呼吸科糖皮质激素临床合理应用的管理制度

XXX医院呼吸内科

糖皮质激素临床合理应用的规定

根据医院相关文件的要求，为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，结合本科实际情况，作出如下规定：一、糖皮质激素临床应用管理

1. 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

2. 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

3. 长程糖皮质激素治疗方案，需由呼吸内科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。

4. 急诊病人非急救情况下不得随意使用糖皮质激素，紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于1天内用量，并严格记录救治过程。

二、糖皮质激素临床应用的基本原则

（一）、糖皮质激素治疗性应用的基本原则

糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。（二）、糖皮质激素在呼吸科常见疾病治疗中的适应症及用法用量

1、支气管哮喘利用GC的抗炎、抗过敏作用缓解哮喘症状。国外近年主张把GC作第一线药,对哮喘患者均早期大剂量使用该药。而国内主张以下三种情况为适应证:①重症哮喘(哮喘持续状态):首次用氢化可的松4mg?kg-1,静脉滴注(用100mL液体稀释),然后以每6h3mg?kg-1静脉滴注维持。首次用GC者每日300～4 00mg有时也获得满意疗效。有水钠潴留患者可用甲泼尼龙(甲基强的松龙)40～80mg稀释后静脉推注,q6h。对重症哮喘(除激素依赖者外)宜用短程疗法(冲击疗法)或顿挫疗法。多数患者在1～2d症状缓解,然后以每天减少25%的剂量维持,1周内停药。②慢性反复发作哮喘:用半衰期短的泼尼松30～60mg?d-1,早晨顿服,症状减轻后改为隔日早晨顿服。③激素依赖性哮喘:长期用GC的哮喘患者,一旦停药,哮喘就会复发或恶化,称为激素依赖性哮喘。当急性发作时,用氢化可的松冲击疗法,待病情控制后可先改用泼尼松每日早晨顿服或隔日早晨顿服,并逐渐用倍氯米松(二丙酸氯地米松)400～800μg?d-1(最大剂量1000μg?d-1)吸入,或以醋酸去炎松400～2000μg?d-1吸入。800μg的倍氯米松相当于口服15mg泼尼松的效能。沙美特罗氟替卡松里面含有的氟替卡松也属吸入激素，可根据病情选择相应剂量药物。吸入GC直接作用于支气管,靶器官浓度高,起效快,比口服给药副作用少,是较理想的给药方式,可逐渐取代或减少口服GC的剂量。吸入疗法不仅用于激素依赖性哮喘,也可用于对激素非依赖性哮喘。

2、休克型肺炎利用GC的抗炎、抗毒、改善微循环、增强血管活性药物效应,可用于治疗休克型肺炎,一般肺炎不用GC。GC必须与抗菌药物、补液、升压等措施配合,采用冲击疗法,早期、大剂量、短疗程应用。一般用氢化可的松300～500mg?d-1,分次静脉滴注(100mL液体稀释1h滴完)或地塞米松10～30mg?d-1稀释后分次静脉推注,疗程2～3d,休克纠正后及早停药,勿需逐渐减量。已发生高凝状态和DIC者勿用,高排低阻型休克无GC使用指征。

3、结核病是结核菌感染引起的Ⅳ型变态反应。GC有非特异性抗炎、抗过敏的作用,可以减轻高热症状,减少渗出粘连,但有抑制细胞免疫,削弱巨噬细胞吞噬能力之弊。一般结核病例不用该药。GC只用于有严重中毒症状的结核性脑膜炎、急性粟粒型结核、干酪样肺炎、结核性心包炎、胸腹膜炎且伴有大量渗液等重症结核病。肺结核大咯血一般止血药无效者也可用GC止血。使用同时须用有效敏感的抗结核药保护机体,避免结

核感染扩散。但若结核菌耐药,GC和不敏感的抗结核药并用仍有结核病变恶化之险。用药方法:在结核病症状较重的急性阶段,可用氢化可的松100～200mg,静脉滴注,qd,或泼尼松30mg分3次口服,症状缓解积液消退后即改为泼尼松每日早晨顿服,或隔日早晨顿服,并逐渐减量,直至停药,总疗程1～2个月。

4、过敏性支气管炎———肺曲菌病、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎

用GC效果极好,是绝对适应证。一般用泼尼60～80mg,隔日早晨顿服,直至停药,总疗程2～4周。

5、放射性肺炎急性期用GC可减轻病变缓解症状,但无预防作用。用法同过敏性支气管炎。总疗程视病情决定,同时用抗菌药物防治感染。慢性期已形成纤维化该药无效。

6、成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 是肺和全身性炎症损伤性疾病。GC抗炎、抗毒、减轻肺泡2毛细血管损害,稳定溶酶体膜,减轻肺间质水肿,促使表面活性物质成熟,减轻细胞萎陷,减轻支气管痉挛,改善通气。不少实验研究和临床观察报道指出,GC对RDS和ARDS有肯定疗效[7]。GC投药采用冲击疗法,早期、足量、短程。甲泼尼龙疗效最佳,30mg?kg-1稀释后静脉推注,q6h,连用48h骤停。其次可选用地塞米松20～40mg,静脉推注,或氢化可的松300～400mg静脉滴注,q6h,连用48h,最长3d,骤停。GC疗效与基础疾病有关,对败血症、骨折、脂肪栓塞引起的ARDS效果较好,对过敏或免疫反应引起的ARDS效果理想,对特发性肺间质纤维化、血管炎、尿毒症引起的ARDS大都有效。

7、大咯血部分肺结核、支气管扩张所致大咯血,一般止血药无效,垂体后叶素无效或有禁忌证,可用GC 止血。氢化可的松10mg静脉滴注,qd,或同法用地塞米松10mg,咯血停止后,GC减量,短期内停药。有报道用G C次日咯血减少,第三日血止。止血机制可能系GC有稳定细胞膜的作用,促进局部炎症减轻,毛细血管通透性降低,血中组胺、肝素水平降低,使凝血时间缩短,有助于止血。

8、慢性阻塞性肺病(COPD) 主张用GC的理论依据是COPD有气道炎症存在(主要是中性粒细胞浸润),利用其抗炎作用治疗可能有效。在COPD的急性加重期,尤其在慢性喘息型支气管炎急性发作期,短期使用GC(口服或静脉给药)有助于改善FEV1,减轻喘息症状。合并肺心病、慢性呼吸衰竭、肺性脑病，GC可作为综合治疗。它可稳定线粒体和溶酶体膜,提高细胞对缺氧和毒素的耐受性,还有抗炎、抗过敏的作用。缓解支气管痉挛、改善通气,保护毛细血管,降低通透性,有助于减轻脑水肿。在肺心病急性期可用,但疗程宜短。在肺心病慢性期不宜用。慢性呼衰也可考虑短期用GC。抗肺脑合剂包括地塞米松10mg+氨茶碱0.25g+可拉明5支+5%葡萄糖氯化钠溶液250mL静脉滴注,每天1或2次,连用3～4d,对于恢复神智,减轻呼衰和脑水肿有显著疗效。

9、Wegener肉芽肿泼尼松口服(方法参阅前述)与免疫抑制药并用有良效。

10、各种结缔组织(胶原组织)疾病的肺损害系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等均可引起肺损害。GC可抑制变态反应,缓解症状。可采用泼尼松早晨顿服。

（三）重视疾病的综合治疗

在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。

（四）监测糖皮质激素的不良反应

糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。