医疗核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度自查记录科室：日期：年月日
检查人：得分：
医疗核心制度自查报告及整改措施24709
成都市温江区人民医院医务科 关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报 按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、自查总体情况
医疗核心制度要点解读
医疗核心制度要点解读 所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。 首诊负责制： 1、患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。 2、首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。 3、需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）
4、需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。 5、对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件； 误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。 6、转院： （1）病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。 （2）需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主任亲自审查病情，决定是否转院。 （3）转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。 （4）转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担相应责任。 （5）送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。
医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容分 值 检 查情况 是否 首诊医师负责制 度 （7 分） 对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2 .5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看 转诊本) 2 .5 三级医师查房制 度 （8 分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否 充实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房 是否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制 度 （8 分） 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言 （讨论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总 结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度 （11分） 对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2 .5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2 .5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历 摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹 是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看 2
病历） 危重患者抢救制 度 （17 分） 对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2 .5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流 程汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制 度 （6 分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2 是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容 分 值 检 查情况 是否 术前讨论制度 （13分） 对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照） 2 .5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查 记录本） 2 .5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描 述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案， 有无医师签名） 4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2 死亡病例讨论制 度对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1
2017医疗质量安全核心制度落实年 活动情况总结
“2017医疗质量安全核心制度落实 年” 活动情况总结 2017.12.05 xxxx医院 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下： 一、活动的组织实施 根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。 我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。 同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动
员、考核、评价等工作。 以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。 二、采取的具体措施 我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。 同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常
医疗核心制度自查报告及整改措施(修订版)精选
2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其
亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 三、存在问题及整改落实情况
医疗核心制度自查报告与整改措施
医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精 神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和 完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科 室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制
存在问题： 1. 由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 2. 因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 3. 如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对 于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的 情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的 纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内 容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的 分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。 上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不 出三级医师查房。 整改措施： 1. 提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确 责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、 2. 规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须 遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任 护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带 笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查 房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3. 促进医疗文
医院如何落实核心制度
一、统一思想，提高认识 将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。 院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。 二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓 该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。 为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。 三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核
由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。 同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。 四、针对重点隐患，采取相应措施 对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连带责任。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定《关于医院工作人员使用通讯工具和上网的规定》，门诊部、信息中心还定期对通讯工具和计算机使用情况进行检查。 五、改进护理服务、保证护理安全 制定“护士长管理十项要求”。进一步完善各病区的考核细则，制定分级护理制度、查对制度、值班交接班制度的考核内容，护理部、护理总值班、护理质量
2017医疗质量安全核心制度落实年活动情况总结
“2017医疗质量安全核心制度落实年” 活动情况总结 医院 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下： 一、活动的组织实施 根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。 我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。 同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。 以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。 二、采取的具体措施 我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署
核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。 同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。 医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确保此次活动的权威性和有效性。 4、竞赛提高阶段
PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用
PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用 医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。 随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。 1、加强医务人员培训 该阶段是Plan（计划）的阶段。医疗核心制度是医师进行诊疗活动的最基本的制度，是保证医疗质量和安全的基石。如果说标准是告诉“该做什么”，那制度就是告诉“该怎么做”。 医院根据医疗核心制度，针对不同类型人员制定培训计划与方案，使每位医务人员做到“个个知晓、人人做到”。通过OA网络在线考试、现场提问、科室访谈等，对医务人员医疗核心制度掌握情况进行考核。此外，医院综合医院评审等为抓手，“以评促改、以评促建”，加深医务人员对医疗核心制度内涵的理解。通过反复培训和教育，树立了医务人员医疗核心制度落实意识，促使医务人员进一步规范诊疗行为，从而确保医疗质量和医疗安全。 2完善质量管理组织体系
该阶段是Do（执行）的阶段。制度管理是建立长效机制的关键。医院建立健全质量管理组织体系，形成医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。在医院层面成立全院质量改进与安全委员会，负责医院年度质量改进和医疗安全工作；定期对医疗质量与安全工作进行分析评价，总结经验，提出整改意见；针对发现问题，对薄弱环节、流程缺陷提出整改意见。下设医疗管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会等14个下属委员会，由相关职能部门负责。在经过全院质量改进和安全委员会讨论和确定后，20个领域的质量改进项目在全院范围展开。 医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组成，对核心制度落实设定监测指标、定义、频率，如三级医师查房率、疑难病例讨论完成率、会诊完成率和及时性、术前讨论完成率等，并对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。 质量持续改进理念不要仅停留在医院层面，还应有每个部门的积极参与，形成质量持续改进文化。医院临床科室成立科室质量控制小组，由科主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，分析总结，提出整改意见，列入科室质量与安全工作计划。核心制度未落实的，要求完成PDCA质量改进项目。 3建立督查机制 质量改进和病人安全以数据为基础，但多数医院资源有限，对所有活动进行监控和改进超出人力和资源承受范围。因此，监管医务人员对核心制度“执行得怎么样”非常重要，必须建立一套科学、合理、长效的监管机制，以确保核心制度严格执行。如果无法正确评价，则无法正确管理，而评价依据来自日常督查数据。医院针对重点环节、重点人员、重点部门对医疗核心制度贯彻落实情况、存在隐患进行梳
18项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 (二)基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 (一)定义 会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求 1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。 4.原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 (一)定义 指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准,制定本机构分级护理制度。 2.原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 (一)定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责并保证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度,有条件的医院可以在医院总值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员,非本机构执业医务人员不得单独值班。当
医疗核心制度学习心得【最新版】
医疗核心制度学习心得 为贯彻执行市卫生局开展的“医疗核心制度学习年”活动方案，我院本着进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨，制定了我院“医疗核心制度学习年”活动实施方案。成立了以院长为第一责任人的“医疗核心制度学习年”活动领导小组。 三月份，我院进入宣传动员阶段，利用现有资源，在简报和板报上大力宣传开展核心制度学习的重要意义以及要达到的目标。并召开全院“医疗核心制度学习年”活动动员大会，安排部署活动的各项工作，营造良好的学习氛围。四月份进入集中学习阶段，要求做到:院长、副院长、科主任、护士长各讲一课。每位医务人员记一万字学习笔记，写一遍心得体会，开一次座谈会，九月份，我院组织了一次考试，全体医务人员通过学习，使医疗核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，层层严格执行，以提高医务人员依法行医、规范行医的意识。使广大医务人员知晓核心制度在医疗服务体系方面的重要性，自觉接受核心制度的学习与执行，认真履行职责，进一步提高医疗质量，规范诊疗行为，确保医疗安全，达到群众满意。 在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。定期组织医疗安
全专项检查，狠抓核心制度的考核，由医务科牵头，组织医疗质量和医疗安全管理委员会，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在院会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。针对重点隐患，采取相应措施，对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定相关考核细则，予以严厉处罚。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。 以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。
核心制度流程检查表格范本
三门峡市中心医院医疗核心制度检查表 科总得分：检查日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容扣 一、首诊医师负责制（10分） （一）检查方法及内容 1.对象: 2位医师 2.内容:对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况 （二）扣分标准 1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分。 2.对昏迷病人的处理流程有缺陷的, 每人各扣1分。 3.对转科、转院流程不掌握的, 每人各扣1 分。4.在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人各扣1分。 二、三级医师查房制度（10分） （一）检查方法及内容 1.对象:抽查运行病历2份 (住院1周左右病历) 2.内容:查看三级查房落实情况 （二）扣分标准 1.入院48小时内无主治医师查房记录，每份病历扣2分。 2.主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容过于简单，每份病历扣1.5分。 3.主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次的，每份病历扣1.5分。 三、疑难病例讨论制度（10分） （一）检查方法及内容 1.对象:病区疑难病例讨论记录本 2.内容:疑难病例讨论制度执行情况 （二）扣分标准 1.病区无疑难病例讨论记录本，扣4分。 2.应有三级医师参加讨论，缺某一级医师，扣3分。 3.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 扣3分。 四、会诊制度（10分） （一）检查方法与内容 1.对象：2名会诊医师、2份运行病历 2.内容：模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况。 （二）扣分标准 1.急会诊未在10分钟内到场的，每人扣2分。 2. 常规会诊未在24小时内完成的，每人扣1分。 3.会诊医师为主治医师医师以下资质的，每人扣1分。 4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于 简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等），每人扣1分。 五、危重患者抢救制度（10分） （一）检查方法及内容 1.对象:设备、药品，一份运行病历（病重或病危） 2.内容:危重病人抢救设备、药品的齐备情况，危重病人抢救预案及流程 （二）扣分标准 1.无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，扣2分。 2.无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分。 2.无抢救预案及流程，扣2分。 4. 抢救记录未及时完成，扣2分。 5. 医师对抢救设备操作不熟练，扣2分。 六、手术分级管理制度（10分） （一）检查方法和内容 1.对象：二个三级医师组 2.内容：手术分级制度执行情况 （二）扣分标准 1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2.擅自越级手术，扣5分。
关于落实医疗核心制度的实施
平凉市中医院关于落实 医疗质量管理提升年”活动方案及具体措施为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安 全，根据区卫计局安排的“医疗质量管理提升年活动”，我院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，结合医院实际，制定本方案。 一、科室建设：门诊建设主要设立特色门诊，在 完善内科、外科、妇科、儿科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基础上，设立中医肝病门诊、中医肾病门诊、中医妇科门诊、中医儿科门诊、中医脾胃病门诊、中医脑病门诊、中医康复门诊、针灸门诊等。完善医学康复科建设，健全、完善、提高全院急诊急救能力，科室之间协调配合能力。 二、业务管理：严格绩效考核，推进科室一体化管理。科主任负责全科，主诊组负责全组，住院、主治、副主任医师三级及科主任四级管理，住院医写病历，管理病人，主治医师帮助诊疗、病历书写，副主任医师整改提高，一组人马
利益均摊，科主任负责全科的业务、行政管理工作，拿科室主任奖，负责收病人，但不具体管理病人，更不再具体写病历。推进以科室为单元的管理，全科是一个小整体，科主任、护士长、大夫、护士，利益共同。一荣俱荣，一损俱损，不仅仅是在荣誉上，更是体现在科室绩效工资发放上。这样才能使上级大夫敢管、愿管、真管，下级大夫也愿意帮助完成整个诊疗工作，实行成本核算或部分成本核算，要以纯利润核算，要让绩效工资这个价值杠杆发挥它指挥棒的作用、政策导向作用，完成医院管理。 三、加强全院及各科室急诊急救能力提升：今年开展以科室为单位的急诊急救演练，尤其是内科要开展过敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、脑溢血等急救演练，外科系列开展失血性休克，妇产科开展羊水栓塞、胎儿宫内窘迫的急救演练，急诊科开展全院的突发事件卫生应急演练，提升我院卫生应急能力，更好的为患者服务。 四、纵深推进中医药联盟工作：围绕“名医、名科、名院”发展战略的尝试与实践，上下联动，以各专业科室省级、市级重点专科为单元进行专科业务发展与指导，借助医疗卫生下乡进行中医药业务指导与培训、宣传，根据分级诊疗，向上、向下转诊患者，做到” 真联盟”。 五、根据《甘肃省医疗机构综合考评细则》考核内容，严格按照平凉市中医院医师不良执业积分管理制度和医疗质量（安全）报告制度，严格规范医师医疗行为，提升医疗质量，增强服务水平。
医疗核心制度自查报告及整改措施资料
2016年核心制度检查及反馈记录 2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其
亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 三、存在问题及整改落实情况
为落实医疗核心制度
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90%
4、入出院诊断符合率≥95% 5、住院危重病人抢救成功率≥85% 6、三基考核合格率＝100%（75/100分） 10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥100% 13、急救仪器，药物完好率＝100% 14、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，
结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养
医疗核心制度检查表
x x医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容分 值 检查情况 是否 首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转 诊本) 三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充 实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是 否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨 论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结 意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度对会诊制度是否掌握（提问）2
（11分）急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘 要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字 迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体 现）（看病历） 2 危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程 汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批 (查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容分值检查情况