运动量。

18.潜在并发症关节畸形和功能障碍

1）向病人讲述功能锻炼的重要性

2）早期由护士指导和帮助病人进行功能锻炼，要求家属协助和掌握方法

髋关节：易发生屈曲、内收和内旋畸形，应经常保持髋关节伸直和外展位，每日应最大幅度的活动髋部，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬

膝关节：易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸直

踝关节及足趾：易发生跖屈畸形，应保持功能位，防止足下垂，同时每日数次按摩踝关节和足背、足趾。一旦跖屈畸形形成，后期须行手术治疗各关节可进行的运动

肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。

尺桡关节：旋前(手掌向下)、旋后(手掌向上)

腕关节：前屈、后伸、外展、内收

髋关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋

膝关节：前屈、后伸、外旋、内旋。

踝关节：背伸跖屈

19.有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关

20.有再植手指坏死的危险

21.有周围血管周围神经功能能障碍的危险：

1）严格床头交班，密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、动脉搏动情况、疼痛程度2）及有无被牵拉指趾痛，并详细记录

3）脊柱损伤、手术患者翻身时应执行轴线翻身

4）手术肢体局部制动，抬高伤肢15°～30°，听取患者对伤肢疼痛麻木等的倾诉，及时调整外固定物和是哪个口敷料的松紧度

5）缺血肢体禁止做按摩、热敷，如因外固定所致应迅速解除外固定材料及敷料并立即通知医生。6）注意伤肢的保暖