病历书写培训

前言

病历是医护人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供重要依据，完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平。病历质量已成为医院管理的重要内容之一。

为更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，在《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（以下简称《规范》）的基础上，结合我院临床工作中遇到的一些不确定或者模糊的问题，质控办组织专家反复研究讨论、征求临床意见，对《规范》做了补充规定和解释说明，形成了《潍坊市人员医院病历书写补充规定（2013版）》，本规定未能涵盖的内容请参照《规范》相关规定执行。

请各位医护人员认真学习，严格按照要求客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，切实提高我院病历书写质量水平。

质量控制办公室

二〇一三年九月

潍坊市人民医院病历书写补充规定

（2013版）

病历书写基本要求

1．病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。

2．用笔颜色：

碳素签字笔：所有病历。

红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单。

3．文字：

使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4．规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5．修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖”。

6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时限：及时。

所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名。

7．权限：按规定由相应医务人员书写、签名，试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；

进修医师→由医疗机构认定。

病历具有法律效力，所以医务人员及患者的签名均不允许出现模仿/代签名。

８．日期和时间

使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。不再使用am、pm记录方式。

９．时限

门（急）诊病历：患者就诊时及时完成；

抢救记录：抢救结束后6小时内；

首次病程记录：患者入院8小时内；

入院记录：患者入院24小时内；

手术记录：手术后24小时内；

上级医师首次查房记录：患者入院48小时内；

死亡病例讨论记录：患者死亡一周内；

阶段小结：每30天记录一次；

病程记录：最长不超过3天；

化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历；

出院（死亡）记录、病案首页：出院后24小时内。

10．病历排序：

按照医院已发布的病历排序执行，其中病程记录按时间顺序书写，转科记录、病例讨论记录（死亡病例讨论记录除外）均需按时间顺序记入病程记录并续打。

11．计算机打印病历：

按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的

要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

病案首页

1. 年龄：指患者的实足年龄，年龄满一周岁，按实际年龄整数填写，年龄不足1岁的，按实足年龄的月龄表示，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，（新生儿只填写分数部分），如2 13/30月，表示2个月13天，同时在“出生日期”后的“年龄”填写“0”岁。

2. 新生儿体重：从出生到28天为新生儿期，产妇病历应填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应填写“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”，单位为克，要求精确到10克。

3. 主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断（三者顺序不可更换）。当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，转科病历也要按照上述原则选择主要诊断，不能简单地按照出院科别选择主要诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。外伤的必须写什么部位的损伤。多个损伤不能下到一个诊断里，要每个外伤部位下诊断。最严重的损伤为主要诊断，内部损伤伴浅表损伤的或开放性损伤时，以内部损伤为主要诊断。

4. 恶性肿瘤主要诊断的选择：由于大部分肿瘤患者都是重复住院，医生的临床诊断上就易出现简单化、笼统化的弊病，造成统计错误。为此对肿瘤患者主要诊断的选择做出要求：

（1）首次诊断为恶性肿瘤，恶性肿瘤即为主要诊断。

（2）当对恶性肿瘤进行放化疗时，恶性肿瘤的放化疗即为主要诊断。

（3）当本次住院是对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、术后化疗、放疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。

（4）当再次住院来用化疗或放疗进行治疗的，术后辅助治疗选择恶性肿瘤的术后化疗、放疗，如是未做手术或复发转移的，选择恶性肿瘤维持化疗或维持放疗作为主要诊断。

（5）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤分期、做穿刺活检明确病理，主要诊断仍选择恶性肿瘤。

例如：①患者在门诊行胃镜明确病理为胃癌，入院行腹部CT明确为胃癌肝转移无手术指征，化疗后出院，主要诊断应选择胃恶性肿瘤。②患者在门诊行钡餐考虑胃癌，入院后行胃镜明确诊断为胃癌并行手术及术后化疗，主要诊断应选择胃恶性肿瘤。

（6）当只是针对恶性肿瘤的并发症或因治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。

（7）肿瘤病人因肿瘤相关原因（并发症）死亡的，选择肿瘤的诊断为主要诊断。

5. 其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染：医院感染名称（列入主要诊断后）。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写。外科入院行手术治疗，

出院主要诊断一般选择手术治疗的疾病，其他诊断中不需要再写“XX 术后”。例如：肾恶性肿瘤行肾切除手术，主要诊断：肾恶性肿瘤，不需要将肾切除术后作为次要诊断。

6. 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。

①有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

②临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

③情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

④无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

7. 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

8. 病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。主要诊断的疾病是首次明确病理诊断的（手术病例或虽然未做手术但做了其它检查明确病理的），必须填写病理编码。原来有的病理诊断与主要诊断相关的也写上。外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放

疗），仅第一次住院填写即可。病理的疾病编码，是以M开头的编码，不能以疾病编码（C开头）代替病理编码。如没有，可以划杠。该次住院期间的病理结果情况，必须填病理号。病理号：填写病理标本编号，指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。

患者出院时病理结果未回：病历及时完成并按照规定时限归档，病理结果回报后及时归入病历，手写补记病程记录，内容包括病理结果及已告知患者或家属，医师签名+日期，首页中病理项手工填写。

9. 药物、食物过敏：填项须与病程记录一致。

10. 尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“—”。

11. 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。新入院成人患者要求查血型，新生儿科、小儿内科、小于12岁的儿童不作要求。既往在我院查过的（可以通过登记号查询），医生可以确认的，再住院可以不查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。

本次住院输血及输血输液反应须与病程记录一致。

12. 主要手术: 首页中手术及操作栏应表格中第一行应当填写本次住院的主要手术及操作名称。其是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作。通常与主要疾病诊断相关，治疗性操作优先于诊断性操作。选择主要手术操作时，只重规则，不考虑与出院科别的关系。

手术切口愈合等级：切口愈合等级是指手术（非操作）患者的切口愈合等级，此类患者应填手术级别（操作不填手术级别），所以要

求填手术级别就必填切口愈合等级，填切口愈合等级必填手术级别。手术患者要填手术时机，操作不填手术时机。

13. 危重病人抢救：本次住院曾下病危、病重的患者均要填是，因我院危重病人标准规定抢救患者均要下病危或病重医嘱，所以抢救病人也要填是。

14. 离院方式：自动出院：是指病人病情危重而放弃治疗，或拒绝医师按照当前诊疗规范建议的重要诊治方案（不选择该方案可能导致较高风险）而要求出院的情况，应签署自动出院告知书。病情接近痊愈而要求的出院不算自动出院。

15. 抗生素应用及院感：按照实际情况填写，与病程记录保持一致。预防应用抗生素院感项目填“—”，治疗用抗生素必须填写是否院感。

转科病历中出院科室应将本次住院期间其他科室所做的有创检查、治疗、输血、危重、抗生素应用、院感等情况记入首页。

入院记录

入院记录、首次病程记录由在本院注册的有资质的医师书写。

1. 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断；一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。特殊情况下可用疾病名、体格检查、化验结果为主诉；多项症状，按时间顺序列出，不超过3项；时间尽量准确。如果以诊断名称如肿瘤为主诉的，要写明入院的目的。比如：“诊为胃癌1年，入院行第3次化疗”而不能只写“诊为胃癌1年。”

2. 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。①发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。⑤一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑥与鉴别诊断相关的阴性、阳性资料。⑦与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

书写现病史应注意：内容主诉一致；层次清楚，反映疾病发展与演变；注重文学修养，不倒序、不倒装，不乱用“因为…所以…”，不用形容词修饰，不用感叹词抒情，不议论，不写废话，要平铺直叙。与本次疾病直接有关的病史，无论时间长短，均应列入现病史。

3. 既往史：指患者过去的健康和疾病情况。

包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“ ”）。

手术外伤史、食物、药物过敏史要详述。

4. 体格检查：应按照系统、循序进行书写。

注意：全面查体，重点突出（与主诉、现病史、鉴别有关）；表述清楚；禁用病名、症状学名词，记录准确（不可描述为心界扩大不明显、肝脾触及不满意）。

5. 辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果。

如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

检查结果互认制度：凡被列入全省“一单通”的实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据及复印件有能随同病历保存的情况下，予以认可；凡拍摄部位正确、质量可靠、达到诊断要求的影像学资料，予以认可，病情稳定无变化者，不再重新做检查，可做出诊断结论纳入病历。

6. 初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待诊病例应列出可能性较大的诊断。

首次病程记录

患者入院后由在我院注册的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2. 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者。

3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，避免出现完善相关检查等字样。

注意：首程中的初步诊疗计划由有资质的医师（本院注册医师）制定，上级医师48小时内查房修订诊疗计划（病程记录中体现），副主任医师以上医师负责诊疗计划的评价与核准（病程记录中体现），这样就可体现出三级医师查房不同的水平。不需要在首程中写请X X 上级医师制定方案；如为危重、疑难病例确实请上级医师看病人制定诊疗计划，需在首程中注明并请其签名。

日常病程记录

日常病程记录的内容包括：

1. 患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2. 病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状、体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。

3. 重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查结果应分析其在诊断和治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录

和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。尤其要注意危急值的记录。

4. 采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

5. 医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。

6. 分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改、诊疗方案的修改、补充及其依据等。

7. 近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

8. 向患者及其近亲属告知的重要事项、患方的意见，必要时可请患方签字。

9. 所有日常病程记录、病例讨论记录（死亡病例讨论另起页打印）均需连续打印。

10. 入院前3天、危急值6小时内、会诊当天、输血、血液制品当天、手术前一天、术后当天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果，体现三级查房。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划；对症状、体征的变化及异常结果有追踪记录，切忌记流水账。

上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。如果是上级医师本人记病程记录，也应该在标题写“XX主治/主任医师查房”，落款自己签名XX。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次；病重者2 ~ 3天，一般患者应每周1 ~ 2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

上级医师查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师是指主治医师、副主任医师、主任医师，如果首程为上级医师书写，要求48小时内要有同级或高一

级职称的医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。我院有的科室达不到三级医师查房，要求至少要达到两级医师查房，其中必须要有副主任医师以上查房。

会诊记录

内容包括会诊记录和会诊病程记录。

申请会诊记录：简述病情及诊疗、申请理由及目的、申请时间、医师签名；

会诊记录：所在机构或科室、会诊意见、时间及签名。

注意：我院会诊资质要求申请会诊医师及会诊医师均需主治医师以上职称。常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟到场，并按要求填写会诊时间；会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊后当天要有会诊病程记录（会诊意见执行情况，未执行要说明原因）。

阶段小结

指患者住院时间超过30天，由经治医师每30天所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。重点是本段病情演变、诊疗过程及效果、目前病情与措施、以后诊疗方案。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。超过30天病人科内要做大查房，病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后续治疗方案。转科病人在院累计超过30天由所在科室上报。

转科记录