麻疹

麻疹是由麻疹病毒引起的，通过呼吸道传播的急性呼吸道传染病，传染性极强。每年世界上有数百万人发病，病死儿童达140万之多，我国总发病率低于0.01％。

[入院评估]
(一)病史询问要点

1．起病情况 有助于区别各型麻疹。

2．流行病学资料 是否接种过麻疹疫苗，有无麻疹病人接触史。

3．主要临床症状 典型麻疹都具有卡他症状和皮疹。

4．既往史 有无麻疹发病史或其他急、慢性疾病史。

5．近期用药史 询问近期有无服用易发皮疹药物。

(二)体格检查要点
1．发热 轻型病儿体温轻度增高，重型体温持续高达40℃以上,婴儿麻疹低热多见，成人麻疹体温常不规则或呈稽留热型。

2．卡他症状 为各型麻疹的首发症状，程度可有差异。

3．麻疹粘膜斑 是早期诊断依据，轻型可无，重型可不典型但消失晚。

4，皮疹 发热3-4日出疹，自上而下的红色斑丘疹。轻型皮疹稀疏且色淡，重型可呈出血性，婴儿麻疹出疹快，成人麻疹出疹时间常较儿童晚。

5．色素沉着和脱屑 在恢复期有诊断价值。婴儿麻疹糠麸脱屑少，褐色斑明显。

6．其他 多有精神委靡，纳差，淋巴结肿大，肝脾大，肺部有干、湿罗音。重型可有各种并发症。

(三)分析门诊资料
1．血常规 白细胞计数降低，淋巴细胞比例增高。

2．呼吸道分泌物涂片 如发现多核巨细胞和脱落细胞，提示麻疹感染。

3．病毒抗体检测 怀疑麻疹，应立即送检IgM抗体测定。

(四)继续检查项目

根据病情针对性地作以下方面检查：
1.血常规
2.肝、肾功能，心肌酶谱
3.免疫学检查，麻疹病毒特异性抗体测定
4.咽拭细菌培养、病毒抗原检测
5.心电图、脑电图、胸部x线摄片

[病情分析]
(一)基本诊断

　麻疹要与以下出疹性疾病相鉴别：
　1.风疹 前驱期短，全身症状轻，无麻疹粘膜斑，呈淡红色充血性小斑丘疹，无色素沉着和脱屑，有耳后和枕骨下淋巴结肿大，测风疹抗体可鉴别。

2.幼儿急疹 可由人疱疹病毒6型致病。1岁以下儿童多见，突起高热，热退出疹为临床特征，疹为红色斑丘疹，无色素沉着。

3.猩红热 多见于大龄儿童，急起发热，扁桃体红肿或化脓，1-2日后全身出现猩红色皮疹，针尖大小，1日出齐，有抓痕及片状脱皮，咽拭子培养可找到致病菌。

4.肠道病毒感染 病儿常有呼吸道或消化道症状，2-3日出现斑丘疹、疱疹或荨麻疹。

5.川崎病 表现为发热(5日以上)、眼结膜充血、唇干裂、杨莓舌，手

足端硬性肿胀和红色斑丘疹，有单侧颈淋巴结肿大，恢复期有指、趾大片膜状脱皮。

6.药物疹 有用药史，皮疹顺序无规则呈多样化，停药后皮疹渐消退。

7.呼吸道病毒感染 副流感病毒(1、2、3型)、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒(A、B型)、腺病毒感染时也可有出疹。多呈红斑疹，如合并中耳炎等使用抗生素时皮疹易被误诊为抗生素过敏反应，但呼吸道病毒感染出现的皮疹持续时间短，应用抗生素过程中皮疹可消退。

8.肺炎支原体感染 发疹率为3％-33％，常为斑丘疹，在躯干和背部散在或融合。

(二)临床类型
1.典型麻疹 有明显卡他症状，麻疹粘膜斑，发热3-4日出现自上而下的红色斑丘疹，疹退有色素沉着及糠麸样脱屑。

2．非典型麻疹

(1)轻型麻疹 见于有一定免疫力的病儿。潜伏期长、前驱期短、临床症状轻，常无麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后五色素沉着或脱屑，无并发症。

(2)重型麻疹 见于体弱多病、护理不当者。体温持续40℃以上，中毒症状重，皮疹密集融合，常有并发症，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降等循环衰竭表现，死亡率高。

(3)出血性麻疹 皮疹呈出血性，且内脏出血，中毒症状严重，同存有弥散性血管内凝血，预后差。

(4)异型麻疹 见于麻疹疫苗免疫后数年再次感染麻疹者。急起高热，皮疹呈离心性，自四肢向躯干扩散。此型临床少见。

(三)病因分析
麻疹病毒属副粘液病毒，表面有多种蛋白质，抗H蛋白抗体具有免疫保护作用，抗F蛋白抗体能阻止细胞间感染，一个血清型，耐寒不耐热，灭活后保存其抗原性。

近年来发现麻疹病毒有变异，其抗原非单一而稳定，经分子生物学研究，在分析编码N蛋白末端155个氨基酸的455个核苷酸时，不同的时间和地点的病毒株可分为四个群，从病毒血凝素抗原电泳迁移率来分析，分为三种：L(82k)、M(80k)和S(78k)。要更新观念，避免局限性。

[诊疗计划]
(一)治疗原则
精心护理，对症治疗，防止并发症。目前尚无特异性的药物，应采取综合性治疗方法，使皮疹出齐、出透，平稳度过出疹期。对重型麻疹要严密观察，预防和治疗各种并发症，加强支持治疗，减少死亡率。

(二)治疗方法
1.基础治疗
(1)一般治疗和护理 病儿应隔离至出疹后5日,并发肺炎延至疹后10日。空气要新鲜但不能过冷，做好各项基础护理项目供给充足的水分和食品，不忌嘴。

(2)抗病毒治疗 三氮唑核苷15mg/kg.d)，肌内注射或静脉滴注。

(3)对症治疗 高热时可予物理降温，慎用退热剂以免皮疹骤退出现险症，烦躁不安用镇静剂，剧咳时给

止咳祛痰或超声雾化，有慢性病或体弱者可注射人血丙种球蛋白。

(4)中药透疹治疗 将药(西河柳、芫荽子、生麻黄、紫浮萍)置布袋内煮沸，熏蒸病儿周围，并取湿液揩皮肤助透疹。

2.并发症治疗

(1)肺炎 为常见并发症，是死亡的主要原因。摄x线胸片，痰液培养，按肺炎类型及严重程度选用抗生素。要警惕肺不张、气胸发生。

(2)喉炎 病原菌多为金黄色葡萄球菌。宜选用哌拉西林、头孢唑啉、头孢曲松，并给糖皮质激素和超声雾化湿润呼吸道，清除粘膜水肿。严重梗阻者，气管插管或气管切开。

(3)心肌炎、心功能不全 因高热和中毒因素影响心肌功能，可给能量合剂、强心药和利尿剂治疗。

(4)脑炎 发病率约2％，以退热、止痉、降低颅内压和促进脑功能恢复等综合方案进行抢救。

(5)其他 应补充各种维生素，国际上提倡维生素A常规使用，可减少并发症，恢复快，降低死亡率。口腔溃疡及化脓者用3％过氧化氢溶液洗拭，再以甲紫外涂。

[病程观察]
(一)病情观察
1.病状和体征变化
(1)饮食 在前驱和出疹期病儿有食欲减退，待体温下降、疹出齐后会逐渐恢复。宜进营养丰富的流质或半流质。

(2)呕吐和腹泻 少数病儿极期有少量呕吐或大便次数增多，恢复期可消失。如有喷射性呕吐要警惕并发脑炎。

(3)体格检查 要经常观察精神、皮疹的变化有无肝大等情况。典型麻疹恢复顺利，重型麻疹中毒症状重，皮疹融合或呈出血型，或突然隐退等。皮疹观察要包括顺序、颜色、密度和覆盖面，有无褐色斑和脱屑。

2.分析化验和特殊检查结果
(1)血常规 应视病情变化及时复查，白细胞计数增高时考虑有继发细菌感染，寻找病灶。

(2)肝功能 少数病儿ALT有轻度增高，恢复期复查可正常，但要排除嗜肝病毒感染存在。

(3)早期辅助诊断 分泌物找到巨核细胞、脱落细胞抗体阳性时可作出诊断。如咽拭子病毒抗原检测出其他病毒时，在排除携带病毒状态外，结合临床表现才考虑有合并感染可能。

(4)麻疹病毒抗体 双份血凝抑制试验抗体滴度达4倍或以上有诊断意义，但报告时间较晚。ELISA法IgM阳性可确诊为急性期感染。

(二)疗效分析及处理
1.病情好转 证明处理得当，同时要对可能出现的病情变化有预见，如对重型病儿并发症的出现和严重程度的估计与对策。

2.病情无变化 典型麻疹经治疗很快恢复，如在人院时刚巧在出疹前期，那么高热和卡他症状尚属正常过程。疹出齐后即可缓解，慎用退热剂。

3.病情反复或恶化 如病儿出疹中途停止，疹退中体温复升，要警惕继发感染和循环衰

竭发生，原有结核病灶可恶化加重病情。如出现鼻出血和出血性皮疹时急查血小板计数和3P试验，予肝素或抗休克等措施积极抢救。

[住院小结]
(一)确定诊断
根据典型病史、体征、特异检查，诊断可明确。

(二)预后评估
1．单纯典型麻疹或轻型麻疹预后良好。
2．有并发症、病情危重者预后差。

(三)出院医嘱
一般麻疹痊愈出院无需带药，但应交代注意休息和营养摄入.有并发症尚未痊愈者出院按时服药，隔3-6日门诊随访。

[提示]
(一)麻疹流行病学特点

近年5岁以下儿童与成人麻疹发病率不断上升，前者已达70%，重症减少，轻型增多，隐性感染普遍存在。免疫人群麻疹的隐性感染波动在18.5%-75.0%，隐性感染的血凝抑制抗体滴度为1:(2-16)，高峰为1:(2-4)。新型麻疹疫苗的研制工作已取得进展，如：IScom疫苗、亚单位疫苗可克服母传抗体干扰；载体疫苗中的金丝雀痘病毒载体疫苗可诱生出细胞介导免疫。

(二)麻疹的预防
流行期间要严格执行易感者检疫制度，避免交叉感染。应保持90%以上的高免疫覆盖率，控制流行。复种年龄4-7岁，或更早一些，其重要意义在于可使初免失败及漏种儿童尽早得到保护。