医院感染管理手册文件
五华县中医医院
医院感染治理手册
科室
年度
《医院感染治理手册》使用讲明
依照《医院感染治理方法》的有关规定，为了加强医院感染治理，有效预防和操纵医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染治理规范化，我们特制定了《医院感染治理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染治理方法的有关内容并遵照执行。
《医院感染治理质量手册》内容包括：临床科室医院感染治理小组工作职责、科室感染治理小组名单、本年度科室院感工作打算和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等）等。
具体要求如下：
1．本手册是科室医院感染治理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清晰。
2．本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定人员妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3．院感办将定期对科室感染治理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。关于存在问题，科室应在医院感染治理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
4．如遇医院感染治理专门情况需记录，可另加附页。
5．本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由医院感染治理科集中保管备查。
6. 科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
目录
临床科室医院感染治理小组职
责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、5医院感染治理监控医师职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、5医院感染治理监控护士职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、6医务人员在医院感染治理中的职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、7 本科室医院感染治理小组成员、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、8本科室风险因素评估、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9科室医院感染治理小组年度工作打算、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、10 一季度医院感染治理小组活动记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、11一月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12二月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13
三月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14
一季度科室院感学习培训考试成绩登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、15
一月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、16一月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、17
二月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、18二月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、19
三月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、20三月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、21
一季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、22一季度多重耐药箘病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、23一季度监测登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、24一季度抗菌药物使用登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、25
一季度消毒设备检测记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、26一季度职业暴露登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、27一季度手卫生治理质量持续改进小结、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、28
一季度上级检查反馈整改记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、29 一季度考核指标达标情况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、30二季度医院感染治理小组活动记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、31四月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、32五月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、33
六月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、34
二季度科室院感学习培训考试成绩登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35
四月份科室医院感染治理质自查
表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、36四月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、37
五月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、38五月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39
六月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、40六月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、41
二季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、42二季度多重耐药箘病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43二季度监测登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、44二季度抗菌药物使用登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、45二季度消毒设备检测记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46
二季度职业暴露登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47二季度手卫生治理质量持续改进小结、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、48
二季度上级检查反馈整改记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、49 二季度考核指标达标情况、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、50三季度医院感染治理小组活动记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、51七月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、52八月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、53
九月份医院感染治理知识培训记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、54
三季度科室院感学习培训考试成绩登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、55
七月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、56七月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、57
八月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、58八月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、59
九月份科室医院感染治理质自查表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、60九月份医院感染治理质量持续改进记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、61
三季度医院感染病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、62三季度多重耐药箘病例登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、63三季度监测登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、64三季度抗菌药物使用登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、65三季度消毒设备检测记录、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、66三季度职业暴露登记表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、67