临床药理学综述

抗高血压药的临床应用

【摘要】高血压的发病率越来越高，被认为是当今世界上危害人类健康和导致死亡的主要原因之一。随着对高血压的深入了解，对各种常用抗高血压药物的利弊也有了较全面的认识。本文通过对抗高血压药物的分类和药物的临床应用以对该类药物的研究进展作一综述。

【关键词】高血压；抗高血压药；临床应用

[ Abstract ] the incidence of hypertension is more and more high, was considered is one of the world's harm to human health and one of the leading causes of death. With the in-depth understanding of hypertension, to a variety

of commonly used antihypertensive drugs and also has a more comprehensive understanding of. This article through confrontation hypertension drug classification and clinical application of the drug to the class of drugs are reviewed.

[Key words] hypertension antihypertensive drugs; clinical application;

随着人们生活水平的不断改善，高血压病的发病率呈逐年上升趋势，已成为我国中老年人的常见病和多发病，高血压病是脑血管意外和冠心病的主要危险因素，对高血压病进行适当的治疗，可减少心、脑、肾和充血性心力衰竭的发生率。当前，如何对占高血压病人群70 %的轻型高血压及老年患者进行早期治疗和及早防止靶器官受损是重要的研究方向[1]。

高血压（Hypertension）是一个渐进性的，由复杂和相互关联着的病因学引起的心血管症状。常伴有脂肪和糖代谢紊乱，及心、脑、肾和眼视网膜等器官功能性或器质性病变，即器官重塑为特征的全身性疾病[2]。我国高血压病人已超过1亿，且有增加的趋势[3]。抗高血压药（antihypertensive drugs）临床上主要用于治疗高血压和防止并发症的发生。合理选用抗高血压药，不仅可以有效控制血压（＜140/85mmHg），还能减少高血压并发症的发生率和降低其病死率[4]。本文就高血压病的药物应用及药理研究进展予以概述。

1．临床常用抗高血压药物的分类及应用

目前抗高血压药物种类繁多，特点各异，它们可通过直接或者间接的方式影响着血压的调节。依据我国《基本药物目录（2009年版）》和《中国药典·临床用药须知（2010年版）》分类，按作用部位或系统把抗高血压药分为10类：（1）利尿药：①噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮、环戊噻嗪、三氯噻嗪、苄氟噻嗪、甲氯噻嗪、泊利噻嗪、氢氟噻嗪、苄噻嗪、贝美噻嗪、布噻嗪、吲达帕胺；②髓袢利尿药：呋噻米、托拉噻米、依他尼酸、布美他尼；③醛固酮拮抗药：螺内酯、依普利酮；④保钾利尿药：氨苯蝶啶、阿米洛利。（2）肾上腺素能受体阻滞药：①α受体阻滞药：哌唑嗪、曲马唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔、酚妥拉明、酚苄明、莫索尼定、氢化麦角碱等；②β受体阻滞药：拉贝洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、塞利洛尔等。（3）钙通道阻滞药（CCB）：包括二氢吡啶类中硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼伐地平、非诺地平、拉西地平、伊拉地平、巴尼地平、贝尼地平、马尼地平、氨氯地平、左氨氯地平、乐卡地平、依福地平、阿折地平；非二氢吡啶类中苄普地尔、维拉帕米、地尔硫。（4）肾素

抑制剂（RI）：阿利克仑。（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、喹那普利、雷米普利、西拉普利、培哚普利、地拉普利、螺普利、替莫普利、莫昔普利、佐芬普利、阿拉普利、伊达普利、泉多普利、特莫普利、施瑞普利。（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、泰寿沙坦、坎地沙坦酯。（7）周围血管扩张药：托屈嗪、肼屈嗪、双苯哒嗪、米诺地尔、二氮嗪、硝普钠、吡那地尔、地巴唑。8）周围作用的肾上腺素受体阻滞药：利血平、胍乙啶、降压灵（萝芙木）、胍环定、托西溴苄铵等。（9）作用于血管运动中枢抗高血压药和咪唑啉受体激动药：莫索尼定、雷米尼定、可乐定、甲基多巴、胍法新、胍那苄。（10）钾通道开放药：吡那地尔、尼可地尔[5][6]。

2．高血压的发病机制

高血压的发病机制非常复杂，目前认为与血流动力学改变、肾钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、钠的转运、血管反应性增高和管壁增厚、交感神经系统的作用、血管扩张激素、神经肽、胰岛素抵抗等有关[7]。

3．抗高血压药应用机理

3.1．利尿降压药

利尿剂是常用基础降压药,主要适用于轻、中度高血压,尤其是合并有力衰竭患者。其降压机制主要通过排钠,减少细胞外容量, 降低外周血管阻力。近年来, 利尿剂在高血压治疗中的基础地位已得到公认, 并作为一线基础用药列入高血压治疗指南.最新的ACCOMPLI SH[8]研究以利尿剂作为初始和联用药物的推荐受到挑战。该试验结果证明, ACE I与CCB联合明显优于ACE I与利尿剂的联合,该研究挑战了传统用药方案, 并将对高血压治疗领域产生深远影响, 指南推荐以利尿剂作为联合制剂之一的策略将会有所改变。

过去由于大剂量使用噻嗪类药物,发现它可引起高糖、高血脂、高尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。现在通过一系列小剂量的长期实验发现小剂量比大剂量的利尿剂更能明显地防止脑血管意外,逆转左心室肥厚及降低心脏病的发生,对小剂量噻嗪类随6个月以上,发现血胆固醇由最初稍上升后逐渐恢复至服药前水平,长期观察也未发现糖尿病发病率上升或心率失常等。因此,最初用1215毫克至25 毫克/天是安全有效的。综合分析比较,利尿剂降低脑血管意外发生率达42 % ,降低缺血性心脏病发生率达14 % ,明显优于β受体阻滞剂。吲哒帕胺是一种吲哚类利尿剂,兼有利尿及钙拮抗作用,它可从胆汁排出,肾衰病人适用,对糖及血脂等无影响,被认为是优良的新一代药物[9]。

3.2，血管紧张素转化酶抑制剂

ACE I具有较强的降压作用, 能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能, 并能改善胰岛素抵抗, 对糖、脂肪等代谢无不良作用。其降压作用主要是通过抑制周围和组织的血管紧张素转换酶, 使血管紧张素生成减少, 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少, 从达到降压作用。ALLLHAT[10]研究是一项由美国国立心肺血液研究所主持的随机、双盲、阳性药物对照的临床试验, 其结果表明, ACE I 治疗高血压患者不但可以减少全因死亡率、冠心病事件及心脑血管疾病事件, 还可减少新发的糖尿病。

3.3，受体阻滞剂

抗高血压的受体阻滞剂主要指选择性的受体阻滞剂, 主要包括（1）β受体阻断剂这类药可单独作为抗高血压的首选药，也可与其他抗高血压药如利尿药等合用。尤其适用于心输出量及肾素活性偏高的患者或伴有心绞痛、心律失常的高血

压患者。（2）AT1受体阻断药AT1受体阻断药主要用于治疗高血压和慢性心功能不全，亦用于使用ACEI抑制药引起剧烈干咳而不能耐受的高血压患者[11]。目前应用于临床的药物有氯纱坦、厄贝沙坦等。（3）α1受体阻断药可用于各型高血压，尤其适用于中度高血压并发肾功能障碍患者[11]。

目前临床常用的主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪及曲马唑嗪等。受体阻滞剂的降压机制为选择性阻滞血管平滑肌突触后膜受体,舒张小动脉及静脉, 降低外周阻力, 心排血量略升或不变。受体阻滞剂主要的不良反应为体位性低血压。受体阻滞剂降压作用确切,但因其不良反应及禁忌证较多,目前在临床上已不作为一线降压药。对于临床上一些顽固性的高血压(如肾性高血压) ,仍会用受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)。有研究表明[12], 受体阻滞剂对高脂血症和糖耐量异常者可能有利, 能逆转左室肥厚, 改善胰岛素抵抗, 明显改善前列腺肥大患者的排尿困难, 但是至今临床试验尚未证实长期应用能降低心血管并发症发生率与病死率。近年推出的ARB 在血流动力学上的特性与ACE I较为接近,但对但是, 2009年公布的两项M eta分析[13,14]均显示, ARB未能如其他降压药物一样显著降低冠心病事件, 这使ARB在降压中的地位受到一定程度的影响,其作用有待进一步的研究。

3.4，肾素抑制药

肾素抑制药是作用于RAS的第四类型抗高血压药物, 肾素是一种蛋白水解酶, 血管紧张肽原是其唯一底物。在RAAS中,肾素催化血管紧张肽原形成无生物活性的十肽中间产物Nag[15]。因此, 抑制肾素的活性可使RAAS的限速过程受阻, 导致体内Nag及醛甾酮含量下降, 进而引起血管舒张,水钠排出量增加, 血压下降。早期开发的肽类和拟肽类肾素抑制药,如依那克林、雷米克林等,由于合成的成本高而其药动学特性不佳使开发受到很大阻碍。近来开发的选择性高、口服有效的第二代非肽类肾素抑制药, 由于充分利用了基于结构的药物设计理论, 化合物活性和药动学特性得到很大改善,如阿利克林等。它们的降血压作用与对肾素的抑制相平行,且克服了肽类肾素抑制药口服无效或生物利用度低、消除快的缺点。

3.5，钙离子拮抗剂(CCB)

常用降压的有Ⅰ类苯烷胺类(如异搏定) ,Ⅱ类二氢吡啶类(如硝苯啶) , Ⅲ类苯噻氮类(如地尔硫) ,其中Ⅱ类对血管特异性较强。目前,CCB释放后应用的新趋势是:第三代二氢吡啶类药物如非洛地平降血压有效且作用时间长;非二氢吡啶类药物如异搏定,尤其是缓释型制剂,对心脏选择性强,能降低血浆去甲肾上腺素,故对发作状态及扩张周围血管有独特的降压作用。短效的硝苯啶片剂在降血压治疗中,对大多数中青年患者不适用。此外,当服用二氢吡啶类降压药无效时加服利尿剂不能增加其疗效,相反高钠饮食可增加其疗效,因为当体内钠离子增加时可调节CCB 受体的结合率。常用的CCB 如异搏定、硝苯啶可增加地高辛的浓度。地尔硫与胺碘酮同服可发生心脏停搏和低血压,惟有第三代药物氨氯地平无此类代谢相互作用[16]。

4．总结

随着对高血压的认识不断更新，临床上对于抗高血压药物的选择和使用更科学和理性。抗高血压药的治疗目的不仅是降低高血压患者的血压，还应尽可能减少药物的不良反应，保证患者的生存质量和逆转或延缓靶器官的病理变化。现阶段研究显示新型复方制剂能够增强降压效果和减少药品不良反应，使患者的依从性明显改善，成为当前抗高血压治疗的主流[17]。相信随着药物不断的更新发展，高血压的药物治疗更加完善和安全[18.19]。

参考文献

[1]赵敏军,韦永强.抗高血压药的研究进展[J].医学综述.2010 ,24:3790-03

[2]吴向文, 王强抗高血压药的不良反应及应用原则[J].实用医技杂志.2008,07:0866-02

[3]刘丽莹,曹梅馨.抗高血压药物药理研究进展[J].文献综述2011,15:0040-02

[4]范治国,刘治安.抗高血压药的研究进展与临床应用评价[J].中国药房.2010,42:4011-03

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京:中国医药科技出版社，2010: 566．

[6]国家基本药物目录2009年版[S].世界临床药物.2009,30(09)

[7] 马佳,常福厚,范蕾.蒙药抗高血压作用的研究进展[J].蒙医药论坛2008),02:0112- 03

[8]K jell den SE, Jag m errs on KA, B acres GL, e t al. Prod I ct ors of b loud Pressure res pun s e to

I net sifted and f I axed co m binate on treat net of Hip extension: t he ACCOMPL I SH sty dui [J].

B loud Press, 2008, 17 (1): 7-17

[9] 刘雪峰.抗高血压药研究进展与临床应用[J].山东医药工业.2011,3(21)

[10] M Argo lid s KL, Dunn K, S I m peon LM, e at l. Coronary heart d I seas I no moderately y hip arc h old ester l e m I c, hyper tens I vet b lack and none lack Patient’s random m sized to provost at me n veers u s usual care: the it hyper T en save and lid p I d l o w ere nag to p regent heart attack trial (ALLHATLLT) [J]. Am H earth J, 2009, 158(6): 948-955.

[11] 李端.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2007:231-249.

[12]林志彬.常用抗高血压药的分类与应用[J].中国执业药师.2008,V ol.5.No.7

[13] Spool adore R, Rockford R, Fracas o G, e t al. S AF etym. and efficacy o Diaz obi n as an "add on" an it hyper tens I vet t therapy I nm ill d tom do Irate heart f an ill urea patients [J]. A cat Card I o, l 2009, 64 (4):485-491.

[14] Volpe M, Tocsin G, Cigarette S, ET a l. Nag I utensil n recap t or B l cockers and yoked I al

I n fact I on: an updated anal yes I s of random m I zed cal I n I cal trial s [J]. JH pert en s, 2009, 27(5): 941-946.

[15] W rib gut J M, Mu is n I VM. F first l I ne d rugs for hyper en is on [J]. Co Chi range D database Sits Rev, 2009 (3): 1841.

[16]朱岫方.血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻断剂联合应用治疗高血压的协同作用[J].中国老年学杂志.2011,07 (31)

[17]A m J H y p art ends 20 156名中国高血压患者服用钙拮抗剂依从性、停药、换药的影响因素分析. 中华高血压杂志Chin J H preteens, September 2009, V ol. 17 No. 9

[18]张石革. 抗高血压药发展新趋向-复方制剂的进展与临床评价[J]中国医药用药评价与分析.2011,02

[19] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[S].2000年修订版.北京:人民卫生出版社,2007.