社交恐惧症治疗案例
浅析社交恐怖症在心理咨询中的开展
摘要：本文由一例咨询案例引出心理咨询中如何应对社交恐怖症，首先阐述了社交恐怖症的定义、病因、我个人独特理解的形成过程、鉴别诊断、诊断依据；再次归纳总结了前人研究，结合自己的体会给出了前、中、后期的具体可行的咨询全过程；此外，介绍了现在有效切流行的森田疗法在心理咨询中对于社交恐怖症的应用；最后，总结了自己尚存在的问题，现状的不足和自己的建议。希望能够给心理咨询工作者和存在困惑的朋友们提供一些参考。
关键词：社交恐怖症心理咨询认知行为治疗系统脱敏疗法森田疗法
在一例社交恐怖症的咨询与治疗中，咨询师在与来访者建立良好关系的前提下进行了心理治疗的整合。通过认知领悟疗法对恐怖情境害怕的认识和顿悟，采用行为疗法进行系统脱敏，在咨询了12 次后，来访者逐渐恢复了正常的社会交往行为，减少了回避行为。
初来时来访者对社交产生的紧张、恐惧、脸红症状基本消失，焦虑情绪有了明显缓解，心理治疗取得了突破性进展。［1］
那么心理咨询对于社交恐怖症的处理究竟现状和效果如何，我从以下几个方面阐述我的看法：
1．我对社交恐怖症的理解：
1.1定义：
社交恐惧症（social phobia），又名社交焦虑症或社交焦虑障碍，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。［2］
1.2病因：
社交恐怖症患者有着比较明显的社会心理学发病因素。研究发现，家庭教育方式、童年期的虐待经历、内向的性格特点可能是社交恐怖症的易感心理形成因素。［6］
1.3形成过程：
我自己总结形成该症一般遵循这样一个规律：本身有回避型人格倾向，自尊心强、性格要强、敏感，有些胆小。早期经验中层收到过伤害，在心理产生了意识得到或意识不到的阴影，从而带有一种负性情绪记忆。这种伤害，留下的伤疤有：自卑感，对自己的怀疑、不自信，担心和焦虑，害怕类似的情境再次发生，逃避类似的情境。伤害影响了认知，对
自己的看法，对事件的看法，从而导致认知歪曲，认为自己不行，担心自己表现不好，别人会议论自己甚至嘲笑自己。遇到类似情境，由于歪曲的认知，加上曾有的伤害体验痕迹，从而产生歪曲的情感体验，这种体验再次强化了歪曲的认知，从而固化了这种观念。此外，因为对类似情境的恐惧，加上成长中一次又一次的有过类似或者略轻微体验，让其愈加想要逃避，或者有种提前的焦虑，随着时间的延长，早期经验导致的伤害若得不到正确的纠正，在越往后越难以克服过来。
我理解可以用下图概括这个恶性循环过程：
1.4鉴别诊断：
1.4.1恐惧症产生的害怕来源于特定的事物和处境，而焦虑症没有具体的对象。
1.4.2强迫症、恐惧症是对外界特定事物产生恐惧，使患者苦恼，从而主动采取回避
方法解脱。强迫症常来自于自身观念，以强迫观念的临床表现，一般很少主动回避，即使回避也是被动回避。
1.4.3精神分裂症其早期可出现恐惧情绪，但所恐惧事物多不固定，或时有时无。且
恐惧的对象多与幻觉、妄想等思维和感性知觉有关系，缺乏自知力，而此例对来访者而言显然没有。
1.4.4抑郁症也有回避外界事物的特征，但并非因为实际威胁而为，而是因情绪低落
引致兴趣的丧失所致。［1］
1.5诊断依据：
1.5.1对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称。
1.5.2发作时有焦虑和自主神经症状，如心跳加快、脸红、紧张等，表情肌肉紧张，
没有惊恐发作和其他更多的躯体症状。
1.5.3有反复或持续的回避行为，不愿意与老师和同学交往，常伴有自我评价和害怕
批评如说自己不行，自卑。
1.5.4知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制（认识到这种害怕是过分的或
不合理的。这种对所恐惧的场合设法回避、预期的焦虑或痛苦烦恼，显著干扰了个人的学
习生活）。［1］
2．咨询过程：
在通览了大量文献后，在心理咨询中更多也更为有效的方法是通过认知领悟疗法对恐
怖情境害怕的认识和顿悟，采用行为疗法进行系统脱敏。我认为这样的一个过程更为合理：
2.1前期
2.1.1了解来访者的基本资料。
包括其家庭、成长环境和经历、是否有过创伤性事件。
2.1.2初步建立良好关系。
建立良好的咨访关系。良好的咨访关系是心理咨询与治疗成功与否的前提条件，因此，在第1 次咨询时，及时向来访者说明咨询保密原则，采用摄入性谈话的方法，利用尊重、
真诚等技巧，鼓励来访者尽情倾诉,减轻其焦虑情绪，引导来访者详细讲出不愉快的事情，使来访者压抑的情绪得到宣泄。［5］
2.1.3诊断。
首先，若来访者具有完整的自知力，可以排除重型精神病，也许为恐怖症精神症。
其次，要了解的几个问题：来访者的自知力、神经活动的内在一致性是否在正常的范
围内；性格如何；其问题发生在何时；有哪些心理和身体上的放映；产生了哪些不良的影响。通过谈话、观察和倾听，结合之前的资料，对其进行细致的了解分析。
此外，结合SDS、SAS、SCL-90 量表测量其恐怖、人际关系敏感性、焦虑、抑郁程度，来判定来访者是否存在心理异常，症状的持续时间、强度、是否泛化到其他方面以及其恐
怖的对象。
最后，根据求助者的主诉（倾听）、情绪和肢体反应（观察）、社会表现（倾听、谈话），结合心理量表测量结果，判断求助者为神经症类型的人际交往问题——社交恐怖症。
2.2中期
2.2.1制定咨询目标
经过对所收集资料的整理和分析，同求助者协商，针对其目前心理问题造成的影响，
确定如下咨询目标。
具体目标：通过治疗改变求助者错误的认知，形成对自我的一个适当的评价，运用系统脱敏的治疗方法，消除紧张情绪，恢复正常的人际交往，保证正常的学习和生活。
近期目标：目的在于辨认并纠正错误的思维模式，树立信心，要求来访者完成某些行为工作，并使其暴露于自己因恐惧而回避的环境。若使其表现的行为好转，须结合认知领悟疗法纠正引起来访者焦虑、紧张的错误认知，以减轻其期待性焦虑；再次，须进行行为脱敏和社会技能强化训练以减少回避行为，协助其建立正常的社会交往行为。
最终目标：能运用所学到的调适心理状态，完善个性，增强社会适应能力，建立良好的人际沟通模式，习得健康有效的人际交往技巧。
远期目标：建立和谐的人际关系，使人格健全趋于成熟，能够勇敢、从容的面对社会交往情境。
2.2.2选择咨询方案
据求助者的情况，在征求上级心理咨询师的意见后，在上级咨询师的指导下，经同求助者协商并同意采用认知领悟疗法，放松训练法等方法进行咨询治疗。
2.2.2.1方法与原理：认知领悟疗法是通过解释使求治者得到领悟，而使症状得以减轻或消失，从而达到治病目的的一种心理治疗方法。这是我国心理治疗专家钟友彬先生的首创，是依据心理动力学疗法的原理与中国实情，及人们的生活习惯相结合而提出的。心理动力学疗法源于心理分析，故认知领悟疗法又称中国式心理分析法。行为疗法（或称行为矫正疗法）是非常实用并且常用的方法。它以条件反射学说和社会学习理论为基础，一般采用正负强化的奖惩手段来改变或塑造人的特定行为。系统脱敏疗法不仅以经典条件反射理论为基础，而且也融合了操作条件反射的部分理论--即斯金纳的正性强化和自然消退原则。系统脱敏法是一种最常用的行为治疗方法，它应用“抗条件作用”原理以解除病人的与焦虑有联系的神经症等行为问题。系统脱敏法的基本原则是交互抑制，即在引发焦虑的刺激物出现的同时，让病人作出抑制焦虑的反应，这种反应就会削弱，最终切断刺激物同焦虑反应间的联系。
2.2.2.2双方的责任和义务：告知病人关于心理咨询心理治疗的作用、意义及局限性，让对方明确咨询中应当承担的责任和义务，咨询的任务是助人之举，激发来访者改变动机，同时强调保密原则。
2.2.2.3时间和费用：每周一次，每次50分种，根据实际情况，适当调整。要求遵守时间和遵守约定的义务，费用是由学院间接地付给咨询老师。
2.2.3实施指导与帮助
分为心理诊断（1～2 次），心理帮助（3～8 次），结束巩固（8～12 次）三个阶段。
第1次：建立良好的咨询关系。倾听来访者叙述，收集了解情况资料，让来访者明确自己目前的情绪和不良行为模式，确定咨询目标和制定方案，这个过程还不能操之过急，目标和方案可随着治疗效果而改进。
第2 次：进一步交流，深入了解其早期经历。通过来访者讲述自己童年经历，生活史和容易回忆起来的有关事件，分析测量结果，同时布置作业，作业要细致具体。
第3～4 次咨询：首先，让其认识到自己的错误认知。说服来访者应消除自卑，完善
个性，寻找一个重新认识自己的机会，积极发现自己的优点，经常暗示自己只不过是集体中的一员，凡事不必或不应求全责备。其次，要帮助来访者掌握社交技巧，突破社交困难，引导病人一起分析症状的性质，看到其出现的症状大多是不符合成年人的思维，让其思考领悟。
第4～15次咨询：采用系统脱敏联系。来访者会感觉好多了，在此基础上，再向来访者进一步解释恐怖的根源是因过去经历中的挫折而致，是成年后心理上的再现，让来访者在放松的情况下进行脱敏练习。
治疗师通过口头描述，让来访者进行想象。从等级层次中最低的一个恐惧（焦虑）事件开始。如前面我们所举的例子中，从考前一周的事件想象起。事先告诉对方，当他能清楚地想象此事时，便伸出右（或左）手的一个手指向治疗师示意一下。此后，让来访者保持这一想象中的场景30 秒钟左右。停止想象后，再重复上述步骤，想象的时间每一次可
比上一次略有延长（如第二次可由保持30秒增至保持1分钟），直至来访者对此事件不再感到焦虑或恐惧为止（一般达不到零，加续2～3次达到10sud左右即可）。然后再对下一个事件进行同样的脱敏训练。在治疗过程中，一般一次会谈时间以完成1～2个事件的脱敏训练为宜。想
象脱敏的步骤还采用了实地训练形式，根据恐怖等级排序：见同学——见老师——见生人——见异性——上台讲话。
经过认知领悟疗法和12 次脱敏治疗，总共为期3个月。这里要解释的是，在系统脱
敏法的咨询次数和时长明显比文献中有的治疗要长，是因为系统脱敏法并非一次成型，而是多层次的逐级递进的。对于求助者要有一个适应、调节和巩固的阶段，不能急功近利，否则会出现减肥中常出现的“反弹”现象。直到来访者开始与他人正常交往。来访者回避行为不再出现，对自己的长处有了肯定，认识到人不可能都十全十美。
2.3后期
2.3.1结束巩固咨询效果
咨询师在全面总结回顾整个咨询治疗的基础上，应肯定求助者的进步，并与其讨论进步和改变的原因，帮助求助者寻回自信心。建议求助者用学到的新的观念去处理生活中的问题。求助者的问题基本得到解决，咨询结束。
2.3.2效果评估
客观的进行自评和他评，除了咨询师的评价，最重要的是与求助者共同探讨进步和改变。此外，心理测验对于效果的评估也是很客观的。但是否会影响重测的信度呢？这是我的一个问题。
2.3.3追踪调查
通过12次的咨询后，咨询师和来访者双方应总结咨询过程中的感受，咨询师要求来访者要学会自己成长。半年之后通过电子邮箱或者电话进行回访。求助者是否会复发，没有文献给出明确结果，由于人格因素占很大成分，我觉得很有可能再次遇到类似情境而再次恐惧，因此，追踪调查是很重要的。
3．森田疗法的精神：
社交恐怖症求助者基本都伴有一定程度的焦虑、抑郁症状，并且求助者的症状越重，所伴随的焦虑、抑郁症状也趋向越重。此外，带有一定的疑病性素质，加上认知的歪曲与情绪体验的强化，形成了一个精神交互作用。因此，我个人认为，加上阅读近期的文献，发现森田疗法更加受到人们的喜爱，也更加适合社交恐怖症的求助者。而这种方式也更加适合咨询中的应用。
通过咨询师与求助者一对一的每周一次的交谈，咨询师同求助者建立了良好的咨询关系，咨询师在尽可能了解其各方面情况后，不以症状作为讨论主要内容，鼓励求助者面对现实生活，放弃神经质的抵抗症状的立场，认识到事物不以自己的主观愿望而转移，认识到接受症状的本来面目，不试图去控制，症状就会改观，最后鼓励求助者要承担自己生活中应承担的责任。治疗的关键是帮助求助者理解顺应自然的原理。在咨询中，咨询师应尽可能用提问方式启发求助者对问题的理解，而不是过多地采用说服方式。［10］我认为更为可贵的是森田疗法“顺其自然，活在当下，为所当为”的精神和核心理念，对于在社交恐惧的人来说是更加适合的，再概括不过的思想方向，其病结就在于担心和焦虑，如果能够调整心态，顺气自然，那么一切也都化解了。而对于更多的给予指导和交流的心理咨询来说，给来访者灌输这样一个观念，也是其目的之所在，能够更加有效的咨询
理念。
4．存在的不足与建议：
我查阅了非常多的资料，目前对于社交恐怖症的治疗方法都过于笼统，没有对于社交恐怖症具体类系的有针对性的治疗方法。对于概念的界定也过于模糊，而且很少有每个类别的详细案例的举例说明。多数都是研究广泛性焦虑，对于其他类别的研究极少。
此外在追踪调查这一环节，很多文献中并没有给出是如何做的，对于是否会再犯，是否长期有效也没有明确给出。
一种最使人丧失能力的恐惧时学校恐怖症。［8］社交恐惧症多发病起源于童年或青少年时期，因此治疗要趁早，预防和发现更要趁早。而对于基础教育教师的教师素质还应加以提升，教师的心理学知识应该明确提升到教师重要培训课程的章程中。
社交恐惧症与父母的教育方式和家庭环境等影响也有很大关系，父母应注意孩子的从小培养。
社交恐怖症之所以是后天形成的。也就在于社交能力不是与生惧来的。一方面固然需要通过人际交往掌握社交技巧。以扩大社交面，一方面要具备健全的人格发展，才可能进行人际交往［9］，因此，社交恐怖实际上是人格发展过程中，尤其是青少年难以避免的。不过，还是个人人格发展的不健全才导致了习惯性的社交恐怖，从而形成社交恐怖症，影响正常的工作与生活。治疗上应以心理咨询为主，并辅以心理治疗，如森田疗法，系统脱敏疗法，暴露疗法。同时强调增强自信、参加集体活动是战胜社交恐怖的关键。
参考文献：
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［9］石林．心理咨询与治疗经典案例[M]．北京：中国轻T业出版社，2004．［10］郭妮妮.社交恐怖症个案森田疗法疗效分析.商洛学院学报，2009.4，,76-78