医疗质量与医疗安全管理组织架构图

医疗质量与医疗安全管理

组织架构图

The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

医疗质量与医疗安全管理组织架构图

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医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度一、科室医疗质量与安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单：组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍具体职责分工：史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用张英：负责临床路径、单病种管理王艳丽：负责护理质量与安全三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

医疗质量管理制度64079

医疗质量管理制度一、医务部工作制度二、护理部工作制度三、病历管理制度四、患者知情同意告知制度五、医疗质量责任追究制度六、处方点评制度七、药品不良反应报告制度八、麻醉药品、精神类药品管理制度九、整形美容外科工作制度十、美容皮肤科工作制度十一、激光室工作制度十二、微创注射室工作制度十三、口腔科工作制度十四、麻醉科工作制度十五、检验室工作制度十六、药房工作制度十七、药品采购工作制度十八、药品验收和保管制度十九、药品质量监控制度二十、档案室工作制度

1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。 2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。 3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。 4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。 5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。 6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。 7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。 8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。 9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。 10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。 11、领导所属部门的工作。 12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。 13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不断提高工作效率。

护理质量管理体系

一、护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。 1、组长：李玲组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰 2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

二、护理质量管理目标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分） 3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分） 4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 6、护理技术操作合格率100%（合格分80分） 7、护理人员"三基"理论考试合格率100% 8、一人一针一管执行率100% 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分） 12、护理严重差错发生率0 13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善

医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。

医疗质量管理办法(2016年版)

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌 2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控

制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

-医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制一、医疗安全界定和医疗安全管理意义（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。（二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。二、医院质量管理与医疗质量管理医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。

各级医疗机构医院护理专业医疗质量控制指标(2020年版)

指标一、床护比（NQI-01）（一）医疗机构床护比（NQI-01A ）。定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构执业护士人数的比。计算公式：医疗机构床护比（1：X ）＝1：医疗机构执业护士人数同期实际开放床位数（二）病区床护比（NQI-01B ）。定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构病区执业护士人数的比。计算公式：病区床护比(1：X)＝1：医疗机构病区执业护士人数同期实际开放床位数（三）重症医学科床护比（NQI-01C ）。定义：单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配备的执业护士人数的比。计算公式：各级医疗机构医院护理专业医疗质量控制指标（2020年版）

重症医学科床护比(1：X)＝1：重症医学科执业护士人数同期重症医学科实际开放床位数（四）儿科病区床护比（NQI-01D）。定义：单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区所配备的执业护士人数的比。计算公式：儿科病区床护比(1：X)＝1：儿科病区执业护士人数同期儿科病区实际开放床位数意义：反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关系。了解当前实际开放床位所配备的护理人力配备状况，建立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，保障一定数量开放床位病区的基本护理人力配备。为医疗机构及其病区护理人力配备提供参考、评价指标。评价医疗机构、病区或重症医学科基本护理人力配备情况，可进行同级别医疗机构横向比较。说明：（1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士。包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。（2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的

医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度医疗质量是医院管理的核心内容，医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导职能。为提高医疗质量，提升医疗安全，特制定此制度。一、医疗质量管理组织体系建立健全三级管理体系，包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。（一）质量与安全管理相关委员会包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会，主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案，并根据存在的问题，定期讨论并制定整改措施。院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人。（二）职能部门贯彻落实委员会制定的方案、措施，履行指导、检查、监督、评价和考核职能。（三）科室质量与安全管理小组各科室应成立由科主任、护士长、副主任（医护师）或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。全面负责科室质量与安全管理工作。科主任作为组长，是科室质量与安全管理的第一责任者。二、医疗质量管理标准体系实行指标管理，包括过程质量指标及结果质量指标。过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实，结果质量指标主要用于质量评价。（一）过程质量指标

根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标，对每项指标制定管理标准，各级管理人员均按照标准进行管理，真正达到管理标准统一化。（二）结果质量指标 1.建立指标数据库根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求，结合我院实际情况及管理需要，各部门制定本领域指标，要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性，对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门，汇总后形成我院指标库。由数据中心建立指标数据库平台，每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据，每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据，形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。 2.指定核心指标核心指标为必须持续达标的指标。设定的标准为：与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标；卫生行政部门规定达标的指标；医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。 3.定期制定阶段性重点指标医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要，在核心指标中选择院级阶段性重点指标，制定目标，明确责任部门，并定期根据指标达标情况进行动态调整。各分支委员会根据院级重点指标，制定具体实施方案，并制定各一线科室重点指标及目标。三、医疗质量管理控制体系控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。（一）推行标准由各职能部门负责，推行标准体系中过程质量指标管理标准，并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。

质量管理组织机构设置及主要岗位职能

上海XX医疗器械有限公司质量管理组织机构设置及主要岗位职能一、组织机构设置：二、各级组织机构管理职能 1、质量管理部质量管理职能： 2、业务部质量管理职能 3、仓储部质量管理职能 4、财务部质量管理职能三、各级人员岗位职责 1、企业负责人岗位职责 2、质量管理部门负责人岗位职责 3、业务部经理岗位职责 4、财务部经理岗位职责 5、质量验收员岗位职责 6、质量管理员岗位职责

7、仓库保管员岗位职责 8、采购员岗位职能 9、销售人员岗位职能 10、维修养护、售后人员职责四、质量管理部质量管理职能 1、贯彻执行医疗器械质量管理制度、法规和行政规章，在公司内部对医疗器械质量具有裁决权; 2、起草公司医疗器械质量管理制度，并指导、督促制度的执行; 3、负责首营企业和首营品种的质量审核; 4、负责建立公司所经营医疗器械包括质量标准等内容的质量档案; 5、负责医疗器械质量的查询、不良事件、质量事故或质量投诉的调查、处理及并按时向当地药监部门报告; 6、负责医疗器械的检查和验收，指导和监督医疗器械保管、养护和运输中的质量工作; 7、负责不合格医疗器械的审核，对不合格医疗器械的处理过程实施监督; 8、收集和分析医疗器械质量信息; 9、协助对公司职工医疗器械质量管理方面的教育或培训; 10、认真贯彻执行国家有关医疗器械管理的法律、法规、规章和公司的质量方针、质量目标; 11、负责医疗器械保管、储存、养护过程中的质量管理工作; 12、做好入库复核检查工作;

13、在医疗器械的储存管理过程中认真贯彻实施《医疗器械经营企业管理办法》，医疗器械储存应遵守分区分类存放、色标管理、按批号远、近堆码等有关规定，保持库区的卫生整洁并做好防尘、防潮、防虫、防污染等工作; 14、按照医疗器械理化性能做好库存医疗器械的养护工作，定期对库存医疗器械进行质量检查，发现医疗器械有质量疑问按有关规定及时处理; 15、负责医疗器械的效期管理和批号管理，进行质量跟踪; 16、医疗器械出库应进行复核，保证出库医疗器械的质量正常; 17、负责仓储设施、设备的使用管理和维护管理工作，提高仓储质量保证能力; 18、负责库区消防安全设施的管理和维护工作; 19、规范建立医疗器械档案、医疗器械出库复核记录、仓储设施设备使用、管理的资料档案、仓储消防安全设施档案等档案资料，并按规定保存; 20、认真做好质量工作考核。 21、其它相关工作。五、业务部质量管理职能 1、认真贯彻执行国家有关医疗器械质量管理的法律、法规和规章及公司的质量方针目标; 2、在采购医疗器械工作中严格遵守国家医疗器械经营管理的法律、法规和相关规定，对其医疗器械的质量负责; 3、医疗器械采购实行?按需进货、择优选购?的原则，医疗器械供货方应是具有合法资格的单位，购进医疗器械必须签订合同，书面购货合同必须有明确的质量条款，购货合同如果不是以书面形式订立的，应提前与供货方签订质量保证协议书，协议书应明确有效期;

医疗质量管理及安全分析报告

医疗质量管理及安全分析报告上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳,未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能,在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时,定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督(抽)查结果的分析讨论,把发现的主要问题,反馈如下: 一、问题及原因 1、检查结果显示,仍有部分科室对核心制度落实不到位,主要就是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠,在医疗实务中对所产生的偏差,无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为,具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼,未能及时予以指导,造成现场质控流失。 2、病历书写不够严谨,集中表现在部分病例:首程诊断依据不足,鉴别诊断不充分,病程记录中,对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论,改换重要医嘱原因未说明等。总之,部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要就是部分医务人员偏重于技术操作与诊疗结果,忽视了对医疗过程的记录,未能按要求完成病历书写,另外,客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍,这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足,责任心不够强有关;当然,

院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张,医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。 3、科室质控与要求仍有不少差距,对一些“老问题”的解决似乎缺少对策,效果不显。分析原因可能就是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视,没有进行认真分析,也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好,有日常质控工作记录。 4、对急诊科的建设作了专项自查,从结果瞧并不乐观,涉及的问题也主要就是急诊病历书写、各种记录欠规范,在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定,科室质控难以贯彻,其连续性也会受到一定的影响。 5、医务科,作为主管医疗质量的职能部门,医院的基础医疗质量存在如此突出的问题,责无旁贷。主要就是对科室的医疗质量管理指导不足,督查监管不到位。但客观原因较多,主要有:1、职责不清。到医务科后,有一个明显的感受,凡与医字沾边的,都找医务科,医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够,人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。二、整改措施 1、核心制度的有效落实就是医疗质量的根本保证,各级医务人员一定要熟练掌握,并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改,科室要有具体要求,同时追踪整改效果 2、各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力,提高病

医疗质量管理体系方案

查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。

2017年护理质量管理方案

2017年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。一、指导思想继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。二、护理质量管理的目标通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。三、质控组织继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。（一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。 4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。 5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。（二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 &Tp23014 59E6 姦; j27310 6AAE 檮 1

医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度一、科室医疗质量与安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】医疗质量与安全管理小组成员名单：组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员：史艺萍具体职责分工：史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用张英：负责临床路径、单病种管理王艳丽：负责护理质量与安全三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

医疗质量与安全管理

一、心血管内科质量与安全管理小组成员组长：高国应。副组长1：刘永泽。副组长2：胡新奇成员：陈琳、李展、贺万艳、李展（护）、陈帅梅。二、心血管内科医疗质量与安全管理小组的工作制度一、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实《医疗质量管理办法》内容要求，建立科室质量与安全管理小组及制度，体现全面质量与安全管理。二、每季度组织召开一次科室质量与安全管理全体会议，每月至少召开一次小组会议，每周一次核心小组会议（科主任及护士长），必要时随时召开。建立和完善“医疗质量安全管理与持续改进记录本”,采用PDCA管理方法，及时发现问题、分析原因、采取措施、不断改进，全过程均有记录。三、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。四、有心血管内科诊疗常规和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。五、要求每一位心血管内科医师熟练掌握基本技能和理论知识，科室定期组织技能培训和考核，并有培训记录和考核成绩。加强轮科医师、进修医师和新进医师的岗前规范化培训，保证医疗质量安全。六、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷和事故发生的重点措施，严格遵守医院感染的相关规定，严格执行查对制度，落实患者安全目标。建立科室《医疗不良事件持续改进登记本》，对发生的医疗差错及事故药立即报告医务部，并登记、讨论、及时整改。七、优化服务流程，提高工作规章，改善患者就医环境，提高医

护、病患及社会等各方面对心血管内科的满意度。八、加强病历质量管理。质核员对全科出院病历质检，不定期抽查运行病历，及时分析统计记录，发现不合格病历随时登记并责令整改，所有出院病历均由质核员审核签字后方可交至病案信息科。统计结果在质量管理小组会议时提出讨论。九、履行各项告知程序，充分尊重患者权益。危重患者外出检查及转科转诊均需病情告知并签字，所有有创检查、操作及特殊治疗均实行有效告知并签署同意书。知情同意书由主管医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释各种处置、操作及治疗的必要性、目的、可能出现的风险及其他可能选择等告知内容，并记录在同意书中。十、培养应急反应能力，制订《心血管内科应急预案及处理流程》。所有医护人员对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握，反应迅速。三、心血管内科医疗质量与安全管理小组职责一、负责全科医疗工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管。二、负责制定全科医疗工作质量管理年度工作计划。三、负责制定和完善全科医疗质量管理制度并对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗晚间的书写进行规范。四、对各科医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。五、审议制定有关医疗质量管理具体实施措施，对全科医疗工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。六、制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。七、负责讨论决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报医务科和主管院长。八、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医护人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全科医护人员质量教育、培训的内容，并检查其落实情况。认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则，切实落实各项安全生产措施。

医院各专业委员会职责和组织架构图

医院各专业委员会职责一、医院管理委员会组长：成员：委员会职责 1. 在院长领导下，负责讨论研究医院发展中的重大问题，对医院重大决策提出意见或建议。 2. 对上级机关的重要指示和医院的重大工作进行布置、研究，并制定贯彻落实的措施。 3. 审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。 4. 审议医院的管理条例、管理性的规章制度以及奖金分配方案。 5. 审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设维修等项目的实施方案。工作制度 1. 传达贯彻上级党委（党组）重要会议精神、重要文件、指示和决定。 2. 制定医院发展规划、年度工作计划、重大改革方案及财务年度预、决算方案。 3. 制定医院中层干部及学科带头人的选拔、考察、任免、调配、奖惩方案。

4. 研究、决定干部职工调进调出、职能科室人员调配、大中专毕业生招收计划及高知人员退休、延聘。 5. 研究、批准因公出国、出境及涉外活动中的重要事项。 6. 研究、审议十万元以上基建、维修、设备购置、物资采购等方面经费的开支、重要项目的引进与合作。 7. 提请职代会审议和涉及职工合法权益方面的重要问题。 8. 需要以党委名义向上级推荐的先进模范人物和集体，以及上级机关规定应由党委集体讨论决定的有关问题和事项。二、医疗质量管理委员会组长：成员：职责 1．在院长或业务院长领导下，负责医院医、药、护、技等的质量管理工作。 2．开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。3．负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。4．负责制订各种质量管理措施，并检查落实。5．定期召开临床科主任会议，研究需要解决的主要问题。6．认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。工作制度 1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。

医疗质量管理与安全实施方案

医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。一、医疗质量管理目标（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。二、医疗质量管理内容（一）诊断是否正确、及时、全面。（二）治疗是否及时、有效、安全。（三）治疗时间的长短。（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。（五）医疗工作效率的高低（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）健全医疗管理组织体系：

建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。 1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。 2、科室质量管理组织：科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，科主任为第一责任人，负责研究、制定科室部门质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质量管理组织每月至少召开一次会议。 3、院级质量管理组织：成立和健全由院领导、专家和机关等人员组成的（4.1.2）医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处、科教处、护理部、门诊部、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为：负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。

医疗机构护理质量管理规范

ⅩⅩ区医疗机构护理质量管理规范第一章总则第一条为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》（卫医发〔ⅩⅩ〕104号）、《中国护理事业发展规划纲要（年）》（卫医发〔ⅩⅩ〕294号）的精神制定本规范。第二条本规范适用于ⅩⅩ区二级(含二级)以上医疗机构。一级医院及其他各类医疗机构参照执行。第三条各级各类医院必须将护理质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作第二章护理组织机构与制度管第四条医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。实行院长领导下的护理部主任负责制。有一名副院长分管护理工作。第五条护理管理组织健全。三级医院应实行由护理部主任→ 科护士长→护士长三级护理管理，二级医院应结合医院实际情况实行三级或由总护士长→护士长二级护理管理。第六条护理部主任及护士长应具备相应专业技术职称。一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。二、护士长：护师以上专业技术职称。第七条护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，

制定中、长期发展规划和年度计划，做好执行计划的协调、检查、考核与评价。年度目标达标率≥95%。护理管理部门必须制定护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规、技术操作规程并成册和保证实施。第三章护理人力资源管理第九条医院必须依法加强护士队伍建设，规范护士执业行为，完善护士准入制度，合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源的科学管理。第十条按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执业资格准入管理。建立《护士注册管理信息系统》。第十一条制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，对各类护士的岗位技术能力有明确要求。健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价标准，三级或二级考核总评价一年不少于一次，并建立考核评价档案。（各类护理人员的资质要求及职责范围参照附件表1）第十二条各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。