ACS抗栓治疗临床获益与出血风险平衡
[GWICC2014]长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策
[GWICC2014]长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策 2014年10月30日11:01来源：https://www.360docs.net/doc/dc13702620.html, 抗凝治疗是一把双刃剑，其最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。在第25届长城国际心脏病学会议上，阜外心血管病医院心内科急重症中心的杨艳敏教授讲解了长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策。 一、需要抗凝治疗的人群 √ 80%以上的房颤患者具有抗凝指征，其中30%合并血管病变，20%行PCI治疗，这些患者均需要长期抗凝 √深静脉血栓栓塞症（VTE） √人工瓣膜置入术后等 二、抗凝面临的挑战 自2010年以来抗凝领域发生了显著变化，我们面临以下挑战： （1）新型口服抗凝药物的问世以及对抗凝质控（TTR）关注影响着卒中预防； （2）房颤合并ACS或PCI，使抗凝治疗变得更加复杂； （3）新的介入技术的应用，如TAVI或经皮二尖瓣修复等合并房颤的抗栓治疗； （4）围术期以及围介入操作期抗凝的桥接。 但是抗凝治疗最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。 三、抗凝药物所致出血的定义 目前多采用2004年6月18日在威尼斯举办的50届科学和标准委员会抗凝小组的ISTH 标准。 1、非外科手术患者大出血定义为：（1）致命性出血，和/或；（2）重要部位或器官的症状性出血，如颅内、脊髓内、眼内、腹膜后、关节腔内、心包或肌间出血伴骨筋膜室综合征，和/或；（3）出血导致血红蛋白下降超过20g/l，或导致输全血或红细胞2单位以上。 2、其他类型的出血归类为小出血 3、临床相关非大出血（NMCR） 四、抗凝治疗合并出血的评估
影响抗凝治疗合并出血的因素很多，包括抗凝强度、抗凝管理、患者的临床特征（年龄、基因多态性、既往卒中史、出血史、贫血、合并症如高血压、肾损伤及肝病等）以及合并用药和酒精的影响（抗血小板药、NASID、影响抗凝效果的药物以及酒精等）。 房颤患者的出血风险评估主要有以下三种评分系统。 1、HAS-BLED评分 √高血压：SBP＞160mmHg （1分） √肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/l （1分） √肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱（1分） √出血：指既往出血史和（或）出血易感性（1分） √ INRs易变：指INRs不稳定（1分） √药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药或酗酒等（药物/酒精应用各占1分） HAS-BLED评分是目前指南普遍推荐的评分方法，≥3分提示出血高风险。 2、HEMORR2HAGES评分 HEMORR2HAGES评分比较复杂，使用较少，常规进行遗传学检测不方便。包含的条目有肝肾疾病、酒精滥用、恶性疾病、高龄、血小板计数或功能异常、反复出血、高血压、贫血、遗传因素、跌倒和卒中。 3、ATRIA评分 条目包括：贫血 3分，严重肾病 3分，年龄≥75岁 2分，出血史 1分，高血压1 分。0-1分为低危，2-3分为中危，4-10分为高危。 在上述3种评分中，HAS-BLED评分更优，预测性更强；它不但能够预测抗凝导致的出血，而且能够预测服用阿司匹林患者的出血。 出血的危险因素中有很多也是栓塞的危险因素，例如高血压、年龄、卒中史等。因此，一个患者出血风险高，其栓塞的风险可能也高，这常常将我们置于两难的境地。研究显示，卒中高风险患者（CHA2DS2-VASC评分≥2分）和出血高风险的患者（HAS-BLED评分≥3分）更能从口服抗凝治疗中获益；除了低卒中风险的患者（CHA2DS2-VASC评分=0分）和极度出血高风险的患者，所有的房颤患者都应该给予抗凝药物治疗。 五、抗凝治疗合并出血的对策
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评 估与预防 抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的 基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。中国 医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾 脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等； 2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用 药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素， 如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单 因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。 出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在 PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。 出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所 有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司 匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。 长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多 建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。 2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础 上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。所有无禁忌证的非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受 体抑制剂治疗至少 12 个月。若出血风险不高（如 CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量 90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量 mg ,维持量75 mg/d 。接受直接 PCI 的STEMI 优先选择负荷量替格瑞洛 180 mg ，其后给予维持量 90 mg ， 2次/d ;或氯吡格雷负荷量 300?600 mg ，维持量75 mg , 1次/d oPCI 术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持 12个月。 接受溶栓治疗的 STEMI 患者，如年龄W 7岁，给予300 mg 负荷量氯吡格雷，随后 75 mg/d ，维持至少 14 d ?12 个月; 根据评分将出血风险分为很低危（W 2分）、 低危（ 21 ? 30 分）、 中危（31?40 分） 、高危（ 41 ? 50 分） 和很高危（ >50 分），其相应的院内出血风险分别为 3.1％、 4.5％、 8.6％、 早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予 P2Y12 受 180 mg ， 300 ?600
ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识
ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识 ACS抗栓治疗合并出血怎么办？ 一般原则对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地。如前所述，ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。 (一)出血相关评估依据出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法对出血患者进行评估并采取不同的干预措施(表4)。 (二)缺血相关评估与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、PCI时间以及血小板功能等综合评估(表5)。 (三)临床决策路径对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策(图4)。 (四)输血有关问题严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输
血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90g/L。有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。上消化道出血成人上消化道出血(UGIB)的病死率为2.5％～10.0％，尽管内镜和抗酸药物已得到广泛应用，再出血率仍高达13％。1.风险评估：主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估，内容包括：(1)临床评估：结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。(2)实验室评估：红细胞压积(3)危险评分：建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0～23分。内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0～11分，0～2分提示再出血和死亡风险均较低。此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。2.抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险；小出血(如BARC出血分型满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；
心内科省级继教学术会 会议文件
广元市x x x x医院 关于举办2019年省级继续教育项目“高血压及其合并症的规范治疗”学术活动的通知 各医疗卫生机构： 为提高广元市各医疗机构心血管内科疾病的诊疗技术水平，广元市xxxx医院将于7月x日-x日举办2019年省级继续教育项目“高血压及其合并症的规范治疗”学术活动，项目编号：。。。。。现将有关事项通知如下： 一、会议时间 2019年7月x日-x日 二、会议地点 广元市利州区苴国路广元市xxxx学术报告厅 三、会议内容（理论授课） 1.高血压管理指南（亚洲临床实践精粹） --四川大学华西医院陈xx 主任医师、教授 2.心力衰竭治疗新进展 --四川大学华西医院张x 主任医师、教授 3.爆发性心肌炎救治（中国方案） --广元市第一人民医院王x 主任医师 4.ACS患者抗栓治疗合并出血防治进展
--川北医学院附属医院吕x 主任医师、教授 5.ACS有创诊断策略 --四川省绵阳404医院李xx 主任医师 6.终末期心衰患者心脏移植手术时机的选择 --北京阜外医院黄x 主任医师、教授 7.冠心病合并房颤患者的新选择 --广元市第一人民医院胡xx 副主任医师 四、参会人员 （一）大会特邀知名专家。 （二）广元市内各级医疗机构从事心血管内科的临床医护人员。 （三）广元市医学会心血管内科专委会全体委员及心血管内科质量控制中心全体成员。 （四）谨邀四川成都、遂宁、甘肃陇南、陕西汉中等心血管内科专业人员到会。 五、其他事项 （一）会议报到时间：2019年7月x日14：30-19：00，报到地点：广元国际大酒店 （二）参加学习的医护人员免收会务费、住宿费，中午提供午餐，交通自理，按规定回单位报销。 （二）本次会议授予省级I类学分贰分，请参会人员带上身份证，按规定刷身份证授予学分。 会议组联系人： x姝：
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评 估与预防 抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。中国 医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联 合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术 团体，组织10余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状 动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分 内容。出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测 因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾 脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、 血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；（2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用 药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血 管缝合器等。由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单 一因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的 方法进行风险评估。 出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险（表2）。
根据评分将出血风险分为很低危（≤20分）、低危（21～30分）、中危（31～40分）、高危（41～50分）和很高危（>50分），其相应的院内出血风险分别为 3.1％、4.5％、8.6％、11.9％和19.5％。 出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物1．阿司匹林：所 有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，继以100 mg/d长期维持。长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用），以降低胃肠道损伤风险。 2．P2Y12受体抑制剂：所有ACS患者建议在阿司匹林基础 上联合使用一种P2Y12受体抑制剂。所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，无论接受 早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高（如 CRUSADE≤30分），建议优先选择替格瑞洛负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300～600 mg，维持量75 mg/d。接受直接PCI的STEMI患者，建议优先选择负荷量替格瑞洛180 mg，其后给予维持量90 mg，2次/d；或氯吡格雷负荷量300～600 mg，维持量75 mg，1次/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月。接受溶栓治疗的STEMI患者，如年龄≤75岁，给予300 mg 负荷量氯吡格雷，随后75 mg/d，维持至少14 d～12个月；
《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 》要点
《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》要点 前言 抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗(DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂）能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。抗栓治疗合并出血既增加死亡等不良事件风险，又因涉及多学科且缺乏明确指南或共识而使临床医生面临艰难抉择，亟需整合多学科意见形成共识，以利指导临床实践。基于以上背景，中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家共同讨论制定本共识，旨在通过多学科协作，制定针对此类患者的最佳处理策略，以指导临床实践。 出血的定义与分级 有关出血的定义或分级存在诸多标准，为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。本共识推荐统一采用BARC标准对ACS抗栓治疗后出血进行分型(表1)。
表1 出血学术研究会(BARC)出血分型（出血类型临床指征） 0型无出血 1型无需立即干预的出血，患者无需因此就医或住院，包括出血后未经咨询医生而自行停药等情况 2型任何明显的、有立即干预征象的出血(如出血量多于根据临床情况估算的出血量，包括仅在影像学中发现的出血)，尚达不到以下3～5型标准，但符合以下至少l项者：(1)需要内科、非手术干预；(2)需住院或需要提升治疗级别；(3)需要进行评估 3型 3a型明显出血且血红蛋白下降30～<50g/L；需输血的明显出血3b型明显出血且血红蛋白下降≥50g/L；心脏压塞；需外科手术干预或控制的出血(除外牙齿、鼻部、皮肤和痔疮)；需静脉应用血管活性药物的出血 3c型颅内出血(除外微量脑出血、脑梗死后出血性转化，包括椎管内出血)；经尸检、影像学检查、腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血 4型冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的出血：(1)围术期48h内颅内出血；(2)胸骨切开术关胸后为控制出血而再次手术；(3)48h内输入≥l000ml 全血或浓缩红细胞；(4)24h内胸管引流≥2L