中医执业医师 中医妇科学 妊娠病

妊娠病

概述

妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称“妊娠病”。

治疗原则：以胎元的正常与否为前提。

胎元正常者，宜治病与安胎并举。

若胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，则宜从速下胎以益母。

妊娠期间用药的注意事项

凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。（体现中药学功底）有故无殒亦无殒也。衰其大半而止（比如桂枝茯苓丸，本来是妊娠禁忌的，但针对妊娠病中的血瘀证，经常用到它。但必须配合寿胎丸-----经验不足者以不用为上）。

下列各项，不属妊娠病范畴的是（2006）

A.恶阻病

B.胞转

C.儿枕痛

D.胞阻

E.子冒

『正确答案』C

『答案解析』考点妊娠病的范畴

A.恶阻病----妊娠恶阻。

B.胞转---妊娠小便不通，也叫转胞。

C.儿枕痛---产后腹痛之血瘀证。

D.胞阻--妊娠腹痛。

E.子冒---也叫子痫，妊娠痫证。

妊娠恶阻

大纲要求：

妊娠恶阻的定义

病因病机

鉴别诊断

辨证论治

妊娠恶阻的调摄

定义：妊娠早期出现恶心呕吐、头晕倦怠，甚至食入即吐者。

病机：冲脉之气上逆，胃失和降。

病因：脾胃虚弱、肝胃不和。

辨证论治

脾胃虚弱证

主要证候：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐；口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀；舌淡，苔白，脉缓滑无力。

治法：健脾和胃，降逆止呕。

方药：香砂六君子汤。

肝胃不和证（16年）

主要证候：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻；烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满胁痛，嗳气叹息；舌淡红，苔微黄，脉弦滑。（呕吐酸水或苦水，是肝胃不和的典型表现）

治法：清肝和胃，降逆止呕。

方药：橘皮竹茹汤或苏叶黄连汤加姜半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅。

刘氏妇科证治歌诀：

妊娠恶阻孕妇常，香砂六君脾虚方。

肝胃不和也常见，对症橘皮竹茹汤。

用方趣记：（闻）香橘，可止呕（恶阻以呕恶为主症）

香——香砂六君子汤，橘——橘皮竹茹汤。

妊娠恶阻的调摄（了解）

本病发生往往与精神因素有关，患者应保持乐观愉快的情绪，解除顾虑，避免精神刺激。生活上需调配饮食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，鼓励进食，少量多餐，服药应采取少量缓缓呷服之法，以获药力。

妊娠腹痛

大纲要求：

妊娠腹痛的定义

病因病机

鉴别诊断

辨证论治

妊娠腹痛

定义：妊娠期，因胞脉阻滞或失养，发生小腹疼痛，亦名“胞阻”。

补充——妊娠恶阻，又称恶阻。

病因病机：凡痛，不通，不荣。

病位在胞脉、胞络。

鉴别诊断

与异位妊娠、胎动不安、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、孕痈相鉴别。

注意鉴别：

妊娠腹痛别名胞阻。

妊娠恶阻别名恶阻。

产后腹痛之血瘀证又叫儿枕痛。

妊娠腹痛只是腹痛，而无腰酸，无阴道出血。如果腹痛，同时腰酸，阴道出血，那就是胎动不安了。注意二者间的区别。

辨证论治

血虚证：妊娠后小腹绵绵作痛，按之痛减；面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐；舌淡，苔薄白，脉细滑弱。

治法：养血安胎止痛。

方药：当归芍药散加首乌、桑寄生。

虚寒证：妊娠后小腹冷痛，绵绵不休，喜温喜按；面色白，形寒肢冷，纳少便溏；舌淡，苔白滑，脉沉细滑。

治法：暖宫止痛，养血安胎。

方药：胶艾汤加巴戟天、杜仲、补骨脂。

——上二证为虚证

气滞证：妊娠后小腹胸胁胀痛，或少腹胀痛；情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒；苔薄黄，脉弦滑。

治法：疏肝解郁，养血安胎。

方药：逍遥散。

血瘀证：妊娠后小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移；或素有癥瘕；舌暗有瘀点，脉弦滑。

治法：养血活血，补肾安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

——上二证为实证

刘氏妇科证治歌诀：

妊娠腹痛仔细辨，血虚当归芍药散。

虚寒胶艾汤奇效，气滞逍遥莫迟延。

血瘀活血须安胎，桂枝茯苓寿胎丸。

注：桂枝茯苓丸本来是妊娠禁用方剂。此处血瘀证用之，体现了“有故无殒亦无殒也”的观点。但必须用保胎的寿胎丸来配合。不然有流产之虞。

妊娠各病中的血瘀证，都用桂枝茯苓丸合寿胎丸。

用方趣记：党校，教贵（党校是教育达官贵人的学校）

党—当归芍药散，校—逍遥散，教—胶艾汤，贵—桂枝茯苓丸合寿胎丸。

异位妊娠

大纲要求：

异位妊娠的定义

病因病机

异位妊娠的诊断与鉴别诊断

异位妊娠的临床表现

急症处理及手术适应证

辨证论治

预防与调护

异位妊娠的定义

凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，以输卵管妊娠为最常见，约占90%～95%，可造成急性腹腔内出血，是妇产科常见急腹症之一，俗称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。中医学文献中并未有该病名的记载，但在“妊娠腹痛”“经漏”“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。

病因病机

由于脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫（虚证），或由于瘀阻，运送孕卵受阻，不能移行至子宫（实证），而在输卵管内发育，以致破损脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。病机的本质在于少腹血瘀实证。

异位妊娠的诊断与鉴别诊断

根据病史，临床表现有停经、阴道不规则出血、腹痛及相关体征，妇科检查、尿妊娠试验、B超、后穹隆穿刺可明确诊断。

本病应与妊娠腹痛、胎动不安、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

异位妊娠的临床表现

多有停经史及早孕反应（异位妊娠也是妊娠，所以停经有早孕反应）。

未破损型多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛；

已破损型可有腹痛、阴道不规则出血、晕厥与休克等表现。

当输卵管破裂时患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。

辨证论治

本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗，并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

未破损期指输卵管妊娠尚未破损者。

主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。

治法：活血化瘀，消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）加蜈蚣、全蝎、紫草。

已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。

休克型：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征。

治法：益气固脱，活血祛瘀。

方药：生脉散合宫外孕Ⅰ号方。

不稳定型：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

治法：活血祛瘀，佐以益气。

方药：宫外孕Ⅰ号方。

包块型：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。

治法：活血祛瘀消癥。

方药：宫外孕Ⅱ号方。

胎漏、胎动不安

大纲要求：

胎漏、胎动不安的定义

病因病机

流产鉴别诊断

辨证论治

预防与调护

定义：妊娠期间阴道少量出血，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。

妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。

胎漏是阴道出血（无腰酸腹痛），胎动不安是腰酸腹痛（或伴少量阴道出血）

病因病机：冲任损伤，胎元不固。

胎元包括胎气、胎儿、胎盘三方面，任何一方面出问题，都会导致胎漏胎动不安。

病因：肾虚，气血虚，血热，血瘀。

注意：妊娠腹痛，同时腰酸，阴道出血，为胎动不安。

如果只是腹痛，而无腰酸，无阴道出血，则为妊娠腹痛。注意二者间的区别。

辨证论治

本病首辨胎元未殒或已殒。

胎元未殒宜保，按本病辨证论治；

胎元已殒则应去胎，按堕胎、小产处理。

治疗大法以补肾安胎为主，并根据不同的证型分别采用补肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲法。

肾虚证：妊娠期阴道少量下血，色淡黯，腰酸，腹痛下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑；舌淡，苔白，脉沉细滑尺脉弱。（沉脉，尺脉弱都是肾虚的脉象）治法：补肾健脾，益气安胎。

方药：寿胎丸加党参、白术或滋肾育胎丸。

气血虚弱证：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，或小腹空坠而痛、腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦；舌淡，苔薄白，脉细弱略滑。

治法：补气养血，固肾安胎。

方药：胎元饮。

——此二证为虚证。

血热证：妊娠期阴道少量出血，色深红或鲜红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦少寐，溲黄便结；舌红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，养血安胎。

方药：保阴煎或当归散

血瘀证：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血；舌黯红或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

治法：活血化瘀，补肾安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

——此二证为实证。

刘氏妇科证治歌诀：

胎漏胎动须分清，胎漏出血无腰痛。

气血虚弱胎元饮，肾虚寿胎功分明。

血热总用保阴煎，血瘀寿胎合桂苓。

注：妊娠诸病之血瘀证，用桂枝茯苓丸合寿胎丸（产后诸病之血瘀证多用生化汤）

妇科之血热证，用保阴煎的为多数（除了先期用清经散，崩漏用清热固经汤）用方独家趣记：保胎贵瘦（保胎的时候以瘦为贵）

保——保阴煎，胎——胎元饮，贵—桂枝茯苓丸合寿胎丸，

瘦——寿胎丸。

下列各项，不属于胎动不安常见的证型的是（16年）

A.肾虚证

B.湿热证

C.血热证

D.血瘀证

E.气血虚弱证

『正确答案』B

『答案解析』胎动不安常见的证型：肾虚证、气血虚弱证、血热证、血瘀证。

堕胎、小产

大纲要求：

堕胎、小产的定义

病因病机

鉴别诊断

辨证论治

预防与调护

堕胎、小产

定义：妊娠12周内（3个月内）胚胎自然殒堕者称“堕胎”。

妊娠12-28周内胎儿已成形而自然殒堕者称“小产”或“半产”。

分别相近于西医学的早期流产和晚期流产。

病机：冲任损伤，胎结不实，胎元不固，而致胚胎、胎儿自然殒堕离宫而下，多由胎漏、胎动不安发展而来。

病因：肾气虚弱、气血不足、热病伤胎和跌仆伤胎。

鉴别诊断：本病诊断的关键是妊娠物是否完全堕出或产出，需与异位妊娠、葡萄胎相鉴别，经妇科检查、B超、后穹隆穿刺多可区分。

辨证论治

本病的治疗原则以下胎益母为主，若胎堕完全者应按产后处理，宜调养气血为主。

胎堕难留证：妊娠早期，阴道流血逐渐增多，色红有块，小腹坠胀疼痛，或妊娠中晚期，小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴逼胀下坠，或有羊水溢出，继而阴道下血量多，或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩；舌质正常或紫黯，舌边尖有瘀点，脉滑或涩。

治法：祛瘀下胎。

方药：脱花煎或生化汤加益母草。

胎堕不全证

主要证候：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，甚至出血如崩，腹痛阵阵紧逼；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。

鉴别二证：胎堕难留证是妊娠早期，胎未下。

而胎堕不全证是胎已堕。

刘氏妇科证治歌诀：

堕胎小产莫慌张，二证皆用脱花方。

胎堕难留加益母，不全再加参蒲黄。

滑胎

大纲要求：

滑胎的定义

病因病机

诊断

辨证论治

预防与调护

滑胎

定义：凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，为“滑胎”，亦称“数堕胎”、“屡孕屡堕”。

病机：母体冲任损伤和胎元不健。

病因：肾虚、脾肾虚弱、气血两虚、血热和血瘀。

诊断

病史堕胎、小产连续发生3次或3次以上者，称为滑胎。诊断时注意其连续性和自然陨堕（无外力

因素）的特点。多数滑胎病人，往往发生在妊娠后的相同月份（故用药维持超过既往堕胎时间2周以上），但也有部分病人滑胎不在相同月份。

检查

（1）妇科检查了解子宫发育，有无子宫肌瘤、子宫畸形及盆腔肿物等。

（2）实验室检查查男女双方染色体。男子因诸多因素所导致的精子数目、活动力、畸形率的异常。女方查黄体功能、胎盘内分泌功能、ABO抗原、血清抗体效价、抗心磷脂抗体等。

（3）辅助检查通过B超或子宫一输卵管造影。

辨证论治

排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对原因辨证施治。治疗滑胎应本着预防为主，防治结合的阶段性原则。孕前宜以补肾健脾，益气养血，调理冲任为主；孕后即应积极进行保胎治疗，并应维持超过既往堕胎、小产时间2周以上，万不可等到发生流产先兆以后再进行诊治。对于滑胎病人应言明“预培其损”的重要性和孕后坚持用药的必要性。

辨证论治

肾虚证

肾气不足证：屡孕屡堕，甚或应期而堕；孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗；舌质淡，苔薄白，脉细滑尺脉沉弱。

治法：补肾健脾，固冲安胎。方药：补肾固冲丸。

肾阳亏虚证：屡孕屡堕；腰膝酸软，甚则腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄；舌淡，苔薄而润，脉沉迟或沉弱。

治法：温补肾阳，固冲安胎。方药：肾气丸去泽泻，加菟丝子、杜仲、白术。

肾精亏虚证：屡孕屡堕；腰酸膝软，甚或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结；舌红少苔，脉细数。

治法：补肾填精，固冲安胎。方药：育阴汤。

脾肾虚弱证：屡孕屡堕；腰酸膝软，小腹隐痛下坠，纳呆便溏（脾虚），头晕耳鸣，尿频，夜尿多，眼眶黯黑，面色晦黄，面颊部黯斑；舌淡胖色黯，脉沉细滑，尺脉弱。（既有肾虚，又有脾虚）治法：补肾健脾，养血安胎。方药：安奠二天汤。

气血虚弱证：屡孕屡堕；头晕目眩，神疲乏力，面色白，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，固冲安胎。

方药：泰山磐石散。

以上五个证型都是虚证！

血热证：屡孕屡堕，孕后阴道出血，色深红质稠；腰酸腹痛，面赤唇红，口干咽燥，便结尿黄，舌红苔黄，脉弦滑数。

治法：清热养血，滋肾安胎。

方药：保阴煎合二至丸加白术。

血瘀证：素有癥痼之疾，孕后屡孕屡堕；肌肤无华；舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑或涩。

治法：祛瘀消癥，固冲安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

刘氏妇科证治歌诀：

滑胎七证重点病，肾虚气阳精分清。

阳虚肾气去泽泻，气虚用补肾固冲。

肾精亏虚育阴汤，脾肾两虚安奠功。

气血虚弱泰山磐，血热保阴二至共。

血淤活血须安胎，寿胎桂枝与茯苓。