科室质控护理质量改进记录表

科室：内科 2019 年 7 月

31日

质量记录报表填写意义与要求

一、记录过程中常见的问题与对策：记录是记载过程状态和过程结果的文件，是质量管理体系文件的一个重要组成部分。所谓过程状态主要针对产品质量的形成过程和体系的运行过程，而过程结果则是指体系运行效果和产品满足质量要求的程度。根据记录的上述特性，记录在组织的质量管理体系中发挥着重要的作用。 1、在记录过程中常见的问题：（1）盲：记录的设置、设计目的、功能不明，不是为管理、改进所用，而是为了应付检查。（例如：我们在填写质量报表时，本来该真实记录的而为了应付检查而进行更改）（2）乱：记录的设置、设计随意性强，缺乏体系考虑，记录的填写，保管收集混乱，责任不清。（3）散：保存、管理分散，未作统一的规定。（4）松：记录填写、传递、保管不严，日常疏于检查，达不到要求，无人考核，且丢失和涂改现象严重。（5）空：该填不填，空格很多，缺乏严肃性，法定性。（6）错：写错别字，语言表达不清，填写错误。（例如：豉油“豉”字写成了“鼓”字〈错别字〉。） 2 、记录的设计和编制意义：（1）记录的充分性和必要性：记录作为基础性和依据性文件，应尽可能全面地反映产品质量形成的过程和结果以及质量管理体系的运行状态和结果。为此，组织既要从总体上评价记录的充分性，力求使原始记录完整，同时又要对每一记录的必要性进行逐一评审和取舍，要

注意并非记录越多越好，正确的做法是只选择那些必要的原始数据作为记录。（2）记录的真实性和准确性：真实准确的记载质量信息，才能为有效地运行组织的质量管理体系并实现持续改进提供可靠的依据，因此，在确定记录的格式和内容的同时，应考虑使用者填写方便并保证能够在现有条件下准确地获取所需的质量信息。填写记录应实事求是、严肃认真。（3）记录的规X化和标准化：应尽量采用国际、国内或行业标准，参考先进组织的成功经验以使记录更加规X化和标准化，在建立质量管理体系过程中，应当对现行的进行清理，废立多余的记录，修改不适用的记录，沿用有价值的并增补必需的，应使用适当的表格或图表格式加以规定，按要求统一编号，使各项活动的记录更加系统和协调，实现记录的标准化管理。对于同一种活动的记录格式应当是固定的，不能随意变更，造成混乱，即使需要修改，也应规定一个统一的时间开始使用新表格。 3、记录的填写要求和注意事项：（1）记录用笔要求：记录用笔可以用钢笔、圆珠笔或签字笔，不应用红笔，这些笔能够确保记录永不褪色。用笔一定要考虑其字迹的持久性和可靠性。（2）记录的原始性：记录要保持现场运作，如实记录，这就是原始性。原始就是最初的第一手的。原始性就是当天的运作当天记，当周的活动当周记。做到及时和真实，不允许添加点滴水分，使记录真实可靠。记录保持其原始性，不可以重新抄写和复印，更不可以在过程进行完后加以修饰和装点。（3）记录的清晰准确：记录是作为阐明质量管理体系所取得结果或提供体系所完成活动的证据的文件而策划设置的，即是证据，首先要属实，要做到属实，就要将过程做到位并运作事实记得正确和清晰，语言和用字都要规X。不但使自己能看清楚，也能使别人都看清楚。（4）笔误的处理：在填写记录出现笔误后，不要在笔误处乱写乱画，甚至涂成黑色或用修整液加以掩盖，正确的处理笔误的方法，是在笔误的文字或数据上，用原使用的笔墨画一横

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质量专题：质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：质量对策（改进目标和措施）：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

护理质控小组会议记录

2014年4月份十五病区护理质控小组会议记录时间：2014-04-09 地点：十五病区主持人：邵春燕记录者：徐晓美参加人员：邵春燕徐晓美徐兴荣张永红一、反馈2014年一季度护理部、大科、本科室质控组、护士长日现场管理存在问题及质量持续改进情况（详见护理质量控制台账）二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账）三、讨论内容：（1）下一阶段护理质控重点督查项目（2）针对质控存在问题，结合科室当前工作展开讨论，有无工作流程等修订。二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账）三、讨论摘要：徐兴荣：现阶段需重视药物管理规范：自备药物有床号、姓名,各管路标识、安全标识管理：各种引流管标识齐全、黏贴规范；减少绝对卧床患者下床活动发生率；在防跌倒/坠床管理方面仍然存在缺陷，作为总责任护师，我要从自身做起，对新入院患者应认真评估，

实事求是，总结各项目评分，对高危人群加强宣教，落实各项护理措施，并加强督察。徐晓美：防跌倒/坠床护理质量有所下滑，夜班临时医嘱未上医嘱本以及不及时查对，健康宣教需加强，作为质控老师，责任组长我既要对自己严格要求，又要对本组带班及夜班的年轻护士进行质量跟踪。防止质量下滑。注重安全隐患的梳理排查，将安全质控与安全排查有机结合，防微杜渐，防止差错事故发生。张永红：作为高年资质控老师我们要培养养护理人员发散性、评判性思维。对重点内容反复强调，并跟踪检查，强化效果。督促主班加强口服药品质量、有效期、数量的检查，清点清楚，并每日打印口服药核对单，夜班进行交接班应加强患者皮肤、管道、危重患者、输液管道交接，对特殊患者病情做到心中有数，加强巡视；要将质控融入日常工作中。邵春燕：我们作为质控组成员，在完成质控计划的同时，更需注重的是如何把病区的护理质量提升上去。（1）平时要加强督促年轻护士应急预案的学习，重在平时。（2）新入院患者评估，责任老师，责任组长要亲力亲为，不要以实习生记录为主，要做到放手不放眼，使用利尿剂、降压药的患者及时动态评估坠床、跌倒评分并做好安全宣教；年轻护士带班或夜班时要加强检查。（3）按照护理文件书写要求进行护理文件书写，你们质控老师要带好头，并做好检查工作。（4）由于我们最近在检查中发现防跌倒/坠床评分改进较好，动

护理质控整改措施

篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施第二季度护理护理质控检查整改措施神经外科一区李群香消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。护理文书：存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查情况病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。

护理质量持续改进汇总

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2014年护理质量管理工作总结及持续改进计划护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下：一、开展的工作 1.完善了质量控制体系。制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2.增强质量控制意识。护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3.改进和完善了护理质量质量控制评价标准

为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。 4.规范护理文件书写，强化法制意识严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。 5.开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准则，严格要求自己，鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服务，注重与患者的沟通、交流，质控科也进行相应质量督促及检查，提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。 6.加强环节质量控制量管理

护理部质控小组月活动记录

护理部质控小组月活动记录时间:2013.01.26 地点:护理部参加人员:张海霞唐蓓珊刘芳李艳主持:钮晓青主任内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5，消毒隔离:门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理:床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二(整改措施: 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。护理部质控小组月活动记录时间:2113.02.26 地点:护理部参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳主持:钮晓青主任内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5.消毒隔离:门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理:201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。二(整改措施:

质量记录表格大全

x x x x x x x x有限公司质量记录版本：A 受控状态：文件编号：审核：批准：颁布日期：2008-03-03 实施日期：2008-04-03

章节文件名称文件编号 1 《考核表》 2 《文件记录发放登记表》 3 《改进计划》 4 《不符合项报告》 5 《不合格纠正和预防措施处理单》 6 《改正、纠正和预防措施实施情况》 7 《生产通知单》 8 《物资收发卡》 9 《设施设备维修保养记录》 10 《人员培训计划表》 11 《培训考核登记表》 12 《采购计划》 13 《供方评定记录表》 14 《合格供方名录》 15 《进货验收记录》 16 《不合格品登记评审表》 17 《检验报告》 18 《检验原始记录》 19 《检验设备周期校准计划》 20 《产品召回记录》 21 《内部审核计划》 22 《内部审核报告》 23 《会议签到表》 24 《管理评审计划》 25 《管理评审报告》 26 《防蝇防鼠检查记录》 27 《每日卫生检查记录》 28 《员工健康登记表》 29 《交接班记录》

章节文件名称文件编号 30 《工作服清洗发放记录》 31 《消毒液配制记录》 32 《设备清洗消毒验收记录》 33 《人员档案总目录》 34 《人员基本情况表》 35 《各类证书目录》 36 《历年学习考核登记表》 37 《任命文件目录》 38 《培训需求申请表》 39 《人员培训》 40 《岗考核申请表》 41 《工作人员登记表》 42 《采购文件审批表》 43 《仪器使用记录》 44 《质量记录登记表》 45 《质量记录借阅表》 46 《质量记录销毁表》 47 《物资设备入库出库台账》 48 《检验设备清单》 49 《检验设备维护保养记录》 50 《检定和效验记录表》

护理质控活动记录本

科室护理质量控制活动记录册科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题： 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情改进目标和措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

质控护理质量改进记录表1

质控护理质量改进记录表1 质控护理质量改进记录表1 科室: 病房年 11月 25日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值 95 98 100 98 96 95 95 月合格率 95% 98 % 100% 98% 96% 95% 95% 时间检查项目检查情况检查者签名 15.00 1、护士长管理整体看来没有大的缺陷，但也存在不足、存在的问题: 护理部主任:田志 2、病情环境 1、护士不规范(指甲长)，对待他人不热情，面无表情。住院部护士长:黄群娣 3、消毒隔离 2、各种表格不够齐全(没有送验标本记录本)长期医嘱，产房护士长:李静波 4、急救药品临时医嘱转抄本，抢救车内没有药品摆放图，没有药品说手术室护士长:刘献群 5、病区质量明。门诊护士长:杨亚云 3、医疗垃圾分的不够清，消毒液配制的剂量不明确，紫外供应室护士长:吕姣玲线灯没有定时用酒精擦拭。 4、医疗文书书写不规范(体温单联线不直)手术护理记录单回病房后没有记录和签名。产后出血量统计的数量不准确。本主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况: 月分析原因:1、病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验。 2、我们是新建的医院各种表格准备的不齐全。

小 3、护士的工作态度不够端正，没有责任心，不知道自己该做什么，做事不主动，不认真、不细心。结改进措施: 1、能马上改进的，当面纠正，立即改正，如(护士的指甲，医疗垃圾的分类) 2、各种表格、护理部和护士长当天晚上已经制作出来。 3、护理记录单已有所改进。质量改进效果评价: 通过质量检查促进了护理质量的改进，老护士，护士长要把新护士做好传，帮，带工作。为了护理质量的提高我们还要加强护理质量检查，不断提高护理质量。为了确保护理安全，为病人提供更优质的服务，护理部加强培训学习，定期考核。护理部主任签名:田志注:护理部组织质控组每月检查1次，每月末25日26日下午进行。

护理质量持续改进措施

城固县中医医院护理质量管理及持续改进措施为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：一、成立护理质量管理委员会主任：谢景群副主任：文彩侠成员：各护理单元护士长二、实施二级护理质量控制体系护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素基础质量环节质量终末质量↓↓↓ 人员素质辩证施护质量统计指标对比人才培养护理文书书写质量三基考核三基知识特一级护理质量院内评价规章制度分级护理落实情况上级评价岗位职责基础护理质量社会评价岗前、岗位培训护理查房综合技术消毒管理护理安全管理差错事故登记、报告

四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%）五、护理质量持续改进措施（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。

护理质控记录

一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。 4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

护理质量持续改进方案

2016年中医院护理质量持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。护理质量管理目标 1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90% 2、基础护理合格率≥95% 3、特级、一级护理合格率≥95% 4、护理文书合格率≥95% 5、急救物品完好率100% 6、住院患者满意度≥95% 7、护理三基考试合格率≥90% 8、健康教育覆盖率≥100% 9、每科室开展中医护理项目≥4项 10、全院执行中医护理方案20种 11、常规器械消毒灭菌率100% 12、院内压疮发生率0 13、感控病例漏报率0% 护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成护理质量持续改进方案一、建立护理质量管理委员会二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。．三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。 1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。

科室质量与安全管理活动记录本

科室质量与安全管理活动记录本科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。二、护理质量控制组 1、人员构成组长：成员：

护理质控检查及整改措施

科室：检查时间：年月日存在的问题原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人护理文件书写： (1)眉栏、页码、诊断、填写不全 (2)离院责任书上患者信息填写不全 (3)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范 (4)体温单与护理记录单不相符，血压未填写（1）工作不严谨（2）认真学习护理文件书写规范并指导（3）宣教告知到位，信息填写完整 2012年7月23日整改中院感：（1）手卫生欠规范（2）湿化瓶、压脉带未及时浸泡（1）院感意识薄弱（2）认真学习，加强手卫生规范（2）加强院感管理 2012年7月23日已整改病房管理：（1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱（1）病房管理不到位（2）督促病员将物品整理好，病房管理质量有所提高（3）督促夜班护士落实晚间护理，保持床单元整齐 2012年7月23日整改中护理安全管理：输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格转抄医嘱是查对不认真（1）组织学习安全输液操作规范（2）加强护理安全管理，提高安全防范意识，落实各项防范措施（3）必须落实每日由两人查对医嘱，夜班医嘱次日再次查对 2012年7月23日已整改护士长：

科室：检查人：检查时间：年月日存在的问题原因分析及整改措施复查时间效果评价检查人护理文件书写： (5)眉栏、页码、诊断、填写不全 (6)离院责任书上患者信息填写不全 (7)危重患者护理记录不完整如血糖、血压等，内容欠规范 (8)体温单与护理记录单不相符，血压未填写（4）工作不严谨（5）认真学习护理文件书写规范并指导（6）宣教告知到位，信息填写完整 2012年7月23日整改中院感：（3）手卫生欠规范（4）湿化瓶、压脉带未及时浸泡（3）院感意识薄弱（4）认真学习，加强手卫生规范（2）加强院感管理 2012年7月23日已整改病房管理：（1）夜间床单元凌乱（2）床头柜物品放置过多，太乱（4）病房管理不到位（5）督促病员将物品整理好，病房管理质量有所提高（6）督促夜班护士落实晚间护理，保持床单元整齐 2012年7月23日整改中护理安全管理：输液操作不规范：如配药、点药、及查对不严格转抄医嘱是查对不认真（4）组织学习安全输液操作规范（5）加强护理安全管理，提高安全防范意识，落实各项防范措施（6）必须落实每日由两人查对医嘱，夜班医嘱次日再次查对 2012年7月23日已整改护士长：

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进记录本

重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

护理_质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进记录本科室：___________ 年度：___________

护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点容制订各科室每月护理质量控制重点容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。

护理质量持续改进总结

质控活动记录本

质控小组活动及持续改进记录本重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ;副组长 22 ;成员33 44。二、科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质量得第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。五、参加医疗质控办公室得会议,反映问题。收集与本科室有关得问题,提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科得医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作、二、质控小组得活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好质控记录、三、对科室诊疗活动得各个环节进行指导与监控,通过具体得诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识、四、对各种医疗文书得书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实、

201４年1月质控小组活动记录主持者: 参加人员(签名): 活动内容:病历质量。质控发现得问题: 1、部份病历现病史不清; ２、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施: １、重视现病史书写得真实性、条理性; 2、辅助检查要有结果分析、结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):按病历书写要求持续改进,提高下月得书写质量、

护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。一、提高质量意识 1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。 2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。二、增强服务意识质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。三、规范护理质量管理 1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。

2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。 3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。 4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。

2019护理质控计划

2019年护理质控计划根据2019年医院、护理部及科室发展工作、目标，现制定本年度消化内科护理质控计划。一、科室三级护理质控管理（一）以护士长一护理骨干一质控员组成科室护理质控网络，落实科室三级质控管理。成立六个护理质控小组，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。各管理小组定期完成工作计划、检查记录、总结分析，以及可行性的改进措施及培训计划。（二）各质控小组培训科室人员检查标准与评分细则，尤其组长做好传帮带作用，协助护士长做好监督和指导工作，各联络员发挥上传下达的作用，共同做好护理质控工作，护士长定期对联络员进行标准考核。（三）护士长每月组织召开“护理质量分析会议”，各质控组负责人将对上个月存在问题进行总结提出并集中讨论，全科讨论提出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议”中，未参加者一周内自行阅读并签名，做到全员知晓。二、科室各质控小组具体工作计划（一）护理安全管理组： 1.制度执行：（1）继续组织学习各项核心制度及应急预案，并将制度及预案放置在方便查阅的地方，便于经常学习和查阅；（2）实行首问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱；（3）严格三查七对，双人核对执行医嘱；（4）医嘱班班查对，错误医嘱未查对发现，查对人与处理人承担同样的责任；（5）及时发挥总查对医嘱的监督作用，每周护长总查对2次，医嘱内容全面查对；（6）严格执行医嘱处理流程，非抢救时间不执行口头医嘱，督查管理到位； 2.跌倒、压疮：（1）根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进行评估，要有持续的追踪；（2）对于科室的高危人群及高危环节进行监测，及时发现，及时处理；（3）组长每日对科室患者的跌倒及压疮评分进行质控，对下级护士做好指导；（4）发生跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报； 3.不良事件：（1）培训不良事件报告处理制度，不良事件类别；（2）掌握不良事件报告及处理流程；（3）护士上报的不良事件，护长要及时进行审核，确定分级及分类，帮助护士分析原因，进行科室内整改；（4）做好科室安全文化建设与宣传工作，定期进行安全警示案例学习或小讲课，培养护士风险意识及防范意识；