拉拔实验委托单

徐州市铜山区建设工程检测中心TCQM/D1-19-01

建设工程质量检测委托书

后置锚固件NO： 1522 工程名称大丰·壹方城外墙保温工程监督注册号

建设单位徐州大丰置业有限公司施工单位江苏建设控股集团有限公司

监理单位徐州市宏大建设监理有限公司工程地址铜山区大学路西侧黄河路东侧

来样方式□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测

报告交付方式及要求方式：□自取□邮寄□快递□传真要求：□报告需增印份□其它要求：

报告形式：□仅需要最终检测报告□需要阶段报告

检测项目基本信息设计单位：江苏华晟建筑设计有限公司

检测原因：幕墙化学锚栓拉拔实验

材料规格：M12*160

设计值：9kN

检测数量：3组

代表数量: 3000支

施工日期： 2016.

胶粘剂名称/厂家：上海辉鱼五金制品有限公司

取样方法：根据委托方检测方案

检测部位：

检测参数□锚固承载力（非破坏）

检测依据□JGJ145-2013《混凝土结构后锚固技术规程》；GB50203-2011《砌体工程施工验收规范》

委托方提供资料名称保密要求□要求保密□不要求保密送样见证人签字见证号联系电话

检测费用预付款支付方式□现金□支票□记帐

报告交付时间

(双方协商填写)

年月日备注

验样情况□样品符合检测要求□需要说明：

说明一请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及附表的各项内容，并对其真实性、代表性负责。二在□中的“√”，表示选择该□后的内容。

三委托方要求自行取回的样品，请于取报告后七日内取回。否则检测单位将自行处理。

四请委托方妥善保存委托书，并凭此索取报告，如有遗失，须持发票或发票复印件索取报告。五由检测单位代办邮寄、托运的样品或报告，其费用由委托方承担。