重症精神病随访表
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日
危险性0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级）□
目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□
社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无
关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除□
住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现在出院
末次出院时间年月日□
实验室检查1无 2 有□服药依从性1规律2间断 3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□
是否转诊1否 2是
转诊原因：□转诊机构及科室：
用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg
康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□/□
本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未到访□下次随访日期年月日随访医生签名
糖尿病患者随访服务记录表
附件3 糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别下次随访日期随访医生签名
精神病随访及分级
0级无符合一下1-5中的任何行为 1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级打砸行为，局限在家里，针对财物，不能接受劝说而停止， 3 级明显打砸行为，不分场合，针对财务，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀 4级持续的打砸行为，不分场合，针对财务或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀 5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合 病情稳定患者 病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。0级 要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 3.1.2.2病情基本稳定患者 病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。1-2级
要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.1.2.3病情不稳定患者3-5级 病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求： 基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.1.3其他要求 （1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 （2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。 （3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
慢病患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表 姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg） 体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／／／／ 日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况（咸 淡） 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
精神病档案最新表格指导
附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格 （表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色 标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。) 表1 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□
表2 重性精神疾病患者个人信息补充表
表3重性精神疾病患者随访服务记录表
表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：
填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
精神病随访工作制度
精神病随访工作制度 1、病情不稳定病人要及时处理转诊～病情基本稳定病人每月访视一次～如发现治疗效果不好或出现药物不良反应时转为每两周访视一次～病情稳定病人每季度访视一次。 2、随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息～督导患者服药～防止复发～及时发现疾病复发或加重的征兆～给予相应处置或转诊～并进行紧急处理。 3、对新出院患者的第一次随访～确定疾病的分期～对患者及家属进行康复治疗指导～完整填写精神病患者随访服务记录表。 4、对病情稳定,精神症状基本消失～自知力基本恢复～社 会功能处于一般或良好～无严重药物不良反应～躯体疾病稳定, 的患者:若无其他异常～继续执行上级医师的治疗方案～3个 月时随访。 5、对病情基本稳定,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差～处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间,的患者:若无其他异常～主管医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量。调整过一次剂量后～可每两周访视一次～若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转～可维持目前治疗方案。 6、对病情不稳定的患者～询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为～以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有～对症处理后立即要求住院治疗～并2周内随访转诊情况。 7、指导监护人督促患者按时服药～观察患者可能出现的药物副反应和精神症状～动员患者参加社区组织的康复活动。
8、随访期间发现生活困难～符合免费服药治疗标准的患者～与有关部门协商～使患者享受免费相关治疗。 9、随访前应了解患者家庭的基本情况～并通知患者家属～尤其对病情不稳定患者的随访要做好及时处理。 10、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 11、积极做好每年精神卫生日宣传。 12、对所有精神病防治资料整理、归档保存。 13、及时了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况～并对村、居委会精神病防治工作进行指导。 14、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸～并上报。
精神病随访 文档
3.1.2分类干预 若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。 3.1.2.1病情稳定患者 病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。 要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 3.1.2.2病情基本稳定患者 病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。 要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.1.2.3病情不稳定患者 病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求： 基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.2.3.2管理分级 根据以下要求对个案管理患者分级。 (1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级） A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
高血压患者随访服务记录表填写注意事项
高血压患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项 随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花 耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。 体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果 体重（kg) ／ 体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／建议坚决戒烟 日饮酒量（两）／ 建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒1瓶，果酒4两。 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运 动为主。 摄盐情况（咸 淡） ／建议每日摄入食盐<6克/人/日 心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满 意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
精神病随访表-精品.pdf
附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日 危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□ 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□ 患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间年月日 □实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□ 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： □ 用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名 填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过， 填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院 或其他医院的检查。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。 9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧
严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧 一、随访服务有关内容说明 （一)症状 1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。 2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。 3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。 4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。 5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。 6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。 7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。 8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。 9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。
10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。 11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。 （二)社会功能 依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。 1.个人生活料理 良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。 一般：生活自理差。 较差：生活不能自理，影响自己和他人。 2.家务劳动 良好：能够正常完成应承担的家务劳动。 一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。 较差：几乎不能承担家务劳动。 3.生产劳动及工作 良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。
重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范
姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内 随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次 危险性0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 睡眠、饮食情 况 根据实际填写 社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施 患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。） 关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。 实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。 是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院） 用药情况用药 情况 根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选 此次随访分类 稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。 不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。 下次随访日期 根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续 执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则
冠心病患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
高坪乡卫生院 冠心病患者健康保健指导及干预措施 您好！ 针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点： 一、起居调摄 （一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。 （二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。 （三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。 （四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。 （六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。 二、注意饮食调养 （一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。 （二）限制食盐的摄入。 （三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。 （四）不宜喝咖啡、浓茶。 三、坚持适当的体育锻炼 坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。 四、控制体重 肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。 五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。 六、、情志调摄 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作 患者签名： 年月日
严重精神障碍患者管理服务国家基本公共卫生服务规范第三版试题及答案完整版
严重精神障碍患者管理服务国家基本公共卫生服务规范第三版试题及 答案 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理服务规范试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（每空分，40空共计60分） 1、严重精神障碍患者管理服务规范的服务对象是辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括（）、（）、 （）（）、（）、精神发育迟滞伴发精神障碍。 2、在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次（），为其建立（），并按照要求填写严重精神障碍患者（）。 3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访（）次，每次随访应对患者进行（）；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、（）、（）及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为（）级。 4、根据患者的（）、（）、（）、自知力判断，以及患者是否存在（）或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 5、病情不稳定患者。若危险性为（）级或精神症状明显、自知力缺乏、（）或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，（）周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系（）进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。 6、病情基本稳定患者。若危险性为（）级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是（）或（），还是伴有（）或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，（）时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，（）时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，（）时随访。
精神病随访表
重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日 危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□ 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□ 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□ 患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4其他危险行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无 关锁情况1期间无关锁 2目前正关锁 3期间关锁已解除□ 住院情况0期间未住院 1目前正在住院2期间曾住院，现未住院 末次出院时间年月日 □ 住院患者有否获得 住院经费补助 0无 1有 9 不详□实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1转精神专科 2 转综合医院或科室 3未转诊□ 用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类1病情不稳定 2病情基本稳定 3病情稳定□下次随访日期年月日随访医生签名
最全第三版严重精神障碍患者的管理服务规范完整版.doc
严重精神障碍患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 二、服务内容 （一）患者信息管理 在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。 （二）随访评估 对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级 0级：无符合以下1～5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。 （三）分类干预 根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。 2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
重性精神病随访评估及分类干预
重性精神病随访评估及分类干预 分类病情分类随访评估（危险性）分类干预 1、精神分裂症 2、分裂情感性障碍 3、偏执性精神病 4、双相（情感）障碍 5、癫痫所致精神障碍 6、精神发育迟滞等 1、病情稳定患者，指危险性评估为0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢 复，社会功能处于一般或良好，无严重药 物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病 稳定，无其他异常的患者。 2、病情基本稳定患者，指危险性为1～ 2级，或精神症状、自知力、社会功能状 况至少有一方面较差的患者。 3、病情不稳定患者，指危险性为3～ 5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、 有严重药物不良反应或严重躯体疾病的 患者。 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者 的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志 行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能 情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中， 危险性评估分为6级 0级：无符合以下1～5级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不 能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行 为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共 场合）。 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工 作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情 况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力 缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上 级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者， 在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。 2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、 社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不 佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围 内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管 医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周， 若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效， 则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基 本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳 定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性 的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和 帮助。
第三版严重精神障碍患者管理服务规范.docx
--- 严重精神障碍患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴 发精神障碍。 二、服务内容 （一）患者信息管理 在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任 务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。 （二）随访评估 对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危 险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自 知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检 查结果等。其中，危险性评估分为 6 级 0 级：无符合以下1～ 5 级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还 是公共场合。 （三）分类干预 根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断， 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为3～ 5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有
严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。 2.病情基本稳定患者。若危险性为1～ 2 级，或精神症状、自知力、社会功 能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查 找原因对症治疗的措施， 2 周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗 方案， 3 个月时随访 ; 未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导， 1 个月时随访。 ---
结核病患者随访服务记录表
结核病患者随访服务记录表 姓名：编号：□□□—□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日 随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 结核病诊断 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核□1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核□ 症状 1咳嗽咳痰 2恶心厌食 3腹胀腹痛 4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7其他症状 8无症状 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他： 合并症1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□ 体征体重（kg）/ / / / 体质指数体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 其他 生活方式指导 吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动 次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□环境1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□是否有不良 心理情绪 1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□实验室检查 （肝功能检测） 1异常 2正常□1异常 2正常□1异常 2正常□1异常 2正常□ 用药情况化疗方案 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□ 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S （E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治 2S（E）HRZ/6HR 4其它□药物名称1 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量） 药物名称2 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量） 药物名称3 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量） 药物名称4 用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）日次每次（剂量） 服药情况1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□1规律服药2间断服药 3不服药□不良反应1无 2有________ □1无 2有________ □1无 2有________ □1无 2有________ □指导意见 下次随访日期随访医生签名