医疗保险基金

医疗保险基金

1、医疗保险基金帐户如何管理？

基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

2、医疗保险基金的核算方法？

基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建账，分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

3、医疗保险基金结余如何处理？

基金结余除根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其他种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

4、医疗保险基金当年入不敷出时如何解决？

基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：（一）动用历年滚存结余中的存款；（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体办法由财政部另行制定；（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需要的，建立了基金调剂金的地区，由上级经办机构调剂；（四）调剂后仍存在不足的，由同级财政部门给予适当支持；（五）根据需要经政府部门批准按国务院有关规定调整缴费比例。

5、医疗保险经办机构的职能是什么？

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

6、基本医疗保险基金计息吗？怎样计息的？

当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

7、医疗保险基金是如何监督的？

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

8、正常参保职工缴费标准是多少？缴费基数又是怎么确定的？

根据国发[1998]44号和桃政发[1999]19号桃源县关于印发《桃源县城镇职工基本医疗保险试行办法》的通知，桃政办发[1999]27号桃源县人民政府办公室关于印发《桃源县城镇职工大病医疗互助暂行办法》的通知。基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位按本单位职工工资总额的6%缴费，职工个人缴费按本人上年度工资收入的2%缴费。用人单位职工年平均工资总额高于全县职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数，低于60%的，以60%为基数缴费。凡是参加了基本医疗保险的所有职工（包括退休人员），都应参加职工大病医疗互助。标准是每人每月8元，其中单位、个人每月各缴纳4元。

9、医保卡上的个人帐户是如何划入的？

正常参保职工（按８%缴费）都划拔个人帐户。个人账户划入比例：45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资总额的2.6%划入；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的3.1%划入；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.2%划入，退休费高于缴

费单位上年度职工平均工资的按本人上年度退休费的3.2%划入。另外根据桃政发[2005]4号文件精神，单位按政策在财力许可的前提下，可以为个人补助不高于本人一个月基本工资（即劳动人事部门核定的工资标准）的门诊医疗费划入个人账户。

10、灵活就业人员能参加职工医保吗？缴费标准是多少？

灵活就业人员能参加职工医保。根据桃政办发[2003]38号桃源县人民政府办公室关于印发《桃源县城镇灵活就业人员基本医疗保险实施办法(试行)的通知》规定缴费标准如下：城镇灵活就业人员以统筹地区上年度职工社会平均工资为基数，按基数的5%缴纳基本医疗保险费（不划个人帐户）。同时，每月缴纳大病互助费8元。

首次参保按以下规定缴纳基本医疗保险费和大病互助费：凡30周岁以下（含30周岁），从办理参保之月起缴费；30周岁以上至40周岁以下（含40周岁），从2003年1月1日起缴费，补缴时间计入投保缴费年限；凡年满40周岁以上的，从40周岁起缴费。11、下岗失业人员缴费优惠政策如何？

根据湘政办发[2006]25号和桃政发[2006]19号文件精神，下岗失业人员可以凭再就业优惠证享受3年的社会保险补贴，从2006年4月1日起施行，基本医疗保险补贴均为其缴费基数的3%，灵活就业人员的补贴期限暂定3年，执行到2011年底。

12、灵活就业人员在享受医疗保险待遇上有什么规定？

①在2004年3月31日前办理了基本医疗保险和大病互助参保缴费手续的，从参保缴费之日起90天后享受基本医疗住院医疗和特殊病种待遇，180天后享受大病互助待遇；2004年3月31日后办理了基本医疗保险和大病互助参保缴费手续的，则从参保缴费之日起，180天后享受基本医疗保险住院医疗和特殊病种待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。

②城镇灵活就业人员必须在每年的5月31日前缴纳本年度的医疗保险费，否则视为断保处理，断保期间所发生的住院费用统筹基金不予报销。

13、灵活就业人员缴满15年或退休后，还要缴费吗？

灵活就业人员累计投保年限男满30年、女满25年，且达到男满60周岁、女满55周岁，不再缴纳基本医疗保险费，只需缴纳8元/月的大病互助费。若达到男满60周岁、女满55周岁时，实际缴费年限未达到15年的，须按当年的缴费标准一次性缴足所差缴费年限的基本医疗保险费和大病互助费。

14、住院或转诊转院要办哪些手续？有哪些注意事项？

1、住院凭门诊医生开具的《入院通知书》，带医保手册、病历本、IC卡到医院医保办办理入院登记、审核手续，再到住院部进行电脑登录。不得冒名顶替住院和挂床住院。

2、住院治疗、用药应尽量选择在《三个目录》内的药品及服务项目，因病情需要使用《目录》以外的药品和服务项目，须填写《自费项目同意书》，征得本人或家属的同意并签字认可，否则患者有权拒付该项费用。特治特检、输血及使用贵重药品、特殊材料等须办理审批手续。

3、参保患者达到出院标准时要及时出院，出院时因病情确需巩固治疗的只能带口服药（急性病不超过7日量，慢性病不超过15日量），不准带检查、治疗和注射剂。

4、参保患者单位按期足额缴纳医疗保险费的，在县内各定点医院住院费用在医院结算报销，个人只需缴纳个人自负费用，基金负担部分由医院与医保处定期结算。单位未按期足额其职工(含退休人员)住院电脑不予审批，医疗费用全部由个人支付，待缴费后到医保处报销。

5、患者因病确需转往县外治疗的，按照“先县内后县外、逐级转院”的原则，由医院提出意见，县医保处审批后方可转院。重大疾病可直接到县医保处办理转院手续。异地安置人员住院前须先电话报告，急诊病人可先住院治疗但三日内（节假日顺延）须电话报告。未按规定办理手续自行到县外就医所发生的医疗费用医保基金不予支付。

6、转诊医院就诊时须携带审批手续及手册到所转医院医保办办理登记手续，出院时由

医院医保办将发票、费用清单、诊断书及转诊转院手续封存带回，到县医保处服务窗口进行审核报销。

15、住院医疗费用的“门槛费”是多少？

在同一个医保年度内，住院起付线标准（即“门槛费”）为一级医院400元，二级医院600元，三级医院900元，从低等医院转往上级医院的，补齐起付标准差额。

16、职工医保住院报销封顶线是多少？

基本医疗保险进入统筹累计的最高限额为37000元，大病互助进入统筹累计最高限额（即“封顶线”）为15万元。

17、住院医疗费用报销如何计算？

第一步：自付目录外费用。患者自付按《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》规定自费或一定比例自费的费用。

第二步：自付起付标准。

第三步：分段计算，累加支付。起付标准以上部分，按“分

段计算，累加支付”报销办法应由个人支付的费用：在职人员3000元以内个人自付16%（退休人员12%），3000元以上10000元以下个人自付12%（退休人员9%），10000元以上至37000个人自付8%（退休人员6%）。37000元至15万元进入大病互助，大病互助的支付范围内个人自付8%。进入累计费用超过15万元以上部分不再报销。

18、转诊转院的首先自付比例是多少？

因病情需要（含异地安置、急诊）转往市外住院的，个人首先自付比例为8%。

19、意外伤害可以报销吗？如果可以报销，应如何报？

凡因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确实不可预料原因导致的无第三方责任意外伤害产生的住院医疗费用纳入基本医疗保险

范围；因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。

无第三方责任意外伤害发生的住院医疗费用按以下标准报销：不支付起付标准，按照“三个目录”进行审核后，进入累计计算。费用10000元（含）以内部分报销45%，10000元至20000元（含）部分报销50%，20000元至50000元（含）部分报销55%，50000元至最高限额部分报销60%。所发生的费用由患者全额垫付，出院后凭发票、费用清单、诊断书和IC 卡到县医处报销。

20、哪些病可办特殊门诊？费用如何报销？

患有恶性肿瘤、肾（肝）移植术后、精神分裂症、高冠心病、糖尿病、糖尿病并发症、肺心病、慢性活动性肝炎、肺结核病、系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、老年性慢性支气管哮喘并肺气肿、甲亢病、脑血栓合并全瘫、脑血栓合并运动语言障碍、帕金森氏病、肾病综合症、尿毒症透析治疗、慢性再生障碍贫血等病种经鉴定合格后可享受特殊门诊。

特殊病种门诊的医疗费用实行年度费用标准控制，在标准范围内的费用报销70%。患者可以就近选择一家药店作为定点药店购药，在定点药店购药只需支付个人自付部分。确实有实际困难不能选择固定的定点药店的（如常住在外地），也可以选择不定点，每年的３月凭购药发票、IC卡和《特殊病门诊就医证》到县医处报销。