主动脉夹层治疗方案

青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才

一、急诊内科治疗：

1、心电监护，监测生命体征及尿量，建立静脉通路；

2、镇痛和镇静：使用吗啡、哌替啶等强力镇痛药与镇静药，以减少患者的紧张情绪和疼痛；

3、控制血压心率：

治疗目标值：收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿(<25 ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。

用药原则：如无药物使用的禁忌症，均应使用β-受体阻滞剂，急性期应静脉给药，同时口服美托洛尔100~300mg/天，如有禁忌，可选用钙通道阻滞剂地尔硫卓或维拉帕米。有时为了控制血压，必要时使用其他的降压药如硝普钠、α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。

具体药物：（1）伴有血压高者：①硝普钠〔2.5～5.0μg/（kg?min）〕＋艾司洛尔〔250～500μg/kg IV，随后50～300μg/（kg?min）IV〕。

（2）血压正常者：普奈洛尔20～40mg口服，6小时一次（也可用美托洛尔代替）。

4、对严重低血压的鉴别和处理：如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容。在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血压的可能性，这种假性低血压是由于测量了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。因多巴胺可增加dp/dt，当须改善肾灌注时应小剂量使用多巴胺。

二、A型主动脉夹层：

尽早行急诊外科手术治疗，避免主动脉夹层破裂，改善器官的灌注。手术方式根据是否累及主动脉瓣及主动脉弓不同而采用单纯升主动脉置换、带瓣移植及全弓置换/半弓置换或象鼻手术等。

三、急性B型主动脉夹层：

尽早行急诊腔内隔绝治疗。雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默

外科护理学病例

第三部分病例分析题休克【例题1】病史摘要：男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答： 1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。诊断依据： (1)左季肋部的外伤史； (2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现； (3)有腹腔积液(积血)的腹部体征； (4)血红蛋白下降。 2．鉴别诊断 (1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征； (2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征； (3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。 3．进一步检查 (1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变； (2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断； (3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。 4．治疗原则 (1)积极抗休克治疗，如输液、输血； (2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。【例题2】病史摘要：男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：T 36.7℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。

主动脉夹层病例讨论

心血管内科护理病历讨论主动脉夹层病人的护理

一、病情介绍(护师：陈新馨) ?患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：农民 ?入院诊断：1.主动脉夹层2.高血压3级极高危组。 ?患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊收入急症综合病区治疗。查体：BP 175/85mmHg。脉搏60次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对答切题。，转颈试验阴性。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性罗音。心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院床边心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。

?入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌，桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤，建议CTA。双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。胸腹主动脉 CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶，考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样硬化。于2014.10.2019:10转ICU科进一步治疗。转入后查血常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33,血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10）示：血钾 3.25mmol/l，血钠143mmol/l，血钙 2.16mmol/l，血氯104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa，HCO3-29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋白未见明显异常

主动脉夹层患者的抢救与护理

主动脉夹层患者的抢救与护理【摘要】目的总结主动脉夹层患者的抢救及护理要点、方法2005年5月—2010年5月对40例主动脉夹层患者实施急救治疗与护理。结果29例好转或治愈出院，4例实施手术治疗，7例死亡。平均住院时间16d，无出现护理并发症。结论主动脉夹层患者死亡率较高，易发生动脉瘤破裂而导致死亡；护理上应配合医生做好各项辅助检查，严密观察病情变化，纠正休克；出现胸部突发性剧烈疼痛，应密切注意疼痛的性质，血压的变化等，及早应用降压药，防止并发症的发生，可有效降低并发症及死亡率，促进患者康复。【关键词】主动脉夹层动脉瘤护理主动脉夹层是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进行主动脉壁中层，形成血肿并沿着主动脉延伸剥离的严重心血管病重。发病率2.5—50/5万，急性期病死率高，未经治疗24h内病死率达21%。按DeBakey 分型，Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉，Ⅱ型仅局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起主降动脉并向远端延伸。此型病死率较高，易发生动脉瘤破裂而造成死亡。因此，对主动脉夹层早期诊断、早期治疗并及时观察病情变化，给予周密，细致的护理可降低并发症和死亡率，促进患者康复。2005年5月-2010年5月本科收治了40例主动脉夹层患者，现将治疗及护理情况报道如下。 1资料和方法 1.1一般资料 2005年5月-2010年5月本科收治的40例主动脉夹层患者。其中Ⅰ型

30例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，所有病例均根据患者的临床表现，结合磁共振、CT扫描、彩超确诊。其中男30例，女10例。年龄40-75岁，原发性高血压35例，继发型高血压5例；收缩压150-255mmHg，平均202mmHg，舒张压98-162mmHg，平均130mmHg；40例中出现胸部突发性剧烈疼痛30例，休克3例。7例动脉破裂。 1.2治疗方法给予药物控制血压，镇痛，镇静，并给予吸氧，血压维持在110-120/60-70mmHg，心率在60-70次/min，维持机体肾脏、脑和心脏灌流量的最低程度、使用的药物有硝普钠、酚妥拉明、倍他乐克、硝酸甘油、度冷丁、吗啡、安定等。 2结果 29例患者好转或治愈出院，4例实施手术治疗，7例死亡。住院时间1-30d，平均16d；无出现护理并发症。 3讨论主动脉夹层是病死率极高的病症。因此，护理人员应熟悉本病的疾病特点，熟练掌握急救抢救技术，沉着迅速地与医生配合，及时准确用药，控制患者血压，降低心率，减轻疼痛，减少心脏需氧量，防止并发症出现，使患者安全度过急性主动脉夹层不稳定期，对降低并发症及死亡率，促进患者康复起到重要作用，主要护理如下。 3.1生命体征的监测与护理 ①血压与休克的观察迅速降低血压和左心室收缩力及心率，以减轻对主动脉壁的冲击力是有效遏制夹层剥离，继续扩展的关键措施，应将

主动脉夹层护理常规

二十六、主动脉夹层的护理常规主动脉夹层是医学界公认的"旋风杀手"，急性主动脉夹层患者48小时内死亡速度是以每小时1%增长，大约有四分之三的患者2周内发生死亡。主动脉夹层主要致死原因是主动脉瘤破裂。〖评估要点〗一般评估：观察生命体征、神志、心率、尿量的变化，监测四肢血压并详细记录。专科评估： 1、及时了解疼痛的强度、部位、范围、时间。 3、夹层累及相关系统受损的表现。 4、并发症：心脏压塞、夹层破裂、猝死〖护理要点〗针对疼痛、血压、组织灌注不良、饮食、心理都有一套比较训练有素、行之有效的护理方法： 1、疼痛的护理 90%以上的主动脉夹层患者发作的首发症状是剧烈胸痛，部位常在胸骨后并向背部放射，持续时间长，常人往往难以忍受，尤其是急性主动脉夹层，一开始即达到疼痛高峰。这也是刺激血压升高的原因。因此，我院心外科主任肖亦敏指出，此时护理可采用降压药物，将收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解；还可以使用吗啡10 毫克肌内注射进行镇静止痛，如有必要可每隔4至6小时重复一次；

如果患者只是感觉烦躁、入睡困难，可以肌内注射安定10毫克，让患者保持舒适的体位，播放一些舒缓的音乐，并轻轻的按摩，让患者情绪放松。 2、血压的控制急性主动脉夹层发作的护理要点之一就是控制血压，防止血压升高，否则会使主动脉进一步的扩张和破裂。肖亦敏主任指出此时可以建立中心静脉通路来维持药物输入的稳定剂量，保障血压得到准确的控制。降压药物可采用硝酸甘油或硝普钠，由小剂量开始，并监测用药情况和血压情况。病情稳定后可将静脉给药减量，改为口服，血压尽可能控制在100mmHg以下。 3、组织灌注不良的护理主动脉是涉及全身输血的大动脉，夹层形成过程中，其分支如冠状动脉、肠系膜动脉、肋间动脉等会出现不同程度的灌注不良，发生组织缺血。因此，提醒每4小时就要触摸并对比四肢动脉的脉搏强弱，看是否存在组织灌注不良，必要时可做主动脉造影或MRI检查。如发现患者神志不清，说明脑组织存在缺血状况，可在头部放冰袋或冰帽，要注意避开耳部防止冻伤；如发现尿量减少、肾血流减少、血清尿素氮、肌酐值上升时说明肾灌注不良，必要时行肾功能替代治疗。 4、饮食护理

主动脉夹层患者的护理

主动脉夹层患者的护理发表时间：2013-10-29T15:26:03.590Z 来源：《中外健康文摘》2013年第28期供稿作者：李晶晶李华柴温[导读] 向病人及其家属耐心介绍主动脉夹层腔内隔绝术的有关知识，减轻恐惧心理。李晶晶李华柴温（郑州大学附属洛阳市中心医院血管外科河南洛阳 471000）【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）28-0314-01 【关键词】主动脉夹层围手术期护理主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，形成的壁内血肿沿着主动脉长轴扩展，使中膜分离，造成了主动脉真、假腔分离的一种病理改变。在主动脉疾病引起的死亡中，夹层是首因。一、临床资料共19例，男11例，女8例，年龄37-66岁。19例中1例为外伤患者，其余18例为有高血压病史患者，患高血压时间长短不一，服药时间长短不一，患者均有不同程度的胸部疼痛、胸闷，有17例治愈（采用腔内介入治疗），2例死亡（病人来院就诊较迟，病情较重，入院时已呈休克状态）。二、观察与护理（一）术前护理 1、心理护理向病人及其家属耐心介绍主动脉夹层腔内隔绝术的有关知识，减轻恐惧心理，避免因精神紧张致血压升高或夹层破裂出血，使病人以积极的心态接受手术。 2、预防主动脉夹层破裂（1）体位与活动：保持环境安静，绝对卧床,避免任何碰撞、外伤，禁止按摩、挤压、热敷腹部。（2）密切监测生命体征避免因血压波动过大造成破裂出血。（3）疼痛：密切观察腹痛情况，有无腰背部突然剧痛、面色苍白、大汗淋漓、头晕、口渴等表现，并及时报告医生，必要时遵医嘱给予止疼剂应用。（4）减少引起腹内压增高因素：防治咳嗽，保持排便通畅，避免用力过猛，屏气等，防止意外因素引起夹层破裂出血。（5）保持有效的静脉输液通道,备好急救物品，随时准备抢救和急诊手术。 3、下肢血运观察注意观察下肢足背动脉、胫后动脉搏动。 4、药物护理指导病人遵医嘱按时服药，使术前舒张压尽可能控制在110mmhg以下，同时应记录与观察24小时尿量。 5、饮食护理进食高蛋白、高维生素饮食，多食水果蔬菜杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物。（二）术后护理 1、执行全麻术后护理常规。 2、体位与活动术后嘱咐病人要绝对卧床一周，尽量避免左侧卧位及剧烈活动，绝对卧床一周后鼓励病人下床活动，早期可先在家属的参扶下进行床旁活动，活动量不能太大。1-2天后可过渡到在病区内行走，步伐要缓慢，不要做弯腰、忽然转身等幅度较大的动作。 3、病情观察（1）患肢血运：观察患侧肢端皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。（2）伤口情况：观察伤口有无渗血情况，保持伤口敷料清洁干燥。（3）尿量:尿量在30ml/h以上时，表明病人循环状况、肾灌注和肾功能良好。 4、药物护理（1）抗凝治疗：术后根据医嘱进行抗凝治疗，防止血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素5-7天，之后口服华法林1年，防止血栓形成。（2）控制血压：主动脉夹层病人常伴有高血压病史，术中紧张、疼痛均可引起术后血压增高，因此承受过高的血管内压力时仍有破裂的可能。适量镇静止痛药物应用防止血压增高。 5、并发症的观察及护理（1）出血：术后血压控制在90-120mmhg/50-80mmhg,尿量维持在30ml/h以上，避免血压过低造成灌注不足。（2）防止局部皮肤持续受压，预防压疮。（3）血栓和栓塞：术后遵医嘱应用抗凝药，并观察是否出现皮下出血、大便发黑、小便发红等不良反应。 6、心理护理：告知病人避免情绪波动过大，减轻焦虑、恐惧，指导病人用自己的方式与本病区手术成功的患者交流，以消除病人的悲观情绪。三、小结近年来主动脉夹层患者的治愈率得到很大提高，护理工作在本病的治疗过程中显示出来的作用越发的不可忽视。注意细心观察患者病情，耐心了解患者不适并分析其原因，就一定能在主动脉夹层患者的治疗过程中发挥积极作用。参考文献 [1]胡德英，田莳.血管外科护理学.北京.中国协和医科大学出版社,2008. [2]张玲.中国实用护理杂志.大连.大连市东晟印刷有限公司，2004.

主动脉夹层(内科)临床路径

主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年） 1.临床表现：（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。 2.辅助检查：（1）C TA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。（2）多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。 1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。 2.2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径：硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至 100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

主动脉夹层的护理

主动脉夹层的护理一、护理评估 1、生命体征：心率、血压、呼吸、氧饱和度情况。 2、疼痛的部位、性质、时间和程度。 3、既往病史，高血压病史。 4、社会心理评估：评估患者的情绪及心理反应。二、护理措施（一）急救护理 1、绝对卧床休息，给予心电监护、吸氧。 2、及时给予镇痛治疗。 3、控制血压：对合并有高血压的患者，遵医嘱使用降压药，根据血压调节速度。 4、控制心率：遵医嘱使用β受体阻滞剂，使心率控制在 70-80 次/分。 5、如夹层破裂出血，血压下降，立即遵医嘱进行抢救。（二）一般护理 1、病情观察：严密监测生命体征的变化，尤其是两侧肢体血压的对称性。 2、疼痛的护理：严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用镇痛剂后，观察疼痛是否改善。 3、用药护理：观察药物的疗效和不良反应。

4、生活基础护理：嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如用力排便、剧烈咳嗽等）；饮食宜清淡，避免引起便秘。 5、心理护理：积极给予心理疏导，消除患者紧张、恐惧心理，缓解焦虑情绪，避免一切诱发因素。三、健康指导要点 1、以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。 2、指导进低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，保持大便通畅。 3、指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。 4、遵医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。 5、教会患者自测心率、脉搏，有条件者自备血压计，定时测量。 6、定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。 7、指导患者家属给患者创造一个良好的身心休养环境。四、注意事项 1、测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧血压为真实血压。 2、使用镇痛药时，要注意药物不良反应，有无呼吸抑制。 3、应用降压药时，应注意药物特性。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光；应现用现配，超过 6 小时应重新配制。

护士应知应会2

护理管理 1、如何对门诊就诊者或住院患者进行身份确认门诊就诊者：核对患者姓名和诊疗卡号住院患者：能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡、腕带的患者信息(床号、姓名、住院号)外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 2、护士出入病房应注意什么问题进病房前应先敲门，同意后方可进入，离开随手关门。 3、为就诊者检查身体或治疗时，应注意什么问题应注意保护患者的隐私保护，关门或拉窗帘，必要时使用屏风。 4、就诊者在住院期间可以请假吗就诊者在住院期间原则上不得请假离院。如就诊者或家属质疑要求离院的，医生和护士需告知其可能发生的风险，就诊者或其监护人需签署书面请假条方可离院。请假时间不能超过24小时。 5、对无力支付能力的就诊者如何处理普通就诊者建议申请政府救助部门、慈善基金进行资助。对于急需救治的危重就诊者，医院采取“先救治后付费”的方式为患者进行救治。医院不会因为患者没有经济支付能力而不进行必要的治疗。 6、心肺复苏的正确顺序 C（人工循环）、A（开放气道）、B（人工呼吸）。 7、心肺复苏指南中成人胸外按压的频率按压深度 100-120次/分；按压5-6cm。 8、心肺复苏中成人及婴儿双人心肺复苏时胸外按压与通气的比例成人：30:2，婴儿：15:2 9、医院是否允许使用口头医嘱在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述一遍，得到医生确认后方可执行。在执行口头医嘱给药时，需

再次请下达医嘱者核对药物名称、剂量及给药途径。以确保用药安全。抢救结束后应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。对擅自执行口头医嘱的行为视为违规，一经发现予以严肃处理。 10、如果你今天护理的就诊者中有几个比较重，你发现没有足够的时间为就诊者提供更好的服务，你会向谁求助我会向护士长汇报，请求帮助。如果护士长暂时不能提供帮助，我会对我所负责的就诊者所需要的服务进行轻、重、缓、急优先排序，先完成重要的、紧急的就诊者服务。 11、转诊患者如何体现治疗的连贯性 ①病例中有转科小结并随就诊者一起转科； ②护理记录有转科交接记录单； ③医生和护士当面交接就诊者病情； ④转科患者有转运交接记录本。 12、如果就诊者病情加重，而这时医生又找不到，你该怎么办 ①快速评估是否危及生命，如危及生命，立即心肺复苏； ②寻求另一位护士的帮忙； ③让另一护士或相关人员通知主管医生，如果主管医生不在，可以通知值班医生，自己一定要留在患者身边观察病情。 13、如果医生开的医嘱有疑问，你该怎么做如果药物剂量、使用方法超出常规使用，护士提出疑问，直接与医生联系。如果医生坚持要使用，出现此类情况，应及时向护士长汇报或向上级医生/医务处/总值班汇报。保证有疑问的医嘱在充分沟通澄清后再执行。 14、患者入院方式有哪几种步行、扶助、轮椅、平车、抱入等。 15、当一位患者在病房发生心跳骤停或呼吸停止，怎么办目击者立即实施心肺复苏，同时呼救，通知其他医护人员，医护一起配合抢救。 16、使用约束工具的指征

主动脉夹层护理查房记录

主动脉夹层护理查房记录时间：2013-4-9 主持人：xxx 科室：心内科二区主查人：xxx 参加人员：高级职称：5 人中级职称：3 人初级职称：13人进修生; 0 人实习生; 0人参加人员签名：护理部成员：xxx x x 相关科室护士长：xxx xxx xxx 外科室护士：xxx xxx xxxx 本科室成员：xxx xxx xxx xxx 查房得主题：主动脉夹层瘤病人护理查房得形式：教学查房查房得目标：1、熟悉主动脉夹层相关知识 2、掌握主动脉夹层患者得护理 3、理解主动脉夹层治疗新进展一、主持人发言——xxx护士长（副主任护师）：尊敬得护理部领导、各位老师、各位同仁：下午好！首先欢迎各位百忙之中抽出时间来参加我科得护理查房及指导工作。今天得查房主题就是：主动脉夹层瘤病人护理。首先由请主管该病人得李梅护师报告病例。二、病情汇报——xx（护师）：患者男性57岁因突发胸背痛8小时入院。自诉于3年前开始出现头昏症状，昏胀感明显，当时测血压160/90mmHg，之前无发热、盗汗，无夜尿，无浮肿，且未诉头痛、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无晕厥、黑朦，多在活后或休息不好时表现头昏明显，为阵发性，休息或血压下降后症状稍改善，血压最高超过180/110mmHg，未予重视，曾在当地医院间断治疗（具体治疗方案不详），间断服药（具体药名不详），未监测血压，上述症状反复发作。8小时前，患者无明显诱因突发胸背剧痛，持续压榨感，逐渐加重。既往史：有“高血压病”病史，未规律服药，其父母兄弟均有高血压病病史；有脾切除手术史。个人史、婚育史无特殊。辅助检查：CTA示1、主动脉夹层（Debakey 3型）。

主动脉夹层护理病历

病情汇报患者田子新，男性，46岁，家住宝坻区郝各庄。已婚，育一子一女，爱人及子女均体健。主因头晕伴颈部疼痛1小时于2015-3-30 22:00步行入院。入院时T 36.6℃P 70次/分R 15次/分BP 130/70mmHg 入院时患者神志清楚，呼吸平稳。主诉头晕伴颈部疼痛。查头颅CT及颈椎平片结果均未见异常，考虑颈椎病、脑供血不足带药回家。2015-3-31 01:34 患者主因头晕及颈部疼痛未见缓解并于1小时前突发头晕加重、头痛伴右眼一过性黑朦再次来院入院时T 36.5℃P 57次/分R 16次/分BP 左上肢136/77mmHg 右上肢73/49mmHg 右侧桡动脉搏动弱。查胸部CT及腹部大血管彩超结果均未见异常。初步诊断：主动脉夹层血肿？立即给予患者一级护理，氧气吸入，心电、血压、血氧饱和度监测，心电示波窦率律齐，血氧饱和度98%，血糖6.4mmol/L。建立静脉通路，遵医嘱给予患者0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油5mg每分钟20滴降血压治疗，曲马多100mg肌肉注射止疼治疗，液体输入顺利。患者既往体健，无烟酒嗜好，有高血压病史但未规律服药，近10天未服用降压药物，无糖尿病史，家庭和睦，条件良好，能支持本次治疗。根据患者的病情及诊断提出以下护理诊断及措施： 1：疼痛，与主动脉内膜撕裂有关。遵医嘱应用止疼药物，严密观察患者疼痛的情况。 2：血压过高或过低，与主动脉夹层血肿压迫影响循环或夹层血肿破裂出血有关。血压过高会加重主动脉内膜的撕裂，遵医嘱应用降压药物，每10分钟测量双上肢血压，根据血压情况调节降压药物的滴速。如果患者突然出现血压

下降及休克症状提示夹层血肿破裂，通知医生给予抢救治疗。 3：恐惧与患者不清楚本次疾病的相关情况及疾病严重性有关。告知患者及家属疾病的相关知识，安慰患者，由于疾病未明确诊断，耐心开导患者，减轻其紧张焦虑的心情。 2015-3-31 10:00 T 36.6℃P 68次/分R 15次/分BP一夜波动在左上肢131-159/75-85mmHg、右上肢73-115/49-80mmHg之间。患者神志清楚，呼吸平稳。仍主诉头晕及颈部疼痛。何振芬主任查房听诊右侧颈动脉及锁骨下静脉可及微弱吹风样杂音，右侧桡动脉搏动弱，双足正常。查双侧颈动脉、双侧锁骨下静脉彩超，结果示右侧颈总动脉及右锁骨下静脉血流受阻，主动脉及升主动脉增宽，考虑主动脉夹层。行主动脉强化CT检查结果示：自升主动脉起始处至升主动脉弓水平官腔内低密度膜片影，形成真假双腔，DeBakey Ⅱ型，遂明确诊断为主动脉夹层血肿Ⅱ型。 2015-3-31 10:30 患者神志清楚，呼吸平稳，由120转院至市总医院继续治疗。海玉衡

【实用】-主动脉夹层护理常规

主动脉夹层护理常规主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。分型：Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型。 1.【护理评估】 1.1、生命体征：T、P、R、ABP、CVP、末梢循环、每小时尿量、引流液 1.2、神志、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、眼球运动和所处位置，躯体及四肢反射、病理反射、感觉、运动、肌张力 1.3、呼吸频率、节律、SO2、呼吸形态、胸片、血气分析结果、呼吸机使用条件等 1.4、肛门排气情况、肠鸣音，食欲，有无腹胀，大便形状 1.5、尿量、尿色、血BUN、Cr、体重、白蛋白、血红蛋白、血清钾、钙、镁、钠含量，皮肤完整性，情绪，合作程度 2.【护理问题】 2.1、生活不能自理 2.2、舒适的改变 2.3、焦虑、恐惧 3.3、知识缺乏 3.4、疼痛 3.5、潜在并发症：夹层破裂、脑疝 3.【护理措施】 3.1、按照ICU一般护理常规

3.2、疼痛与休克观察护理应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。另外剧烈疼痛约有1/3的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，吗啡3～5mg稀释后静脉注射，度冷丁50～100mg肌内注射，注意2次用药须间隔4～6h，以防成瘾。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。 3.3、血压的观察和护理尽快将收缩压降到100～120mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。心率维持在60～80次/min。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征。应用降压药物硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过24h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。 3.4、生活基础护理嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；保持大便通畅。 3.5、心理护理做好心理护理，消除紧张情绪，取得患者配合，建立战胜疾病的信心。 3.6、夹层累及相关系统的观察和护理严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电、血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。

病例讨论心内科

护理病例讨论记录地点：2号楼2楼示教室时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员内容记录：一、本次病例讨论目的刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。二、病史汇报：责任护士（N1）:顾相 1.简要病史：（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

高血压个案的护理.doc

精品文档高血压患者的护理高血压十八岁以上的成年人，有二次以上的收缩压大于、等于140 毫米汞柱（ mmHg），且（或）舒张压大于、等于90 毫米汞柱，且这二次的测量间隔在二周以上时称为高血压。病因及危险因子高血压可能在身体发生其他疾病时合并出现，但绝大部分的患者在第一次被诊断出高血压时，是没有其他疾病存在的，此种原发性的高血压患者，病因不明，但研究发现，家族有高血压病史、年龄大于五十岁、肥胖、饮食过咸造成钠离子摄入过多、过度抽烟饮酒、常面临压力的人，容易患高血压。 1、临床资料患者吕 xx ，男， 72 岁，因发现高血压 10 余年，伴咳嗽，气促 3 天入我院心内科，入院时查体： T： 36.6 摄氏度 P ：87 次 / 分 Bp ： 141/83mmHg。发育正常，急性病容，神清合作，半卧位，颈软器官居中，甲状腺不大，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中韧带第 5 肋外侧 0.9cm 处，HR： 85 次 / 分律齐。主动脉瓣A2 亢进，心尖区2/6 收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院后完善各项相关检查， 1. 心脏彩超示：升主动脉弹性下降，2. 左房扩大，左室壁厚度增厚， 3. 左室收缩，功能测值正常，舒张功能减退。CT 示： 1. 右肺上叶后段及左肺下叶中段异常密度阴影，考虑多为炎症。 2. 纵肺淋巴结肿大，双侧胸膜增厚。 3.考虑主动脉夹层动脉瘤可能性大。 4. 主动脉硬化，心脏增大，以左心室增大为主，予扩大血管，降压，强心，抗心肌重物，抗血小板，抗感染，化痰等对症治疗。经 2 周左右治疗，病情好转，于 2 月 25 日出院。既往史：未到外地久住，无疫水接触史，有烟、酒不良嗜好史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育有三子一女，均体健。家族史：家族成员无重特殊遗传病史可询。 2、护理 2.1健康教育健康教育是传授健康知识、培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的转变，大多数病人不只需要一般的生活护理，更需要的是健康知识以及了解自己的健康状

主动脉夹层病人的的护理

主动脉夹层(aortic dissection,AD )是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击, 内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。发病原因主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。那么什么样的人容易患有主动脉夹层呢？也就是说主动脉夹层的病因或者原因是什么呢？主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常是，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50強生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为2?5 : 1 ;常见的发病年龄在45?70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。n型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。川型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为川A型；向下累及腹主动脉者为川B 型。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanford A型：相当于DeBakey I型和n型，Stanford B型：相当于DeBakey川型 (如图1 )。图1、主动脉夹层的分型：[1] 主动脉夹层的分型 DebakeyI Debakey II Debakey IIIA Debakey IIIB Stanford A Stanford B 临床表现 1、典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；

护理病案分析.

呼吸系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者王××，男性，62岁，退休工人。病史：主诉：咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重1周。现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2～3个月。咳嗽以早晚重．咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。既往史吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。家族史无过敏史无体格检查： T 38℃，P 120次／分，BP105／60mmHg，R18次／分。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及 2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。无杵状指（趾）。辅助检查：血常规：血红蛋白156g／L，红细胞 4.8×109／L，白细胞14×109／L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。血钾 4.2mmol／L，血钠136mmol／L，血氯100mmol／L。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状．肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。动脉血气：PH 7．35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。提问： 1．本病例临床特点有哪些？答：（1）老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近2～3年来伴双下肢水肿，加重 10天。吸烟史30年。（2）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次／分，三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。（3）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽．右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。（4）心电图窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。（5）动脉血气pH 7.35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。 2．该患者的临床诊断是什么？答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、Ⅱ型呼吸衰竭。 3．该病的鉴别诊断有哪些？

心内科病历模板

12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼

外伤性主动脉夹层法医学鉴定1例

外伤性主动脉夹层法医学鉴定1例发表时间：2017-06-15T15:21:31.073Z 来源：《医师在线》2017年4月下第8期作者：张宏[导读] 建议与新颁布《人体损伤致残程度分级》保持一致，尽可能地缩小不同标准下评残的差异，确保被鉴定人的合法权益。（常熟市第一人民医院司法鉴定所；江苏常熟215500）关键词：法医学；外伤性主动脉夹层；因果关系一.案例 1.1案情简介苏某，女，40岁，于2015年12月09日因交通事故受伤，伤后在常熟市第一人民医院、苏州市立医院就诊治疗。为处理此案，某法律服务所委托本所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对苏某之伤残程度进行法医学鉴定，并对其误工、护理、营养时限进行评定。 1.2病历摘要 2015年12月10日苏某因“胸部外伤一小时”在常熟市第一人民医院就诊。查体：神志尚清，精神萎，胸廓对称无畸形，胸部胸带固定中，左侧胸壁可见局部瘀斑，无明显塌陷，无反常呼吸，肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄，胸廓挤压征（+），左侧胸壁压痛明显，两侧肺呼吸音粗糙，未及明显干湿啰音，未及胸膜摩擦音，语音传导正常。CT示颅内未见明显外伤性改变，左侧顶部皮下软组织肿胀；纵膈血肿；左下肺部分不张；左侧胸腔积液；左侧第5-7肋骨骨折。腹盆腔CT扫描未见明显异常。入院后予完善相关检查，予心电监护、吸氧、抗炎、化痰等对症治疗，行胸部增强CT示降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤；纵膈血肿，较前大致相仿；两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，请血管外科会诊后建议转院治疗，予转院。2015年12月10日转苏州市立医院治疗，在DSA下行主动脉夹层腔内修复术，手术顺利，术后恢复可，于2015年12月20日出院。 1.3法医学临床检验自诉：既往体健，无高血压病史。现有左侧胸痛、乏力等症状。查体：BP：110/75mmHg，被鉴定人一般情况好，神志清，精神好，发育正常，营养中等，步入检查室，查体合作，对答切题。头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反应灵敏。颈软，无抵抗。呼吸平稳，胸廓无畸形，左侧胸部轻压痛，两肺呼吸音清。右腹股沟处可见0.6cm 介入手术切口瘢痕。四肢肌力、肌张力正常，活动正常。病理反射未引出。阅片：常熟市第一人民医院胸部X片（片号：1083989，2015.12.09）示：左侧多发肋骨骨折。常熟市第一人民医院胸部平扫+肋骨三维重建CT（片号：494994，2015.12.09）示：左侧5-7肋骨骨折，纵膈血肿，左侧胸腔少量积液。常熟市第一人民医院胸部平扫+增强CT （片号：495075，2015.12.10）示：降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤。苏州市立医院胸部CT（片号：942434，2016.01.19）示：主动脉支架在位。 1.4被鉴定人苏某因交通事故致外伤性主动脉夹层，行主动脉夹层腔内修复术。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）第5.1条之规定，比照第4.9.6a及附录A.9条，其损伤评定为Ⅸ级（九级）伤残。如图所示：二 .讨论在交通事故中，主动脉夹层形成原因多见于机动车高速冲撞时，方向盘撞击胸部形成的胸部挤压伤，胸部遭受直接暴力或躯体在暴力作用下做减速运动、扭转运动，此时，大血管受到移位的心脏强力牵扯，导致血管壁撕裂。根据损伤的程度，血管壁内膜可以当即破裂或在数小时甚至数天后破裂，当内膜与中层破裂而外膜尚完整时，血液在动脉内高压的冲击下进入破口，在中层与外膜之间纵向撕裂血管，形成损伤性动脉夹层，在影像学上表现为主动脉的双腔征，破口多为单一处，部分有数处，受累的动脉相对局限。据相关文献报道，85%-95%主动脉破裂发生在主动脉峡部，该部位是较固定主动脉弓与活动较大的降主动脉近端的连接处。只有3%-10%的主动脉破裂发生在升主动脉。但是，主动脉夹层中约50%以上有高血压病史，长期和重度高血压所导致的血管壁硬化、以及粥样斑块的形成致使血管内壁损伤也是导致主动脉夹层的原因。此时，主动脉夹层在CT或MRI检查下可见动脉壁存在多处鳞片状撕裂破口，受累动脉范围广泛。此类情况下，一般认为外部损伤与主动脉夹层无因果关系。本例中，被鉴定人苏某，中年女性，既往体健康，无高血压病史，此次闭合性胸部损伤史明确，钝性暴力较强，伴有多处肋骨骨折。继发的夹层动脉瘤位于降主动脉起始部，符合外伤性主动脉夹层，与交通事故有直接关联。目前被鉴定人苏某诉遗留有左侧胸痛、乏力等症状。本所检查，其一般情况好，呼吸平稳，胸廓无畸形，左侧胸部轻压痛，两肺呼吸音清，右腹股沟处可见0.6cm介入手术切口瘢痕，四肢肌力、肌张力正常。阅苏州市立医院胸部CT片（片号：942434，2016.01.19）示：主动脉支架在位。由于主动脉夹层形成，病情危急，经DSA介入治疗后长期存有支架，将对被鉴定人日常生活造成部分影响。结合江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》）2.9.26条心脏、大血管修补评定九级残疾，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）第5.1条之规定，比照第4.9.6a及附录A.9条，其损伤评定为Ⅸ级（九级）伤残。实际工作中，《道标》中无主动夹层瘤评残标准，一般采用比照条款，评定八级、九级、十级伤残的都有。而新颁布的《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7条心脏或者大血管修补术后评定八级伤残。在今后的鉴定实务中，交通事故如遇到此类无相应条款的伤情时，建议与新颁布《人体损伤致残程度分级》保持一致，尽可能地缩小不同标准下评残的差异，确保被鉴定人的合法权益。参考文献： [1]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014.4 [2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1