老人养老现状及生活需求调研问卷
老人养老现状及生活需
求调研问卷
文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！
问卷编号：调查员：调查日期：年月日
一、基本情况
1.您的性别：
①男②女
2.您的年龄：
①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上
3.您在养老机构居住了多长时间
①半年以内②年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上
4.您之前的居住方式是怎样
①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他
5.您选择居住在这里的最重要理由是什么（可多选）
①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活
⑤享受这里的环境和设施⑥其它
6.您退休之前的年收入大致是多少
7.您目前入住的费用是由谁帮你支付
①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的
房产抵押支付⑤单位支付
8.您养老机构每月支付的费用是多少
①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤
3000~5000 ⑥5000元以上
9.您的家人和朋友探望您的次数
①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来
10.影响他们来看您的因素是什么
①工作太忙②路程太远③交通不便④其他
11.您的身体状况如何
①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便
⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他
12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式
①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他
二、居住环境与空间
13.您目前所在养老机构的居住类型是什么
①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他
14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养
老生活：
①普通居家住宅区
②专门针对老年人的新型老年住宅
③老人公寓或养老院
④高级住宅别墅区
原因是：_____________________
15.您在居住问题上最关注的是什么（按重要性对以下选项进行排序）
①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情
况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他
16..您认为老年人需要的居住条件是什么（按重要性对以下选项进行排序）
①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤
交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他
17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）
①医疗功能的保健站
②生活服务功能的家政服务
③食堂，送餐服务
④托老所与小旅馆
⑤教育功能的图书馆与老年大学
⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）
⑦户外活动场地（注明具体活动）
⑧钓鱼池
18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适
①合适②不合适③无所谓
19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便（可多选）
①人车混行，步行不安全
②休息娱乐场所不够多
③休息设施不够完善，比如
④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路
⑤景观绿化环境较差
⑥无障碍设计不好
⑦休息场所不够高档
⑧其他
20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少（可多选）
①无障碍电梯、可进担架
②地面防滑处理
③公共空间扶手设置
④入口坡道设计
⑤墙体转角处理
⑥取消地面高差
⑦增加门宽
⑧卫生间、厨房设计上细节处理
⑨报警及紧急呼叫等安全装置
⑩其它
21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议
22.您是否愿意和子女同住
①愿意②不愿意③都可以
23.若和子女同住，你希望以下哪种方式
①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼
24.您喜欢住在哪一层
①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层
④首层
25.您认为适合养老生活的房间户型是：
①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室
26.与其他老人合住，你希望几人一间
① 2人间②3人间③4人间④4人以上
27.您从入住以来有没有发生过意外事故如果有，在哪（可多选）
①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他
28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么（可多选）
①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他
29.您对哪个房间的采光要求更高
①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他
30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用
“○”表示，期望面积用“√”表示）
31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：
32.您在这里的日常生活与入住前有什么不同（填表题）
33.您所在养老机构的管理方面有什么建议
34.您最想对我国养老事业说些什么
感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！
XX有限公司老年住区研究组
调查问卷(老年人调查)
石河子市老年人生活现状研究问卷 问卷说明 :石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状，解析其原因，提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。您的填写对我们非常重要。我们保证不会披露您的个人隐私。感谢您的合作！ 一、您的年龄： ①60一70岁②70一80岁③80岁以上 二、您的民族： ①汉族②少数民族 三、您的性别：： ①男性②女性 四、您的宗教信仰： ①基督教②佛教③无④其他信仰 五、您的文化程度： ①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业 ⑥本科以上 六、您目前主要的经济来源： ①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他 七、您平均每月经济收入为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 八、您平均每月经济支出为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 九、您经济支出主要用于： ①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它 十、您的原职业背景： ①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员 ⑦企业主⑧其他 十一、您对现在的生活状态满意吗？ ①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意 十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为： ①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度 ⑤养老方式⑥精神生活⑦其他 十三、您的婚姻状况： ①已婚②丧偶③离异④未婚 十四、您的婚姻是否幸福？ ①幸福②一般③不幸福 十五、您目前的家庭状况： ①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活 ④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活 十六、您的健康状况如何？ ①良好②一般③较差
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
老年人心理需求调查问卷
关于青岛市老年人医疗资源依赖与心理需求的调查问卷 尊敬的岛城市民：您好！以下是我们小组针对我市老年人心理需求与医疗资源等状况的调查问卷，旨在了解老年人身心状况，为提高老年人的生活质量提供支持。答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。我们将严格遵守保密原则，绝不会泄露您的个人信息。在此，我们小组全体成员对您的帮助与配合表示衷心的感谢！（所有的题目，除注明“请自填”外，其余均请按您家中的一位老人或您自己的真实情况进行选择，在相应的一个选项“□”上画“√”） 一、老年人基本情况。 1、老年人年龄：□60~70 □71~80 □81及以上 2、老年人性别：□男□女 3、老年人婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶 4、老年人养老形式：□居家养老□老年公寓□敬老院 5、老年人居住形式：□与子女合住□个人独居□与配偶合住 6、老年人养老经费（可多选）：□劳动所得□离退休工资 □养老保险□子女供养□社会救济 7、老年人月收入水平(单位/元）：□500以下□500~1500 □1501~3000 □3000以上 8、老年人文化水品：□文盲半文盲□小学□初中□高中□大专及以上 9、老年人每月服用药物及检查身体所花费用数额（单位/元）： □500以下□501~1000 □1001~3000 □3000以上 二、医疗与心理需求信息。 （一）老年人身体状况自我认同 1、老年人是否患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性疾病。 □是□否□不确定 2、老年人是否定期进行身体检查（如测量血压、心率等）。 □是□否□不确定 3、老年人的身体状况良好。 □是□否□不确定 （二）老年人购买药物的需求 4、老年人是否以看电视来消遣、娱乐、接受信息。 □是□否□不确定 5、老年人是否关注电视中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。 □是□否□不确定 6、老年人是否以听广播来消遣、娱乐、接收信息。 □是□否□不确定 7、老年人是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。 □是□否□不确定 8、老年人是否亲自拨打过电话购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 9、老年人是否亲自到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 10、老年人是否让子女或看护者到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 （三）老年人服用药物的情况
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
关于养老意愿的问卷调查
关于养老意愿的调查 尊敬的女士/先生： 非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢! 一、基本情况 1.您的性别：* （1）男（2）女 2.您的年龄：* （1）40岁～50岁（2）50岁～60岁（3）60岁~70岁（4）70岁以上 3.您的文化程度: （1）不识字（2）私塾（3）小学（4）初中（5）中专/高中（6）大专以上 4.您（以前）的职业是: （多选题） （1）农民（2）企业职工（3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员（6）个体户（7）军人（8）无业人员（9）其他（请注明）___________ 二、经济状况 1.您主要收入来源是（多选题） （1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作（6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是： （1）1000元以下（2）1000—2000元（3）2000—3000元（4）3000元以上 3.您的家庭组成 （1）自己（2）自己和老伴（3）子女及孙女儿 4.您们家庭成员的感情如何 （1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好 5.您的家庭月总收入 （1）<2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）>7000 6.家庭年收入： （1）10万元以下（2）10万～30万元（3）30万～50万元（4）50万元以上 7、您觉得自己的经济状况如何？ （1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难 三、住房情况 1.您是否拥有自己的住宅，有几套？
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
老年人文化生活需求调查问卷
老年人文化生活现状与需求调查问卷 您好！ 我是东北师范大学社会工作系的学生，为了解当前老年人文化生活的现状与需求，对于老年人的文化生活作评估，并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备，组织了这次调查。希望能得到您的支持和配合！本次调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分，请您根据自己的实际情况，回答问卷中的问题。 衷心感谢您的支持和协作！ 东北师范大学社会工作系 老年人文化生活现状与需求调查组 1.您的性别是 a.男 b.女 2.您的年龄 a.60-65 b.66-70 c.70-80 d.80以上 3.您的居住状况是 a.与老伴与子女同居 b.与老伴同居 c.与子女同居 d.独居 4.您的受教育程度 a.小学 b.初中 c.高中 d.大学 e.大学以上 5.请问您平时的文化生活类型有（可多选） a.看电视、电影或听广播 b.看书、读报等阅读类 c.散步、跳舞等健身活动 d.看戏、看文艺演出 e.下棋、麻将等棋牌类 f.书画、乐器类活动 g.其他_________________（请注明） 6.您参加文化生活的频率 a.几乎每天都会参加 b.每周2—3次 c.每个月1—4次 b.d.很少参加 e.没有参加过 7.社区可以提供的文化活动场所(可多选) a.活动室 b.阅览室 c.聊天室 d.医疗健身室 e.电教室 f.小区亭院 g.广场公园 8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗？ a.非常满意 b.基本满意 c.不满意 d.非常不满意
9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进 a.需要 b.无所谓 c.不需要 10.您一周的文化生活时长是 a.几乎每天都被文化生活时间占据 b.占了生活的很大部分 c.不多不少刚合适 d.很少的一部分 e.没有文化生活时间 11.对于参加文化生活您有什么期待（可多选） a.锻炼身体 b。增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情 d.为社会做贡献 e.学习新的技能 12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选) a.书画比赛 b.棋牌游戏 c.宣讲讲座 d.体育锻炼 e.公益活动 f.其他 13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何 a.大家都踊跃参加 b.一般，个别人踊跃参加 c.很少有人参加 14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动 a.应该 b.无所谓 c.不应该 15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有（可多选） a.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制 b.传统观念和生活习惯的影响 c.自己身体原因的限制 d.经济收入限制 e. 家庭生活限制而没时间 f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他 16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视 a.重视 b.比较重视 c.一般 d.不重视 e.不清楚 17.您是否希望多参与文化活动 a.是 b.否 对于您的合作与协助，我们表示诚挚的感谢！
社区养老服务调研问卷(修改)
编号：＿＿＿1、请问您的性别： A 男 B 女 2、请问您的年龄： A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上 3、您目前的婚姻状况是： A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是： A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住 D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿ 5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属 D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿ 6、您现在是否有医疗保险？ A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有 7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】 A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养 E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿ 8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ A 较差，完全需要别人照顾 B 一般，有些事情需要别人照顾 C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人 9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？ A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等） C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D 其他＿＿＿ 11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】 A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物 H 聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A 满意 B 说不清楚 C 不满意 13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？ A 需要 B 不需要 C 无所谓 14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】 A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健 C 日托服务（如日托站等） D 紧急救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训 G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼 K 其他＿＿＿L 无 15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？ A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成 C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅 16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？ A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时 C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定 17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
老年人需求问卷
为老服务需求调查问卷尊敬的先生/女士： 您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。 衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！ 1、性别：A. 男 B.女 2、请问您的年龄是（） 岁岁岁岁及以上 3、您的受教育程度是（） A.从未上过学 B.小学 C.初中 D.高中/中专/大专 E.本科及以上 4、婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 5、请问您现在的居住状况是（）（可多选） A.与子女同住 B.与老伴同住 C.独居 D.其他请注明------- 6、您的身体健康状况如何（） A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好 7、您退休后的经济来源是（）（可多选） A.国家补贴或社会救助（低保） B.家人供给 C.退休金、养老金 D.积蓄、利息 E.收租、投资 F.其他
8、您目前的生活自理能力是（） A.能够自理 B.需要别人适当照顾 C.完全需要别人的照顾 9、您希望的养老形式：（） A.家庭养老 B.机构（养老院） C.社区养老 D.家政、保姆 E.专业护理人员 F.其他 10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（） A.上门服务 B.社区日托服务 11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（） A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组 B.养生保健等保健小组 C.上门探访 D.社区义诊 E.困难帮扶 F.社区爱心餐桌 G.其他 12、您每月在健康护理方面的花费是多少( ) 以下—400 —800 —1000 以上 13、您是否需要家庭护理服务（） A.需要 B.不需要 C.生活不能自理时再考虑 D.不定时，有需求时再提供 14、您最需要的家庭护理服务是什么（）（可多选） A.家庭卫生清洁 B.个人卫生护理 C.饮食营养指导 D.保健指导 E.专业技术护理 F.疾病、慢性病预防护理 G.心理咨询 H.其他 15、您是否需要上门服务（） A.需要 B.不需要 C.无所谓 16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什 么（可多选）（） A.送餐 B.代购服务 C.洗衣、打扫卫生 D.日常陪护 E.陪同就医 F.医疗护理 G.陪同康
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
关于养老问题的调查问卷
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
社区居家养老服务现状调查报告
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
养老现状调查问卷
上土城养老现状调查 尊敬的先生、女士: 您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！ 我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。 老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。 这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。 填表说明 a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。 b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。 c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。 第一部分：调查对象-中青年人 1.您的性别是（） A.男 B.女 2.您的年龄是（） A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上 3.您的生活状况（） A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E. 其他 4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（） A.4个及以上 C.2 个 B.3个 D.1个 E.没有
5.您与老人的关系（） 6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（） A.完全不可能 B.不可能完全实现 C.有可能但是低水平的 D.完全有可能 7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（） A.收入 B.性格和代沟差异 C.自身生活压力 D.自我责任意识 8.您在家中赡养老人是因为 可多选（） A.完全是尽孝道 B.可以帮忙看家院，照料孩子 C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭 9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（） A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题） 10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（） A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担 C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他 11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （） A.子女 B.政府 C.自己 C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地 12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（） A.是 B.不是
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别：年龄：文化：职业： 家庭住址： 1.您的兴趣爱好是什么（多选） A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是（擅长） 4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球
C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子 产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过，但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________ 本人及家庭情况 4. 儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（ A 5.请问您个人每月的总收入是多少元? 1. 5000 以上() 2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女? A 1. 受访者性别：1. 男（） 2?女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（ 6.其他亲戚（） 7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿 ____________________ 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活 ________ 人 3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4?在外城市生活_________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4. 有些困难（）5?很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2?部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1?子女或孙子女照料（）2?亲戚照料（）3?配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（）5?请保姆或钟点工照料（） 6其他（）
养老问题的调查问卷精编版
养老问题的调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。 接受问卷调查者的性别【】男【】女 1.请问您的年龄 【】55岁以下 【】55——60岁 【】60——70岁 【】70——80岁 【】80岁以上 2.您的文化程度是 【】小学及以下 【】中学 【】大学或专科以上 3.您的婚姻状况 【】未婚 【】初婚有配偶；
【】再婚有配偶 【】丧偶 【】离异 4.您现在的经济来源是 【】工作收入 【】退休金 【】子女供给 【】政府生活补助 【】无收入来源 5.您是否参加体育锻炼 【】很少参加 【】偶尔参加 【】经常参加 【】每天都参加 6.您参加的运动项目是（可多选） 【】散步 【】爬山 【】广播操 【】扭秧歌 【】球类运动 【】气功、武术 【】器械运动
【】其它 7.您参加的其它活动有（可多选） 【】看电视 【】读书看报 【】养宠物 【】老年大学学习 【】种菜、养花 【】聊天 【】做家务 【】打麻将、打扑克 【】宗教活动 【】其它 8.您认为您的健康状况如何 【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题 【】非常担心 【】比较担心 【】不大担心 【】暂时没考虑这个问题 10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：