医院感染应知应会手册二甲

医院感染管理应知应会手册

一、医院感染管理组织体系

二、手卫生

三、多重耐药菌管理

四、医院感染、感染暴发与处置

五、职业暴露与防护

六、重点部位医院感染预防

七、消毒与隔离技术

八、微生物标本采集、运送、保存与处理

九、相关二级医院感染管理指标

十、医疗废物管理

一、医院感染管理组织体系

1、医院感染管理三级网络是什么？

医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。

2、医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？

医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？

各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。

（1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。

（2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

（3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。

（4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

（5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

（8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责：

（1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

（2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。

（3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

（4）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

（5）参加预防和控制医院感染知识的培训。

（6）做好病人，陪客及探视人员的管理工作。

5、医院感染管理核心制度有哪些？

共17个。即（1）医院感染组织建设及其责任制，（2）医院感染培训制度，（3）重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，（4）医院感染病例监测、报告与控制制度，（5）医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，（6）抗菌药物合理应用管理制度，（7）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，（8）消毒隔离制度，（9）消毒药械管理制度，（10）一次性使用无菌医疗用品管理制度，（11）手卫生管理制度，（12）无菌技术操作规范，（13）生物安全管理制度，（14）医疗废物管理制度，（15）医务人员职业卫生防护制度，（16）医院感染质量控制与考评制度，（17）多重耐药菌医院感染预防与控制制度。

二、手卫生

1、医务人员手卫生是指什么？

医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。目的是去除暂居菌，减少常居菌，防止交叉感染，降低院内感染发生的机会。

2、什么叫卫生手消毒？

医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、卫生手消毒剂消毒可以减少常居菌还是暂居菌？

减少暂居菌

4、什么是外科手消毒？

外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5、外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？

清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌

6、速干手消毒剂的特点是什么？

作用迅速，但不具有持续抗菌活性。

7、外科手消毒剂的突出特点是什么？

作用缓慢，但具有持续抗菌活性。

8、有效的洗手设施包括哪些必备要素？

洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。

9、手消毒效果应达到如下相应要求：

卫生手消毒，检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

外科手消毒，检测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

10、哪些情况必须先洗手，然后进行卫生手消毒？

接触患者的血液、体液和分泌物预计被特殊致病微生物污染的物品后；直接为特殊患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。11、外科手消毒应遵循哪些原则？

先洗手，后消毒；

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

12、对医务人员手有哪些特殊要求？

（1）指甲长度不应超过指尖；

（2）不应戴戒指等装饰物；

（3）不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。

13、洗手不可以忽视的环节有哪些？

掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。

14、七步洗手法是指哪七步？（内、外、夹、弓、大、立、腕）

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（7）必要时增加对手腕的清洗。

注：整个揉搓过程不得少于15秒。

15、如何保证卫生手消毒的效果？

（1）速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓；

（2）速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角；

（3）揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果；

（4）揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。

16、戴手套的指征是什么？

（1）进行无菌操作之前。

（2）接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触非完整皮肤与粘膜组织。（3）接触采取接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。

17、更换手套的指征是什么？

（1）护理患者后要摘手套，护理不同患者要更换手套；

（2）戴着手套从同一个患者身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套；

（3）接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套；

（4）戴手套不能替代洗手；避免重复使用手套。

18、无需使用手套的情况？

除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。

19、WHO提出的手卫生的“5个重要时刻”是指什么？

二前三后；

接触患者前；清洁无菌操作前；

接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液、体液和污染物品后。

三、多重耐药菌管理

1、什么叫多重耐药菌？

多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。其含义为一种微生物对三类或者以上抗生素同时耐药。

2、什么是泛耐药？

是指对目前推荐用于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科感染经验治疗的药物全部耐药者，但多粘菌素类除外。

3、什么是超级细菌？

即携带有NDM-1基因，能够编码I型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗菌药物（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。

4、如何预防和控制多重耐药菌的传播？

（1）加强医务人员的手卫生；

（2）严格实施隔离措施；

（3）切实遵守无菌技术规程；

（4）加强医院环境卫生管理。

5、常见多重耐药菌指哪些？

（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

（2）耐万古霉素肠球菌（VRE），如屎肠球菌、粪肠球菌；

（3）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等；

（4）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产I型新德里金属β-内酰胺酶【NDM-1】或产碳青霉烯酶【KPC】的肠杆菌科细菌；

（5）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；

（6）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌。

6、发现多重耐药菌后如何报告？

临床微生物室发现后应及时通知临床科室及医院感染管理科。

7、临床接到微生物室多重耐药菌报告后应如何处置？

（1）无论是感染还是定植病例，医生都应下“接触隔离”医嘱，做好登记，并上报院感染管理科；

（2）感染病例还应填写“感染病例调查表”；

（3）护士根据医嘱采取相应措施。

8、什么情况下方可解除隔离？

临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。

9、多重耐药菌感染（或定植）病人进行检查、转科时如何处理？

（1）离开隔离区域进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施；

（2）转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染（或定植）患者的隔离措施是什么？

（1）患者安置：单间或同种病原同室隔离；

（2）人员限制：限制人员，减少人员出入；

（3）手部卫生：遵循《手卫生规范》；

（4）眼、口、鼻防护：近距离操作时如吸痰、插管时等戴护目镜；

（5）隔离衣：可能污染工作服时穿隔离衣；

（6）仪器设备：用后应清洁、消毒和/或灭菌；

（7）物体表面：每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒；

（8）终末消毒：床单位消毒；

（9）标本运送：密闭容器运送；

（10）生活用品：无特殊处理；

（11）医疗废物：放渗漏包装密闭运送，利器放入锐器盒；

（12）接触隔离：临床症状好转或治愈。

11、耐万古霉素的肠球菌（VRE）感染（或定植）患者的隔离措施是什么？（1）患者安置：单间隔离；

（2）人员限制：严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理；

（3）手部卫生：遵循《手卫生规范》；

（4）眼、口、鼻防护：近距离操作时如吸痰、插管时等戴护目镜；

（5）隔离衣：穿一次性隔离衣；

（6）仪器设备：专用，用后应清洁、灭菌；

（7）物体表面：每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒；（8）终末消毒：终末消毒；

（9）标本运送：密闭容器运送；

（10）生活用品：清洁、消毒后方可带出；

（11）医疗废物：双层医疗物袋，防渗漏包装密闭运送，利器放入锐器盒；（12）解除隔离：临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性。

12、其他多重耐药菌感染（或定植）患者的隔离措施是什么？

（1）患者安置：单间或同种病原同室隔离；

（2）人员限制：限制人员，减少人员出入；

（3）手部卫生：遵循《手卫生规范》；

（4）眼、口、鼻防护：近距离操作时如吸痰、插管时等戴护目镜；

（5）隔离衣：可能污染工作服时穿隔离衣；

（6）仪器设备：用后应清洁、消毒和/或灭菌；

（7）物体表面：每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒；

（8）终末消毒：床单位消毒；

（9）标本运送：密闭容器运送；

（10）生活用品：无特殊处理；

（11）医疗废物：防渗漏包装密闭运送，利器放入锐器盒；

（12）解除隔离；临床症状好转或治愈。

四、医院感染、感染暴发与处置

1、医院感染的定义是什么？

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、医院感染分几类？

可分两类，即外源性感染和内源性感染。

3、何谓外源性感染？

外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人，病人与医务人员、病人与环境。医院外源性感染一般由手、空气、器械、口鼻分泌物、伤口细菌、污染伤口敷料以及换药的污染所致。

4、何谓内源性感染？

内源性感染也称自身感染，是指引起感染的病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。

5、病人在何种情况下易发生自身感染？

当病人抵抗力下降或免疫功能受损时，原有生态平衡失调，宿主即会因自身正常菌群的感受性增加而发生感染。

6、什么叫医源性感染？

指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

7、哪些情况属于医院感染？

（1）对于有明确潜伏期的病人，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染，即为医院感染；

（2）对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染；

（3）病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关亦称医院感染；

（4）在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败血病除外）或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体均属医院感染；

（5）新生儿经过产道时发生的感染亦称医院感染。

8、哪些情况不属于医院感染？

（1）在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状的体征。

（2）由损伤产生的炎症或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症性反应等。（3）婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹病毒、弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等的感染，在出生后48小时内出现感染指征。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

9、什么是医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。

10、什么是疑似医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上怀疑有共同感染或感染途径的感染病例现象。11、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？

（1）医院对发生的医院感染暴发应及时上报上级卫生行政部门和疾控中心，法人为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感染科负责人为医院感染暴发的责任报告人；

（2）各科室应及时向院感染科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。

12、医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

13、医院发生哪些情况应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

14、医院感染暴发报告流程：

临床科室科主任、护士长→上报医院感染管理科、医务处→上报分管院长

→上报院长

15、医院感染暴发的控制措施是什么？

（1）积极救治病人，控制感染源，必要时进行隔离；

（2）切断传播途径；

（3）保护易感人群；

（4）对特殊病原体或者新发病原体的感染，应严格执行标准预防；

（5）分析原因，总结经验。

16、医院感染暴发的预防措施是什么？

（1）认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；

（2）加强临床抗菌药物应用的管理；

（3）加强消毒、灭菌工作的管理；

（4）加强医务人员手卫生管理；

（5）加强病人的探视和陪护管理；

（6）加强重点部门、重点环节、高位人群与主要感染部位的医院感染管理；

（7）及时反馈临床分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；

（8）积极参加院感染知识的培训。

五、职业暴露与防护

1、标准预防的核心内容是什么？

（1）所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否具有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施；

（2）要防止经血传播性的疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播；

（3）强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。

2、标准预防的具体措施是什么？

（1）洗手和手消毒；

（2）正确使用个人防护用品，包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等；

（3）及时正确处理使用后被污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他患者和环境；

（4）小心处置锐器；

（5）注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理；

（6）正确处理医疗废物。

3、什么是医务人员的职业暴露？

指医务人员及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。

4、发生职业暴露后的应急处理：

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁边由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（4）发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》进行评估和确定。

（5）发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按《血源性疾病职业暴露防护处置流程》进行评估和确定。

5、发生职业暴露后如何报告？

（1）职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）；

（2）职业暴露当事人到院感染科填写《职业暴露时间登记表》，到检验科做相关检查。

六、重点部位医院感染预防

1、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？

（1）若无禁忌证，患者床头应抬高30～40。；

（2）定时口腔护理；

（3）经口气管插管优于经鼻气管插管；

（4）气管套囊应保持在25～30cmH2O；

（5）每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。

2、导管相关血流感染的核心预防策略是什么？

（1）置管和导管维护人员应经过培训；

（2）置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣；

（3）成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外；

（4）置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥；

（5）尽早拔除导管。

3、手术部位感染的核心预防策略是什么？

（1）手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮；

（2）血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应≤200mg/dl，即11.1mmol/L；

（3）预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5～2h内或麻醉诱导期静脉给药；若手术时间≥3h而抗菌药物为短效者，或失血量≥1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时间较短（＜2h）的清洁手术室，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定；

（4）术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37o C的无菌生理盐水等液体。

4、导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？

（1）插管时严格遵守无菌操作原则；

（2）集尿袋应低于膀胱水平；

（3）保持导尿系统的通畅和密闭；

（4）断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生；

（5）尽早拔除导管。

七、消毒与隔离技术

1、接触隔离包括哪些关键措施？

在标准预防的基础上实行单人病房或床边隔离、手卫生、手套、隔离衣、仪器/设备专用。

2、安全注射包括哪些内容？

对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对他人无害。

3、隔离标识有哪些？