病史采集(花了好些时间整理的,有了它,病史采集都不用看书了)

头痛

一．现病史

1．起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2．伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3．诊疗经过

4．一般情况

二．相关病史

1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，

肿瘤等；有无食物，药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史

3.月经婚育史

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史

例题：女性，27岁，因剧烈头痛，发热1周伴复视1天入院。一．现病史

1,。是否有诱因，如感染

2，头痛部位，性质，出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热的程度，热型

3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉，运动障碍，意识障碍等，有无寒战

4.诊疗经过：是否做过相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT,MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食，睡眠，精神，二便，体重。

二其他病史

1，既往史：有无肝炎，结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史

2，个人史：有无疫水接触史，有无毒物，射线接触史。3，月经婚育史

4，家族史

胸痛

一．现病史

1.年龄，起病缓急。

2.起病诱因，胸痛部位，范围，性质，放射，持续时

间，加重或缓解因素。

3伴随症状

5．诊疗经过

6．一般情况

二．相关病史

1既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水

痘等。有无药物过敏史。

2.个人史：有无吸烟史

3月经婚育史

4家族史

例题：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。

一．现病史

1,。胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，；有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。

2.是有有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。

4.诊疗经过：是否做过相关检查，血常规，是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食，睡眠，精神，二便，体重。

二其他病史

1既往史：高血压病血压最高多少，是否有规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病史。有无药物过敏史

2个人史：是否有吸烟史

3婚育史

4家族史

腹痛

一，现病史

1.腹痛

（1）起病情况，有无饮食，手术等诱因

（2）部位，范围

（3）性质和严重度

（4）时间，与进食，活动，体位的关系

（5）伴随症状

2.诊疗经过

3.一般情况

三．其他病史

1.既往史：手术史，外伤史，过敏史。

2.个人史：疫区，疫水接触史。饮酒史。

3.月经婚育史

4.家族史

例题：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊一．现病史

1.起病前是否有不洁饮食，打量饮酒，高脂饮食，暴饮

暴食等病史

2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续抑

或阵发性，与体位是否有关，有何加重或缓解因素。

呕吐的次数，呕吐物的性状，量等。

3.伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，

低血压，休克，有无血尿等。

4.诊疗经过

5.一般情况

二．其他病史

1.既往史：手术史。外伤史，过敏史

2.个人史：疫区，疫水接触史。饮酒史

3.家族史

关节痛

一．现病史

1.起病缓急

2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛

的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热痛，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

三．其他病史

1.既往史：有无过敏史

2.个人史

3.月经婚育史

4.家族史

腰背痛

一．现病史

1.起病缓急

2.有无诱因

3.疼痛的部位，程度，性质，持续性或间断性，有无规

律，白天重或夜间重。休息后可否缓解，活动后是加重或缓解

4.伴随症状：全身症状，其他关节痛等

5.诊疗经过

6.一般情况

二．其他病史

1.既往史：既往哟无类似发作，有无过敏史

2.个人史：职业特点等

3.月经婚育史

4.家族史：家族中有无类似疾病患者，如强直性脊柱炎

发热

1.现病史：发热的诱因，起病时间，起病缓急，病程，热度，热型，加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

。2.既往史:尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意哟无疫区，疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史

4.月经婚育史

家族史

例题：女性，25岁，2天籁高热伴尿痛就诊

一．现病史

1.发热有何诱因，如个人卫生状况如何

2.发热的程度，热型特点；尿痛的性质，特点。

3.是否伴随寒战，下腹痛，腰痛，尿频，尿急，排尿困

难，血尿，脓尿等

4.哪些情况可使上述情况缓解或加重

5.是否就诊，是否自行服药。如就诊过，查过哪些检查，

如血，尿常规，肾功。如已服药，服用何种药物，剂

量，时间，疗效如何。

6.发病以来饮食，睡眠，精神如何，二便如何，体重有

无变化

二．相关病史

1.既往史：既往有无类似发作，有无糖尿病，结核病或免疫抑制剂服用史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区，疫水接触史，有无不洁性交史。

月经婚育史：尤其注意是否新婚

3.家族史

咯血

一．现病史

1.年龄，性别，病程

2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状，

气味

3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全

身出血倾向等。

4.诊疗经过：有没有到医院进行治疗，做过哪些检查。

检查结果如何。

5.一般情况

二．其他病史

1.既往史：是否曾患麻疹，百日咳，有无结核病史或结核接触史，有无过敏史

2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何

3、月经婚育史

4、家族史

例题：男性，40岁，反复咳嗽，可浓痰10余年，加重伴咯血2天

一、现病史

1、起病初及本次加重有无诱因

2、平素咳嗽有无规律性，与体位改变，季节是否相关。

痰量，性状，气味，是否痰中带血，静置后是否分层。

咯血量，颜色，性状，是否可缓解，缓解的原因。

3、伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其c程度

4、诊疗经过：有无道医院诊治过，做过哪些检查，结果

如何

5、一般情况：二便，体重变化

二、其他病史

1、既往史：是否患过麻疹，百日咳，有无结核病史或结

核接触式，有无过敏史

2、个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何

3、婚育史

4、家族史

呼吸困难

一、现病史

1、年龄，起病缓急，突发性抑或渐进性

2、发生的原因或诱因。呼吸困难的表现，是吸气性，呼气性还是混合型，与活动，体位的关系，昼夜是否有差别。呼吸频率，节律特点，呼出气体是否有特殊气味。

3.伴随症状发热，胸痛，咳嗽，咳痰，发绀，咯血，意识障碍等。

4.诊疗经过

5.一般情况

二．其他病史

1.既往史：有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础疾病史，有无颅脑外伤史，有无过敏史。

2、个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史

3、月经婚育史

4、家族史

例题：女性，20岁，间断咳嗽，憋气半月余。过敏性鼻炎5年。

一、现病史

1、是否有诱因，是否有感染，接触过敏原。

2、咳嗽是否具有规律性，夜间好发或白天好发。发作的

频率，每次持续的时间如何。憋气是吸气性或呼气性，昼夜是否有差别，憋气程度，是否有加重或缓解的因

素

3、伴随症状：咳嗽是否伴咳痰，是否有发绀，胸痛，发

热，咯血，意识障碍等。

4、诊疗经过：是否行支气管舒张试验，皮肤过敏原试验

等检查。是否药物治疗，药物名称，剂量，时间，效

果如何。

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无心肺基础疾病史，有无药物过敏史。过

敏性鼻炎有无明确过敏原。

2、个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。

3、月经婚育史

4、家族史：家族中有无类似疾病患者。

咳嗽与咳痰

一。、现病史

1、发病年龄，急性或慢性，突发或渐进。

2、咳嗽的时间性，节律性如何，与体位，季节是否有关。咳嗽的程度，音色如何。咳嗽发作或加重时有否诱因。

3、咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色，性状，量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，不同体位对咳痰有何影响，痰静置后是否分层

4．、伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难，咯血，杵状指。

5.诊疗经过

6、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无类似病史发作，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。

2、个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量

3、月经婚育史

4、家族史：家族中有无类似及病史

例题：男性，65岁，间断咳嗽，咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40年。

一、现病史

1、开始出现咳嗽及此次加重有无诱因，咳嗽是否有

规律性，与季节，体位是否有关。咳嗽程度，音

色如何。

2、平素及此次加重的痰的颜色，量，性状，气味有

何特点，有否痰中带血。呼吸困难的程度如何，

有无加重或缓解的因素。

3、是否伴发热，胸痛，咯血，杵状指

4、诊疗经过：既往曾做过何种检查，是否进行过肺

功能检查。既往曾用何药，剂量，时间，效果如

何。

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无结核病史或结核接触史，有无过敏

史

2、个人史：吸烟量多少

3、婚育史

4、家族史

恶心呕吐一、现病史

1、呕吐起病情况，急性或缓起

2、有无明确原因或诱因，与进食的关系如何，

呕吐有无时间特点，间歇或持续，是否伴恶

心。呕吐物性状和量

3、伴随症状：是否伴腹痛，腹泻，发热，黄疸，

头痛，眩晕，已婚妇女是否伴有停经

4、诊疗经过：是否行X线钡餐，胃镜，腹部B

超等检查

5、一般情况

三、其他病史1、既往史：有无胃肠道及中枢神经系统基础疾病，

有无腹部手术，颅脑外伤史，有无药物过敏史。

2、个人史：饮酒史

3、月经婚育史

4、家族史

例题：男性，54岁，呕吐伴上腹胀痛3天急诊就诊

一、现病史

1、有无明确病因，如不洁饮食，服用某些药物等。

呕吐为持续性还是间歇行，如为间歇性，发作频

率如何，每次发作程度如何。呕吐有无时间特点，

晨起较重或夜间较重，与进食有何关系。是否伴

恶心，呕吐物性状和量如何

2、伴随症状：有无腹泻，腹痛，发热，黄疸，头痛

等

3、诊疗经过：是否行腹部B超，X线钡餐，胃药

名。剂量。时间。效果如何

否服抗生素，H2RA、PPI、胃粘膜保护剂治疗，

4、一般情况：饮食，精神，睡眠，二便如何，体重

有何变化

二。、其他病史

1、既往史：有无消化性溃疡，胆囊炎，胆石症，胰腺炎病史，有无腹部手术，颅脑外伤史，有无药物过敏史

2、个人史：饮酒史

3:、婚育史

5、家族史

腹泻

一、现病史

1、起病急缓，病程长短

2、诱因，如有无不洁饮食，大量脂肪餐史，有无精

神紧张，焦虑等。腹泻次数，大便性状，臭味，

量等

3、伴随症状：如是否有发热，腹痛，里急后重，脱

水，腹部肿块，营养不良，水肿等。

4、诊疗经过:是否行肛门检查，直肠指诊，结肠镜

检查

5、一般情况。

三、其他病史

1、既往病史：有无消化系统病史，有无过敏

病史

2、个人病史：有无疫区、疫水接触史

3、月经婚育史

4、家族史

例题

男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。（一）现病史

1、起病时有无病因，每次发作有无诱因。腹泻发作

的频率，程度，发作期间腹泻的次数，大便的性

状、臭味、量。发作期间大便的特点及排便的特

点。有无乏力、苍白等慢性贫血表现。

2、伴随症状:有无腹痛、发热、里急后重，腹胀，

腹部肿块，口腔溃疡，结节性红斑，关节痛等。

3、诊疗过程：是否行结肠镜检查。

4、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核病史。

有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。

2、个人史：有无疫区、疫水接触史

3、婚育史

4、家族史

便秘

一、现病史

1、起病及病程

2、是否有病因或诱因，如是否有精神紧张，工作压力，

饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性或间歇发作，

是否与腹泻交替出现。大便的频度，排便量，大便的

性状，排便是否费力。

3、伴随症状：如是否有腹痛，恶心，呕吐，是否有腹部

肿块，便血，贫血等。

4、诊疗经过：是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，

药物名称，剂量，时间，效果

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无代谢病，内分泌系统疾病等，有无服用

镇痛药，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物剂钙通道

阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史

2、个人史

3、月经婚育史

4、家族史

黄疸

一、现病史

1、黄疸的起病，急起或缓起，病程长短

2、是否有明确诱因。黄疸波及的范围，是否皮肤、巩膜

均黄染，皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点，黄疸的

持续时间，波动情况

3、伴随症状：是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如

何。有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸与发

热、腹痛的关系。

4、诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是

否查肝功能，是否行腹部B超、CT，是否行ERCP、

ptc、MRCP检查。是否服药治疗，药物名称，剂量，

时间，疗效如何。

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无肝病，胆道疾病，血液病史，有无寄生

虫感染史，有无特殊药物服用史，有无药物过敏史

2、个人史：有无疫区、疫水接触史，有无大量饮酒史

3、月经婚育史

4、家族史：家族中有无类似疾病史

例题、：男性，58岁，上腹部痛2天半发热，皮肤黄染1天。

一、现病史

1、是否有明确诱因，如是否有不洁饮食史，高脂饮食，

大量饮酒史

2、腹痛的具体部位，范围，性状，程度，有无放射，阵

法性或持续性，哟无加重或缓解的因素。发热的程度，热型。皮肤黄染的颜色，程度，范围，是否伴巩膜黄

染，黄疸与腹痛，发热有何关系

3、伴随症状：有无皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。

哟无恶心、呕吐。有无乏力，食欲不振，头痛等。

4、诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是

否查肝功能，是否查腹部B超。是否服药，药物名称，剂量，时间，疗效。

5、一般情况：饮食，精神，睡眠，二便，体重。

二、其他病史

1、既往史：有无肝病，胆道疾病，血液病史。有无药物

过敏史。

2、个人史：有无疫区，疫水接触史，有无长期大量饮酒

史。

3、婚育史

4、家族史

惊厥

一、现病史

1、年龄，病程

2、有无诱因，有无先兆，有无精神刺激，情绪激动，是

否为孕妇。

3、抽搐为持续强直性或间歇阵挛性，发作过程如何，持

续时间如何，发作时有无意识丧失，有无舌咬伤，肌痛，大小便失禁等，是否伴发热，血压增高，脑膜刺激征，头痛等。

4、发作前后表现：疫水状态如何，有无抽动，有无定向

力异常等。

5、诊疗经过：是否查血钙，脑电图

6、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无癫痫，脑部疾病，全身性疾病，癔症病

史。有无药物过敏史。

2、个人史：有无毒物接触史。患儿应询问分娩史，生长

发育史

3、月经婚育史

4、、家族史

例题：女性，25岁，全身抽搐伴昏迷半小时

一、现病史

1、注意有无诱因，有无精神刺激，情绪激动，劳累，饥

饿等，是否为孕妇。

2、抽搐发作过程如何，有无意识丧失，舌咬伤，有无两

眼上翻，牙关禁闭，发绀，有无口吐白沫。昏迷程度如何，对外界刺激反应如何，深、浅反射如何。

3、有无发热，脑膜刺激征，血压增高等。

4、诊疗经过。

5、一般情况

二、其他病史1、既往史：有无癫痫，癔症病史。有无药物过敏史。

2、个人史：有无毒物接触史。

3、月经婚育史

4、家族史

尿频、尿急、尿痛

一、现病史

1、年龄，性别，病程

2、是否有明确诱因。排尿的频率，夜尿的次数，每次尿

量。尿痛的部位，性质，时间和放射部位。

3、伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿困难

及尿道口分泌物等。

4、诊疗经过：是否查尿常规，尿培养等。

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无泌尿系统感染，结石病史，有无结核病

史，有无盆腔手术，导尿，尿路器械检查病史等。有无药物过敏史。

2、、个人史：有无毒物，射线接触史。

3、月经婚育史

4、家族史

呕血

一、现病史

1、呕血的诱因：有无暴饮暴食，大量饮酒，特殊药物摄

入史，呕血的颜色，呕血量。患者全身情况，有无口渴，头晕，黑朦、心悸，出汗等，有无晕厥或晕倒。

2、伴随症状：是否伴腹痛，黄疸，肝脾肿大，皮肤黏膜

出血等。

3、诊疗经过：是否行胃镜检查。

4、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无消化性溃疡，肝硬化病史，有无NSAIDS

服用史，有无打面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。哟无药物过敏史。

2、个人史：有无毒物、射线接触史。有无饮酒史

3、月经婚育史

4、家族史

例题：男，21岁，呕血1天

一、现病史

1、有无暴饮暴食，大量饮酒等诱因。呕血的颜色，呕血

量。患者全身情况如何，有无口渴，头晕，黑朦，心悸，出汗，脉快，血压下降等。

2、伴随症状：是否伴恶心，呕吐，腹痛，黄疸，肝脾肿

大，皮肤黏膜出血等。

3、诊疗经过：是否查血常规，是否行急诊胃镜检查

4、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无消化性溃疡，肝硬化病史，有无NSAIDS

服用史，有无打面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。哟无药物过敏史。

2、个人史：有无毒物，射线接触史，有无饮酒史

3、婚育史

4、家族史

便血

一、现病史

1、年龄、病程

2、病因与诱因，如是否有不洁饮食，进食辛辣刺激食物

史，是否有特殊药物服用史。便血的颜色，性状，与大便的关系。便血量得估计。患者全身情况，有无乏力、苍白等。

3、伴随症状：有无腹痛、里急后重，发热、腹部肿块、

皮肤黏膜出血等。

4、诊疗经过：是否查便潜血，是否行结肠镜，胃镜检查

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无消化系统，血液系统疾病史，有无胃肠

道手术史，有无药物过敏史。

2、个人史:有无毒物、射线接触史。有无特殊饮食嗜好。

3、月经婚育史

4、家族史

少尿、无尿

一、现病史

1、年龄，性别，病程

2、有无明确病因，如有无打失血，休克，心力衰竭，有

无前驱感染，有无慢性肾炎，有无泌尿系结石，前列腺肥大等

3、少尿出现的时间，具体尿量，尿色

4、伴随症状：有无心悸，苍白，脉快，低血压，有无高

血压，水肿，血尿等，有无尿频，尿急，尿痛，腹痛，发热，排尿困难等。

5、诊疗经过：是否查24小时尿量，尿常规，尿潜血，肾

功能，腹部B超，KUB，IVP等

6、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无心血管系统，泌尿系统，内分泌系统疾

病史，有无肾毒性药物服用史。有无药物过敏史

2、个人史：有无疫区，疫水接触史，有无毒物，射线接

触史

3、月经婚育史

4、家族史

多尿

一、现病史

1、年龄，性别，病程

2、有无明确诱因，如有无大量饮水，精神紧张，大量使

用利尿剂等

3、多尿出现的时间，具体尿量，是否有夜尿增多

4、伴随症状：之前是否有少尿，是否伴烦渴，多饮，多

食，消瘦，是否伴随骨痛，肌无力，倦怠，乏力，心

悸，周期性麻痹，高血压等

5、诊疗经过：是否查24小时尿量，尿常规，肾功能，血

电解质，血糖等。

6、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无肾脏病，内分泌病史，有无药物过敏史

2、个人史：有无毒物接触史

3、月经婚育史

4、家族史：有无慢性肾脏病家族史

例题：男性，40岁，间断尿少2周

一、现病史

1、有无诱因，如心功能不全，泌尿系统结石，服用特殊

药物等

2、少尿发作的具体时间，频率，持续时间，具体尿量多

少，尿色如何

3、伴随症状：有无腹痛，排尿困难，有无尿频，尿急，

尿痛，发热，有无水肿，血尿，有无乏力，心悸，脉

快等

4、诊疗经过：是否查24小时尿量，尿常规，肾功能，腹

部B超等。是否应有药物治疗等，名称，剂量，时间，疗效如何。

5、一般情况

二、其他病史

1、既往史：有无泌尿系结石，前列腺增生，有无肾脏病

史。有无药物过敏史

2、个人史：有无疫区，疫水接触史，有无毒物接触史

3、婚育史

4、家族史

水肿

一、现病史

1、年龄、性别、病程

2、水肿发生的时间特点，有无油烟和前驱症状。首发部

位和发展顺序，累及范围，是否受体位影响。水肿发

展的速度，是否为凹陷性，有无胸水，腹水。

3、伴随症状：局部：皮肤颜色，温度、压痛、皮疹。全

身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；

尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异

常了、；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无

食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等

4、诊疗经过

5、一般情况，有趣注意体重变化情况

二、其他病史

1、既往史：有无心肾肝，内分泌疾病史，有无营养不良

病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其

他药物治疗。有无药物过敏史。

2、个人史

3、月经婚育史

4、家族史

例题：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1月

一、现病史

1、始终发生有无时间规律性，有无诱因，首发部位，发

展顺序，累及范围，发展速度，是否为凹陷性，与体

位是否相关，与月经周期是否相关，有无胸水，腹水2、伴随症状：局部：皮肤颜色，温度、压痛、皮疹。全

身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；

尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异

常了、；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无

食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等；有无失眠、烦

躁、焦虑等

3、诊疗经过

4、一般情况：特别是体重变化情况

二：其他病史

1、既往史：有无有无心肾肝，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。

2个人史

3月经婚育史

4家族史

消瘦

一、现病史：

1、年龄，性别，病程

2、体重下降是否有明确诱因，在多长时间内体重下降多

少，平素营养摄入，摄食总量和饮食结构如何。

3、伴随症状：有无乏力，纳差，恶心，呕吐，腹胀，黄

疸，有无发热，盗汗，咳嗽，有无怕热，多汗，急躁，心悸，多食等。

4、诊疗经过

5、一般情况

三、其他病史

1、既往史：有无消化道系统，内分泌系统，精神系统疾

病史，有无肝炎，结核，甲亢，糖尿病史，有无药物

过敏史。

2、个人史：工作性质如何，是否压力过大。

3、月经婚育史

4、家族史

例题：女性，30岁，半个月来消瘦，多食伴心悸。

一、现病史

1、体重下降是否有明确诱因，半个月来体重下降多食，

平素进食量如何，进近半月来进食量有何改变，饮食

结构有无变化。心悸呈阵发性或持续性，心悸性质如

何，右后卫加重或缓解的因素。

2、伴随症状：有无多汗，怕热，手抖，急躁，突眼等，

有无多饮，多尿等

3、诊疗经过：是福查甲功。

4、一般情况

二．其他病史

1、既往史：有无肝炎，结核，糖尿病史，神经性厌食史，

有无药物过敏史。

2、个人史：工作性质如何，是否压力过大。

3、月经婚育史

4、家族史

心悸

一、现病史

1、年龄，病程

2、发作诱因，持续性或阵发性，发作时间有无特点，何

种方式可缓解，心悸性质如何。

3、伴随症状：有无心前区痛，发热，晕厥，抽搐，呼吸

困难，消瘦及多汗等相关症状。

4、诊疗经过

5、一般情况

二．其他病史

1、既往史：有无心脏病，内分泌系统疾病，呼吸系统疾病，血液系统疾病，神经症（不要忽略）等病史。有无肾上腺素，麻黄素，吗啡因等药物服用史。有无精神刺激史，有无过敏史。

2、个人史：有无嗜好浓茶，咖啡，饮酒等啥情况

3.月经婚育史

4.家族史

例题：男性，67岁，发作性心悸伴活动后气短2年。既往患陈旧性前壁心肌梗死。

一．现病史

1．心悸发作有无诱因，发作时间有无特点，发作频率如何，每次持续时间，心悸性质如何，何种方式可以缓

解。发病时活动耐量如何，是否进行性减低，目前活

动耐量如何。

2．伴随症状：有无胸痛，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，有无咳嗽，咳痰等。

3．诊疗经过：是否行Holter检查，超声心动检查。4．一般情况

二．其他病史

1．既往史：既往心肌梗死是否行介入治疗，是否规律冠心病二级预防。有无高血压，糖尿病，高脂血症病史。有无药物过敏史。

2.个人史：有无嗜好浓茶，咖啡，饮酒等情况。

3.婚育史

4．家族史

血尿

一、现病史

1、年龄，性别，病程，如为慢性，为持续性或发作性，

发作频率，程度如何。

2、何时出现血尿，血尿呈何种颜色，排尿起始中间或结

束史，何时出现血尿或血尿加重，是否有血凝块，有

无加重或缓解的因素。

3、伴随症状：是否有腹痛，尿频、尿急、尿痛，是否有

腹部肿块，是否有高血压，水肿，是否有其他部位的

出血。

4、诊疗经过：是否查尿常规，尿潜血，尿培养，肾功能，

凝血功能，腹部B超，CT检查。是否应用药物，名称，剂量，时间，疗效。

5、一般情况

三、其他病史

1、既往史：有无泌尿系统疾病，血液病病史，有无长期

大量应用磺胺药，抗生素，解热镇痛药，抗癌要或抗

凝药等。有无药物过敏史。

2、个人史：有无毒物，射线接触史

3、月经婚育史：有无月经量增多。

4、家族史：有无家族中类似病史

例题：女性，42岁，发作性腰痛伴血尿3天。

一。、现病史

1.有无明确诱因，如有无剧烈运动，要不外伤，泌尿道器械检查史。

2.腰痛的具体部位，一侧或双侧，腰痛的程度，性质，有无放射，发作频率，与体位，活动有无关系，有何加重或缓解的因素。血尿的颜色，持续性或间断性，与腰痛有无关系，出现在排尿的初始，终末或全程。有无血凝块。

3.伴随症状：有无发热，腹痛，尿频，尿急，尿痛，有无高血压，始终，有无呕血，便血，皮肤黏膜出血等。

4.诊疗经过：是否查尿常规，尿潜血，尿培养，肾功能，凝血功能，腹部B超，CT检查。是否应用药物，名称，剂量，

时间，疗效。

5.一般情况

二．其他病史

1.既往史:有无泌尿系统疾病，血液病病史，有无特殊药物服用史。有无药物过敏史。

2.个人史：有无毒物，射线过敏史。

3.月经婚育史：有无月经量增多

4.家族史

意识障碍

一、现病史

1、起病缓急

2、是否哟明确的病因，注意环境及现场特点，意识障碍

的类型，程度，进展过程。

3、伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，

黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改

变等。

4、诊疗经过

5、一般情况

三、其他病史

1、既往史：有无心肝肾肺等内脏慢性疾病及糖尿病，颅

脑外伤，酒精中毒，精神病史及服药史等。

2、个人史：注意有无毒物接触史

3、家族史

例题：男性，28岁，突然昏迷半小时

一。、现病史

1、注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。

2.注意患者对刺激的反应情况，各深浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠，膀胱功能。

3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。

4,。诊疗经过，是否行头颅CT

5.一般情况

二、其他病史

1.既往史：既往有无心肝肾肺等内脏慢性疾病及糖尿病，颅脑外伤，酒精中毒，精神病史及服药史等。

2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。

3.婚育史

4.家族史