后循环缺血性眩晕

中医药治疗后循环缺血性眩晕浅析

(2011-04-14 14:50:18)

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分类：中医

医学

后循环缺血

中医

杂谈

Ⅰ.现代医学对后循环缺血的研究

一．后循环缺血的认识和定义

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。

PCI就是指后循环的前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

1.对后循环缺血的认识历史

上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为"颈动脉供血不足"。将此概念引申到后循环，产生了"椎基底动脉供血不足"( vertebrobasilar insufficiency，VBI)的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用

[1]。

2.对后循环缺血的认识现状

随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。（3）无论是临

床表现或现有的影像学检查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念[2]。

二．后循环缺血的发病机制、临床表现和诊断

1.后循环缺血的发病机制

（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。

PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。

2.后循环缺血的主要临床表现

后循环缺血的常见症状是：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复试、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损伤和另一侧运动感觉损伤的交叉表现是后循环缺血的特征表现。

后循环缺血的常见综合征：后循环TLA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死[3]。

3.后循环缺血的诊断依据

详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix－Hallpike检查。

对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要时MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于排除血和不能进行MRI检查的患者。

应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI的诊断依据。

心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。

颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。Ⅱ.中医学对后循环缺血性眩晕的研究

一．中医学对于眩晕的阐释

眩晕是祖国医学早期便开始研究的疾病之一。《灵枢·口问篇》就曾经记载着“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《素问·至真要大论》中病机十九条中便有“诸风掉眩，皆属于肝”的论断。后世医家对眩晕多有发微，《诸病源候论》中“风眩候”中记载“风眩，是体虚受风，风入于脑也。诸腑脏之精，皆上注于目，其血气与脉，并上属于脑，循脉引于目系，目系急，故令眩也。其眩不止，风邪甚者，变颠倒为癫疾。”金元四大家之首的刘完素根据《内经》病机十九条中“诸风掉眩，皆属于肝”提出了“诸风掉眩，皆属肝木。风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。朱丹溪认为“无痰不作眩”，在《丹溪心法》有“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动”的记载。而张介宾秉承“上气不足，脑为之不满”提出“余则曰无虚不作眩，当以治虚为主，儿酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经文以表其大意如此”《类证治裁·眩晕》系统的将眩晕总结为“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”

现在一般认为眩晕的病因是情志不畅、年高肾亏、病后体虚、饮食不节和跌扑损伤，淤血内阻。其病机分为虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍