依诺肝素对慢性阻塞性肺疾病患者血栓前状态的干预研究

摘要：目的通过对依诺肝素（克赛）在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重期血栓前状态干预研究，为静脉血栓栓塞症（VTE）诊疗提供理论依据。方法抽取98例AECOPD患者外周静脉血，测定其血栓前状态相关指标（PT、APTT、TT、FBG、DD、TAT、PAP），并将上述入选患者随机分成对照组和抗凝（依诺肝素）组，其中对照组（48例）给予常规治疗，抗凝组（50例）在常规治疗基础上加用依诺肝素4000 IU 皮下注射1次/d，连续应用10 d，复测血栓前状态指标。结果对照组治疗后PT、APTT、TT、FBG 均有所改善，但无统计学差异（P>0.05），TAT、PAP、DD

均有统计学差异（P<0.05）；抗凝组治疗后PT、APTT、DD、FBG、TAT、PAP均有显著性统计学差异（P<0.01），同时发现抗凝组治疗后DD、TAT、PAP较对照组治疗后仍有统计学差异（P<0.05）。结论依诺肝素对慢阻肺急性加重期患者在常规治疗基础上联合治疗，可改善其血栓前状态相关指标，可能减少慢阻肺患者VTE发生率，从而达到减少慢阻肺死亡率的目的。

关键词：依诺肝素；慢性阻塞性肺疾病；血栓前状态；静脉血栓栓塞症

中图分类号：R563.9 文献标识码：A 文章编号：

1006-1959（2017）16-0091-02

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的并发症之一。其中外科住院患者VTE的预防已受到较高的重视，并且取得了较好的临床治疗效果，但内科住院患者VTE的认识及预防显得相对不足。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和（或）肺栓塞（PTE）。目前临床研究证实慢阻肺急性加重期（AECOPD）患者DVT的患病率为9.7%，因此通过减少AECOPD患者高凝状态，才能减少DVT患病率，从而减少慢阻肺患者死亡率[1]。血栓前状态（PTS）指血液中有形或无形成分的生物化学以及流变学的病理性改变，具有导致血栓形成。本文通过探讨依诺肝素对慢阻肺急性加重患者血栓前状态相关指标的干预研究，从而为VTE预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取重庆市重钢总医院呼吸肿瘤科2014年10月～2015年10月慢阻肺急性加重患者98例，诊断符合2007年《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》，将上述患者随机分为对照组和抗凝（依诺肝素）组。对照组48例，男28例，女22例，年龄45～75岁，平均年龄（57.2±8.5）岁；抗凝组50例，男26例，女24例，年龄46～77岁，平均年龄（57.4±7.2）

岁。两组患者的性别、年龄、病程、病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。上述入选患者2 w内均未使用肝素、低分子肝素、华法林等影响凝血功能?物。排除标准：高血压、冠心病、代谢综合征、恶性肿瘤等疾病。

1.2方法

1.2.1对照组均给予常规治疗方法（吸氧、解痉、平喘、化痰、抗感染）等治疗。

1.2.2抗凝组在常规治疗方法的基础上联合应用依诺肝素4000 IU（商品名：克赛，法国赛诺菲-安万特公司），皮下注射，1次/d，连续应用10 d。

1.3检测指标及方法

分别检测两组治疗前后血栓前状态指标：采用酶联免疫吸附实验双抗夹心法测定PT、APTT、TT、DD、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）；采用酶联免疫法测定FBG。

1.4统计学方法

应用SPSS18.0统计软件包进行统计学分析，以上结果以（x±s）表示，组间比较采用成组设计的t检验，以P<0.05有统计学差异。

2 结果

对照组治疗前后比较，DD、TAT、PAP指标均有统计学

意义（P0.05）。抗凝组治疗前后比较，PT、APTT、FBG、DD、TAT、PAP具有统计学意义（P0.05）。两组治疗后比较，PT、APTT、FBG、DD、TAT、PAP均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

COPD是以小气道、肺实质以及肺血管损伤的慢性炎症为病理学特征。而AECOPD在机体的代偿过程中，红细胞反复缺氧增多，增强凝血功能，增加凝血因子的活性，反馈抑制气体的交换加重缺氧，极易引发血栓性疾病。AECOPD 发病分子生物学机制与内皮细胞损伤有关，其损伤将释放大量血管活性物质，例如内皮素-1（ET-1）、前列环素-2（PGI2）、血管内皮生长因子（VEGF）等失衡，导致血栓形成[2-3]。既往研究发现，与慢阻肺稳定期患者相比较，AECOPD患者血清中β-血小板球蛋白（β-TG）、纤维蛋白肽（FPA）、TAT 的表达水平较显著升高[4]。同时在患有慢性肺源性心脏病尸检中发现，多发性肺细小动脉原位血栓发生率89.8%[5]。上述研究均证实，慢性阻塞性肺疾病存在高凝状态，容易导致易栓症和（或）肺原位血栓形成。

依诺肝素是一种低分子肝素，其作用机制是通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）结合，加强对Xa因子及凝血酶的抑制作用，并促进组织型纤维蛋白溶解酶激活物（rt-PA）的释放，发挥纤溶作用。依诺肝素在心血管、骨科等疾病中得到广泛应用，

取得了较好的临床治疗效果。为进一步减少VTE发病率，2015年内科住院静脉血栓栓塞症预防（中国专家共识）建议：慢性阻塞性急性加重期患者同时合并卧床、感染、红细胞增多、心力衰竭或机械通气者，均需要使用普通肝素或低分子肝素抗凝预防DVT形成，治疗疗程7～10 d。当然，慢阻肺急性加重期患者合并DVT和（或）PTE更需要抗凝治疗[9]。总之，依诺肝素在内科系统疾病的应用指南及循证医学证据。

APTT、PT分别是反映内、外源性凝血功能的指标，FBG 可作为血栓前状态及肺组织损伤的指标，FBG可作为血栓前状态及肺组织损伤的指标[7]。本研究发现对照组治疗后血栓前状态相关指标（APTT、PT、FBG）有改善作用，但无统计学意义，提示慢阻肺急性加重期患者经常规治疗后，血栓前状态相关指标未见有效改善，可能无法有效减少VTE发生率。而抗凝组通过联合应用依诺肝素治疗后上述指标有统计学意义的改善，提示依诺肝素治疗有改善慢阻肺急性加重患者血栓前状态的作用，可能减少VTE的发生。D-二聚体是反映纤溶酶激活、纤维蛋白形成的指标，其很快被抗凝血酶所中和生成TAT。PAP被激活为纤溶酶，起到纤溶作用。王艳青等[8]在动物实验证实：低分子肝素干预COPD大鼠模型组肺组织病理改变减轻，FBG、纤维蛋白溶酶原活化抑制剂（PAI-1）、DD含量显著降低、AT-Ⅲ含量显著增高、

动脉血气可改善，提示低分子肝素可以改善COPD大鼠的血栓前状态。本研究显示对照组及抗凝组治疗后DD、TAT、PAP 均有统计学意义改善，同时发现抗凝组治疗后与对照组治疗后比较，上述指标仍具有统计学意义，提示慢阻肺急性加重期患者经常规治疗联合依诺肝素抗凝有更好改善血栓前状态的作用。上述结果与Shi X[9]等研究一致。

本临床研究提示慢阻肺急性加重患者血液中存在血栓前状态，在有效抗感染、纠正缺氧、酸碱平衡、电解质紊乱等基础治疗上，给予依诺肝素抗凝治疗后，可改善血栓前状态指标，有助于减少静脉血栓栓塞发病率，从而改善临床预后。本研究不足为小样本观察性研究，需要更多前瞻性、多中心、随机、对照研究，为减少慢阻肺死亡率提供更多循证医学证据。

参考文献：

[1]Duan SC，Yang YH，Li XY，et al.Prevalence of deep venous thrombosis in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chin Med J（Engl），2010，123（12）：1510-1514.

[2]薛旗山，原永平，刘亚峰，等.慢性阻塞性肺疾病患者血栓前状态的研究[J].右江民族医学院学报，2011，2（5）：4-5.

[3]刘贤兵，徐小华，陈晓萍，等.慢性阻塞性肺疾病患者

血栓前状态的研究及临床意义[J].实用医学杂志，2013，29（1）：62-64.

[4]任薇，王胜.低分子肝素对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血栓前状态影响及临床疗效观察[J].安徽医学，2014（6）：734-737.

[5]石广军.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血栓前状态抗凝治疗的临床研究[J].中国现代药物应用，2012，06（10）：64-65.

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[8]王艳青，孙妮娜，程兆忠.COPD大鼠血栓前状态不同阶段低分子肝素抗凝观察[J].青岛大学医学院学报，2013（3）：243-245.

[9]Shi X，Li H.Anticoagulation therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the acute exacerbation stage[J]. Exp Ther Med，2013，5（5）：1367-1370.

编辑/杨倩

血栓性微血管病的诊断及治疗

本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新颖，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS的机制。一、概述（一）背景 1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。 1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。 1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。 1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。 1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。（二）定义血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有： (1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。 (2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。 (3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。 (4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。 (5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。（三）发病机制（ 1 ）病因未明。（ 2 ）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。（ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。

依诺肝素钠注射液

依诺肝素钠注射液警示语：【药品名称】通用名称：依诺肝素钠注射液汉语拼音：Yinuo Gansuna Zhusheye 【性状】本品为无色或淡黄色澄明液体。【适应症】 2000AxaIU和4000AxaIU注射液 ·预防静脉栓塞性疾病（防止静脉内血栓形成），特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。6000AxaIU，8000AxaIU,和10000AxaIU注射液 ·治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林同用。 ·治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞。 ·用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。【规格】（1）0.4ml:4000AxaIU；（2）0.6ml:6000AxaIU 【用法与用量】为预防及治疗目的而使用低分子肝素时应采用深部皮下注射给药，用于血液透析体外循环时为血管内途径给药。本品为成人用药。禁止肌肉内注射。每毫升注射液含10000 AxaIU ，相当于100mg依诺肝素钠。每毫克（0.01ml）依诺肝素钠约等于100 AxaIU。皮下用药须知：在注射之前不需排出注射器内的气泡。预装药液注射器可供直接使用。应于患者平躺后进行注射。应于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。应严格遵循推荐剂量或遵医嘱。在外科患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病当患者有中度血栓形成危险时（如腹部手术），本品推荐剂量为2000AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml）每日一次皮下注射。在普外手术中，应于术前2小时给予第一次皮下注射。当患者有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），本品推荐剂量为术前12小时开始给药，每日一次皮下注射4000AxaIU（0.4ml）。在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉及经皮冠脉腔内成形术时，应特别注意给药间隔，见特殊警告。依诺肝素治疗一般应持续应用7至10天。某些患者适合更长的治疗周期，若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞消失且患者不需要卧床为止。在矫形外科手术中，连续3周每日一次给药4000AxaIU是有益的。在内可治疗患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病依诺肝素钠推荐剂量为每日一次皮下给药4000AxaIU（0.4ml）。依诺肝素钠治疗最短应为6天直至患者不需卧床为止，最长为14天。治疗伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓依诺肝素钠可用于为皮下每日一次注射150AxaIU/kg或每日两次100AxaIU/kg。当患者合并栓塞性疾病时，推荐每日两次100AxaIU/kg。依诺肝素钠治疗一般为10天。应该在适当时开始口服抗凝剂治疗，并应持续依诺肝素钠治疗直至到抗凝治疗效果（INR：2至3）。治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗皮下注射依诺肝素钠推荐剂量为每次100AxaIU/kg，每12小时给药一次，应与阿司匹林同用（每日一次口服100至325mg）。在以上患者中推荐疗程最小为2天，至临床症状稳定。一般疗程为2至8天。

血栓性微血管病肾损害1例临床误诊误治分析

血栓性微血管病肾损害1例临床误诊误治分析血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，tma）包括溶血性尿毒症综合（hemolytic uremic syndrome，hus）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombotytopenic purpura，ttp），是以微血管溶血性贫血、血小板减少性紫癜、多发性神经系统症状、肾损害及非感染性发热为特征的内科急症，临床因其症状多样，牵涉多学科，极易被误诊、漏诊[1]。我们通过对1例血栓性微血管病合并肾损害患者的临床资料进行报告并复习相关资料加以探讨如下。 1临床资料病例：患者男，49岁。以“发热伴头痛2周，皮疹3 d”为主诉来院。患者2周前无明显诱因发热伴头痛，体温在378℃～38℃，午后明显，头迷耳鸣，偶有恶心呕吐。无腹痛、腹泻、黑便。自服去痛片、头孢胶囊不见好转。3 d前，周身皮疹，为进一步诊治于2010年8月12日入院。既往：糖尿病病史2年。查体：t369℃，p104次/min，r18次/min，bp150/90 mm hg。神清语利，巩膜黄染，胸骨无压痛，躯干及四肢可见针尖大小及条索样出血点。浅表淋巴结不大。心肺理诊正常。腹软，肝脾未及，肾区叩痛阳性，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。门诊以“发热待查“收入院。入院后完善检查：血常规：wbc35×109/l，hb768 g/l plt5×109/l。尿常规：pro2+，bld3+，尿糖2+。免疫球蛋白igg1607 g/liga932 g/l，igm 063 g/l，c3 190 g/l，c4 028 g/l。ena谱阴性。esr0 mmh2o/h

妊娠相关性血栓性微血管病诊断及治疗标准流程

年最新妊娠相关性血栓性微血管病诊断及治疗标准流程

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妊娠相关性血栓性微血管病（2016年版）一、妊娠相关性血栓性微血管病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为妊娠相关性血栓性微血管病（ICD-10：N17）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断，与妊娠相关的TMA，TMA的诊断须符合以下标准： 1. 微血管病性溶血性贫血；血红蛋白Hb<100 g/L； 2. 外周血涂片显微镜下有红细胞碎片； 3. Coombs试验阴性； 4. 乳酸脱氢酶LDH 升高>460 U/L 4. 血小板计数<150 ×109/L； 5. 急性肾损伤。（三）治疗方案的选择。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-

肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1. 血浆疗法：血浆置换及定期血浆输注治疗； 2. 免疫抑制治疗：如因抗补体调节蛋白抗体引起的HUS，可选择血浆置换、糖皮质激素和免疫抑制剂，其它如利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）等 3.透析治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 4. 其它：抗C5单抗（依库利单抗，Eculizumab）治疗产后HUS有成功的报道，但因费用极为昂贵，在特殊人群中使用的安全性还有待于进一步证实。（四）标准住院日7-21天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

血栓性微血管病的发病机制及诊治进展

血栓性微血管病的发病机制及诊治进展【关键词】血栓性微血管病;溶血性尿毒症综合征;血栓性血小板减少性紫癜血栓性微血管病 (thrombotic microangiopathy，TMA)是一组以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现的急性临床综合征,其病理特点为小血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，部分小血管内可见血栓形成。TMA并非少见疾病，国内外报道其发生率 2.7%～12.0%[1]，因其发病机制和病因未完全明确，预后相对较差，随着血浆置换和免疫吸附等治疗手段不断进步，TMA预后大为改观，未治疗的TMA病死率90%～100%，而治疗后存活率达90%～93%，肾脏治愈率可达50%～60%[2]。微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素是TMA发生的关键，与该病相关的致病因素包括细菌、病毒、内毒素和外毒素、抗体、免疫复合物、药物、移植、肿瘤、妊娠、恶性高血压等。现就TMA的临床表现、发病机制、诊断及治疗作一简要综述。一、TMA的经典类型及临床特点经典的TMA包括溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS) 和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)，其他可造成TMA病理特点的疾病有恶性高血压、恶性肿瘤(如乳腺、胃肠道、前列腺及肺的腺癌)、移植相关性(可能与药物、移植物抗宿主反应有关)和自身免疫性疾病(如抗磷脂综合征、硬皮病肾危象等)、妊娠相关肾病(如HELLP综合征)

及部分与药物相关的TMA等。HUS由Gasser于1955年首先报道，可分为典型(Verotoxin毒素相关)和非典型两类，腹泻后HUS为典型的HUS，约占全部病例的90%，一般发病前2～14天常有腹泻，多为出血性腹泻，多与大肠杆菌O157∶H7感染有关，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，其流行期约在每年的6～9月;散发型HUS或非典型的HUS(D HUS)部分可有呼吸道症状，另外与药物、移植、肿瘤、妊娠、恶性高血压、自身免疫疾病等有关。TTP为一种散发性病例，由 Moschcowitz于1925年报道，任何年龄均可发病，以30～40岁为发病高峰，90%为急性发病。HUS和TTP临床表现有以下几个特点：①微血管病性溶血性贫血：与急性肾功能衰竭和血小板减少合称为HUS的三联征，患者数日内血红蛋白显著下降，与急性肾衰竭的严重程度并不一致，有时可出现血红蛋白尿。②血小板减少性出血：TTP 血小板减少较为明显，全身各处均可能出血，以皮肤和黏膜为主，严重者可有颅内出血;HUS血小板减少程度较轻，以胃肠道出血为主。③肾功能损害：76%～88%的TTP患者和几乎100%的HUS患者可累及肾脏，TTP患者肾脏受累多为轻度，可少尿或无尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有轻度氮质血症;而急性肾衰是HUS的重要临床表现。④神经系统症状：见于84%～92%的TTP患者和40%的HUS患者，常见头痛、头晕、精神错乱、惊厥、视力障碍、失语、肢体麻木、昏迷等。⑤发热：TTP 患者约59%～98%可出现不同程度的发热，而HUS则相对较少。二、发病机制 TMA的病因及发病机制目前仍未十分清楚，有学者报道27例

低分子量的达肝素钠和依诺肝素钠在体积排阻色谱柱的分离

min 10121416182022 nRIU 5000 10000 15000 20000 25000 30000 min 10121416182022 mAU 1 2 3 4 1 8 . 2 1 9 1 6 . 1 3 1 9 . 9 8 UV 234 nm RI Columns: Zenix?-100 (3 m, 100 ?, 7.8x300 mm) Flow Rate: Mobile phase: 0.5 mL/min 2.84% Na2SO4, pH 5.0 Temperature: 35 o C Detection: UV 234 nm and RI Injection volume: 25 μL Samples: 10 mg/mL Dalteparin in water, pH 6.0, MW 3,000 – 8,000 Da LMW Heparin-Dalteparin and Enoxaparin Analysis on Zenix?-100 (7830)

Columns: Zenix ?-100 (3 m, 100 ?, 7.8x300 mm) Flow Rate: Mobile phase: 0.5 mL/min 2.84% Na 2SO 4, pH 5.0 Temperature: 35 o C Detection: UV 234 nm and RI Injection volume: 25 μL Samples: 10 mg/mL Enoxaparin in mobile phase, MW 3,000 – 8,000 Da Keywords: Size exclusion, Zenix, Zenix-100, low molecular weight heparin, high resolution, Enoxaparin, Dalteparin, Pharmaceuticals

肝素钠生产工艺

一、肝素分类肝素是哺乳动物体内含的一种粘多糖，它与蛋白质结合在一起存在于肠粘膜、肺、肝等器官内，肝素与蛋白质分离提取后，具有抗凝血、抗血栓、降血脂等多种生理活性，是防止动脉粥样硬化，心脑血管疾病的显效药物。 (1) 普通(标准)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当稳定。 (2) 通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果好，而抗凝出血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势。近年临床常用的有：达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙)。 (3) 目前正在深入研究的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等, 这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作用时间长和出血作用少的优点，很有开发前途。二、肝素钠简介拼音名：Gansuna 英文名：Heparin Sodium 本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。

三、肝素钠检测（药典版）拼音名：Gansuna 英文名：Heparin Sodium 本品系自猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属黏多糖类物质，具有延长血凝时间的作用。按干燥品计算，每1mg 的效价不得少于150 单位。【性状】本品为白色或类白色的粉末；有引湿性。本品在水中易溶。【比旋度】取本品，精密称定，加水溶解并稀释制成每1ml 中含40mg 的溶液，依法测定（附录Ⅵ E），比旋度应不小于＋35°。【鉴别】 (1) 取本品与肝素标准品，分别加水制成每1ml 中含2.5mg 的溶液，照电泳法（附录Ⅴ F第三法）试验，供试品和标准品所显斑点的迁移距离之比应为0.9 ～1.1 。 (2) 本品的水溶液显钠盐的鉴别反应（附录Ⅲ）。【检查】酸碱度取本品0.10g ，加水10ml溶解后，依法测定（附录Ⅵ H），pH 值应为5.0 ～7.5 。溶液的澄清度与颜色取本品0.50g ，加水10ml溶解后，溶液应澄清无色；如显浑浊，照分光光度法（附录Ⅳ A），在640nm 的波长处测定，吸收度不得大于 0.018；如显色，与黄色1 号标准比色液（附录Ⅸ A 第一法）比较，不得更深。吸收度取本品，加水制成每1ml 中含4mg 的溶液，照分光光度法（附录Ⅳ A）测定，在260nm 的波长处，其吸收度不得大于0.20；在280nm 的波长处，其吸收度不得大于0.15。黏度精密称取本品（按实际测得的单位计算相当于40万单位），加水

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE 的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。一、建立医院内VTE综合预防体系【2-3】 1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。 2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。 3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。 4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。二、医院内患者VTE风险和出血风险评估 1. 对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE危险因素包括【4-5】：（1）患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI )＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白

低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞

低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞夏锡仪谭玉林孙亚伟严国度戎亚雄任全海刘建跃徐学忠单国平，　金雷［摘要］目的　探讨低分子肝素依诺肝素用于普通外科手术后预防深静脉血栓形成（　ＤＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ）的有效性和安全性。方法　以随机双盲方法，将２００６年１月至２０１１年６月本院收住的１　９２８例外科手术患者根据术后抗凝与否分为观察组和对照组。观察组９６０例，给予依诺肝素干预（方案：手术前１２ｈ皮下注射依诺肝素４０　ｍｇ，术后１２ｈ再注射４０　ｍｇ，以后每日注射４０　ｍｇ　１次，连续７　ｄ）；对照组９６８例不予干预。观察两组患者ＤＶＴ、ＰＥ以及出血事件的发生情况。结果　①两组患者性别、年龄、体质指数、危险因素（包括肥胖、静脉血栓病史、静脉曲张、慢性阻塞性肺疾病史、慢性心功能不全病史、激素治疗史）以及手术类型比较差异均无统计学意义。对照组３６．５％为非恶性肿瘤手术，６３．５％为恶性肿瘤手术，手术时间２．３ｈ；观察组分别为３５．６％、６４．４％和２．２ｈ，两组比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．　０５）。②在住院期间，对照组９６８例患者中发生ＤＶＴ　５９例（６．１％）、ＰＥ　１４例（１．４％），其中非致死性ＰＥ　８例（０．８％）、致死性ＰＥ　６例（０．６％），致死性ＰＥ占该组ＰＥ的４２．８％；观察组９６０例中发生ＤＶＴ　２８例（２．９％）、ＰＥ　３例（０．３％），其中非致死性ＰＥ　２例（０．２％）、致死性ＰＥ　１例（０．１％），致死性ＰＥ占该组ＰＥ的３３．３％，均较对照组下降（Ｐ＜０．　０５或Ｐ＜０．０１）。在随访期间，对照组ＤＶＴ增加了１４例（１．４％），致死性ＰＥ增加了１例（０．１％）；观察组ＤＶＴ增加了２例（０．２％），与对照组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），非致死性ＰＥ增加了１例（０．１％）。③出血事件比较：住院期间，对照组有少量出血３０例（３．１％），严重出血８例（０．８％），而观察组少量出血３３例（３．４％），严重出血９例（０．９％），两组无明显差异（均Ｐ＞０．０５）；停药后及出院随访期间两组出血事件比较差异无统计学意义。结论依诺肝素用于外科术后患者预防性治疗可以降低ＤＶＴ和ＰＥ的发生率，且安全，不会增加出血的风险。低分子肝素；肺栓塞；深静脉血栓形成；外科手术；预防Ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔ－ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍＸＩＡ　Ｘｉ－ｙｉ　ＴＡＮ　Ｙｕ－ｌｉｎＳＵＮＹａ－ｗｅｉＹＡＮ　Ｇｕｏ－ｄｕＲＯＮＧ　Ｙａ－ｘｉｏｎｇ　ＲＥＮ　Ｑｕａｎ－ｈａｉ　ＬＩＵ　Ｊｉａｎ－ｙｕｅ，　ＸＵ　Ｘｕｅ－ｚｈｏｎｇ，　ＳＨＡＮ　Ｇｕｏ－ｐｉｎｇ，　ＪＩＮ　ＬｅｉＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，　Ｗｕｊｉｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ　２１３００２，　Ｊｉａｎｇｓｕ，　Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ，　ａ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ　（ＬＭＷＨ），　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　（ＤＶＴ）　ａｎｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　（ＰＥ）．　Ｍｅｔｈｏｄｓ１　９２８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　ｆｏｒ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ：　（①　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　（ｎ＝　９６０）　ｔｏ　ｒｅｃｅｉｖｅ　ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ　（４０　ｍｇ，　ｓ．ｃ．　，　１２　ｈｏｕｒｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　ｔｈｅｎ　ｏｎｃｅ　ｄａｉｌｙ　ｆｏｒ　７　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｄａｙｓ）；　②　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　（ｎ＝　９６８）　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＤＶＴ，　ＰＥ　ａｎｄ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ｆｏｒ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａ　２　ｍｏｎｔｈｓ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ａｆｔｅｒ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ ①　Ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｉｎ　ａｇｅ，　ｓｅｘ，　ａｖｅｒａｇｅ　ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，　ｔｙｐｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　ａｎｄ　ＤＶＴ／ＰＥ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　（ｏｂｅｓｉｔｙ，　ｖａｒｉｃｏｓｅ　ｖｅｉｎｓ，　ａｎｄ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆ：　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，　ａｎｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ）．Ｔｈｅ　ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ　ｏｆ　ｎｏｎ－ｍａｌｉｇｎａｎｔ／ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｔｕｍｏｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｅｒｅ　３６．　５％／６３．　５％（ａｖｅｒａｇｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　２．３　ｈｏｕｒｓ）　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　３５．６％／６４．　４％　（２．２　ｈｏｕｒｓ）　ｉｎ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　（ｂｏｔｈ　Ｐ＞０．　０５）．　②　Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｐｅｒｉｏｄ，　５９　ｅａｓｅｓ　（ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　＝　６．１　％）　ｏｆ　ＤＶＴ　ａｎｄ　１４　ｃａｓｅｓ　（ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　＝　１．４　％　）　ｏｆ　ＰＥ　（ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ　６　ｗｅｒｅ　ｆｅｔａｌ，　４２．８％　ｏｆ　ａｌｌ　ＰＥ　ｃａｓｅｓ）　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，　ｗｈｉｌｅ　２８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ＤＶＴ　（２．　９％）　ａｎｄ　３　ｃａｓｅｓ　（０．３％）　ｏｆ　ＰＥ　（１　ｆｅｔａｌ，　３３．　３％　ｏｆ　ａｌｌ　ＰＥ　ｃａｓｅｓ）　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ．　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＤＶＴ，　ＰＥ　（ｔｏｔａｌ），　ａｎｄ　ＰＥ　（ｆｅｔａｌ）　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　（Ｐ＜　０．　０５　ｏｒ　Ｐ＜　０．　０１）．　Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，　１４　ｍｏｒｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ＤＶＴ　（１．４％）　ａｎｄ　１　ｍｏｒｅ　ｃａｓｅ　（０．　１％　）　ｏｆ　ＰＥ　（ａ　ｆｅｔａｌ）　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，　ａｎｄ　２　ｍｏｒｅ　ＤＶＴ　ｃａｓｅｓ　（０．　２％）　ｉｎ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ，　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ＤＶＴ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　（Ｐ＜０．　０１）．　（③　Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，　３０　ｃａｓｅｓ　（３．１　％）　ｍｉｎｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｎｄ　８　ｃａｓｅｓ　（０．　８％）　ｍａｊｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，　ｗｈｉｌｅ　３３　ｃａｓｅｓ　（３．４％）　ｍｉｎｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｅｖｅｎｔｓ　ａｎｄ　９　ｃａｓｅｓ　（０．　９％）　ｍａｊｏｒ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｅｖｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ．　Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｉｎ　ｅｉｔｈｅｒ　ｔｙｐｅ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｅｖｅｎｔｓ　（ｂｏｔｈ　Ｐ＞０．０５）．　Ａｌｓｏ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｅｖｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｅｎｄｉｎｇ　ｏｆ　ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．　ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＥｎｏｘａｐａｒｉｎ　ｍａｙ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ＤＶＴ　ａｎｄ　ＰＥ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ．［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ；Ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｇｅｎｅｒａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ万方数据

血栓性微血管病(TMA)

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。 TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染

大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。如患者感染了产神经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。TF抗原暴露后，机体会产生针对TF 抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的损伤，最终导致HUS的发生。补体调节分子异常

依诺肝素

商品名：克赛/Clexane 英文名：Enoxaparin 通用名：依诺肝素【理化特性】成分及含量：每个注射器：20mg40mg60mg80mg100mg 依诺肝素钠：20mg40mg60mg80mg100mg 加注射用水至0.2ml0.4ml0.6ml0.8ml 1.0ml 剂型：无菌无致热源可注射液，已预装入注射器。药理治疗分类抗栓剂/低分子肝素 (B：血液，造血器官) 【药理作用】药效动力学特性：本品为具有高活性抗Xa(100 I.U./mg)作用和低活性抗IIa 或抗凝血酶(28 I.U./mg)作用的低分子肝素. 在不同适应证所需的剂量下, 本品并不延长出血时. 在预防剂量时, 本品对APTT没有明显改变. 既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合. 药代动力学特性：药代动力学参数源于对血浆中抗Xa因子活性的研究.

生物利用度：皮下注射本品可迅速并完全被吸收, 本品的生物利用度接近95%. 分布：皮下注射本品3小时后达最大血浆活性. 抗Xa活性存在于血管内. 生物转化：本品主要在肝脏代谢. 消除：使用40 mg 本品时其抗Xa 活性的半衰期约为4.4小时. 使用60mg 或 80mg 本品时约为4小时. 排泄：本品经尿排出. 在老年患者中消除半衰期略延长. 赋形剂成分：注射用水【适应证】 -20 mg和40 mg注射液: .预防静脉栓塞性疾病 (防止静脉内血栓形成) 尤其是与某些手术有关的栓塞 .用于血液透析体外循环中，防止血栓形成 -60 mg, 80 mg和100 mg注射液: .治疗深静脉血栓形成 .治疗急性不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林同用【用法及用量】 1 mg依诺肝素产生相当于100 I.U抗Xa活性为预防及治疗目的而使用依诺肝素时应采用深部皮下注射给药，用于血

血栓性微血管病(TMA).

依诺肝素钠说明书翻译

核准日期：2009年8月12日修改日期：依诺肝素钠注射液说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用警示语：椎管内血肿。当实施椎管内麻醉（脊麻和硬膜外麻醉）或椎管穿刺时应注意，使用低分子肝素或肝素类物质预防血栓并发症的病人，有可能引起椎管内血肿，导致长期甚至永久性瘫痪，以上事件很少发生。放置硬膜外导管或反复硬膜外穿刺，合并使用影响止血功能的药物，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、血小板抑制剂或其它抗凝药物等，血肿发生率可能会更高。此种情况，应监测病人神经损害的症状和体征，如发现有可能损伤神经，应紧急处理。医生在对此类病人实施椎管内干预（麻醉或穿刺）时，应进行利弊权衡。【药品名称】通用名称：依诺肝素钠注射液商品名称：克赛?Clexane 英文名称：Enoxaparin Sodium Injection 汉语拼音：Yinuogansuna Zhusheye 【成份】化学名称：依诺肝素钠(低分子肝素钠) 化学结构式：分子量：3500至5500道尔顿辅料：注射用水【性状】本品为无色或淡黄色的澄明液体。

【适应症】 2000 Axa IU 和4000 Axa IU注射液: ?预防静脉血栓栓塞性疾病(预防静脉内血栓形成) ，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。 6000 Axa IU, 8000 Axa IU 和10000 Axa IU注射液: ? 治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞。 ? 治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用。 ? 用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。 ? 治疗急性ST段抬高型心肌梗死,与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联用。【规格】（1）0.2ml :2000 AxaIU （2）0.4ml: 4000 AxaIU （3）0.6ml: 6000 AxaIU （4）0.8ml :8000 AxaIU （5）1.0ml :10000 AxaIU 【用法用量】预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗深静脉栓塞，治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死时应采用深部皮下注射给予依诺肝素；血液透析体外循环时为血管内途径给药；对于ST段抬高型急性心肌梗死，初始的治疗为静脉注射，随后改为皮下注射治疗。本品为成人用药禁止肌内注射每毫升注射液含10000 AxaIU，相当于100mg依诺肝素。每毫克（0.01ml）依诺肝素约等于100 AxaIU。皮下注射技术: 根据患者体重调整依诺肝素的注射剂量，注射前需将多余量排出，而在注射之前无需排出注射器内的气泡。预装药液注射器可供直接使用。应于患者平躺后进行注射。应于左、右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。只用于治疗ST段抬高型急性心肌梗死的静脉注射技术：通过静脉通路给予依诺肝素，不能与其他药物混合或同时注射。为避免依诺肝素与其他药物混合，应在给予依诺肝素的前后，使用足量的生理盐水或葡萄糖溶液冲洗静脉通路以清除其它药物。依诺肝素和0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液合用是安全的。 ?初始3000AxaIU的静脉给药对于初始3000AxaIU的静脉给药，用预填充的依诺肝素，注射器内保留3000AxaIU （0.3ml），排出多余的液体。可将3000AxaIU的剂量直接注射入静脉血管内。 ?冠脉血管成形术的额外静脉负荷剂量：如果最后一次皮下给药在囊球扩张前8小时以上，冠脉血管成形术患者需要额外的 30AxaIU/kg静脉给药。为了确保该小注射量的准确性，推荐稀释药物至300AxaIU/ml。为了得到300AxaIU的溶液，使用6000AxaIU的预填充依诺肝素钠注射液，推荐使用50ml 输液袋[使用例如生理盐水（0.9%）或5%葡萄糖溶液]进行如下操作：

血栓的预防与治疗基础知识

血栓的预防与治疗基础知识动脉血栓多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的，预防动脉血栓，要着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管。高血压、血脂紊乱和高血糖，是心脑血管疾病发生的主要危险因素，与动脉粥样硬化的发生、发展，斑块破裂和血栓形成都有关系。对于动脉系统血栓的预防，应致力于控制导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病和戒烟，在此基础上服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。静脉血栓的形成，除手术和损伤原因以外，多与血流缓慢和引流不畅有关。静脉血栓形成导致受累局部血液回流不畅，发生淤血和水肿，甚至局部坏死。静脉血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如肺栓塞。预防静脉系统的血栓形成，则应着重避免引起血流减慢的因素，长期卧床、下肢有创伤、术后的病人以及长时间坐飞机者，都是高危人群。因此病人术后应尽早离床活动，长时间飞行者要注意定期活动下肢。 “血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识。” 1、静脉血栓是最隐蔽杀手！

静脉血栓被称为“隐形杀手”，最可怕之处就在于绝大部分的静脉血栓没有任何症状。清华长庚医院血管外科主任吴巍巍说：“80%的静脉血栓栓塞发病前都没有症状，一旦发病往往情况就很凶险了。” 2、发病后根本没有抢救时间！静脉血栓如果突然脱落，来到肺动脉处，将肺动脉严严实实地堵上，人会迅速死亡，其速度远远快于心梗，根本没有抢救和挽回的时间。 3、任何年龄、任何时候都可能发生！不要以为血栓只是中老年人的疾病，血栓在任何年龄段、任何时间都可能发生！王辰提醒，生活中静脉血栓离我们并不远，比如：玩电脑时间过长，突然胸闷、猝死，大部分就是静脉血栓发病引起的肺栓塞。

避光药品目录(注射剂)

1.顺妥敏(色甘萘甲那敏鼻喷雾剂) 2.万托林(硫酸沙丁胺醇气雾剂) 3.妈咪爱(枯草杆菌二联活菌多维颗粒) 4.(铂龙)顺铂注射液 5.磷酸铝凝胶(洁维乐) 6.复方苦参注射液 7.(岩舒)复方苦参注射液 8.康艾注射液 9.止若(盐酸帕洛诺司琼注射液) 10.(欧宁)注射用胸腺五肽 11.注射用胸腺五肽 12.(辰荣)注射用胸腺五肽 13.艾迪注射液 14.斑蝥酸钠注射液 15.消癌平注射液 16.注射用雷替曲塞 17.西克(红花黄色素氯化钠注射液) 18.（贝瑞宁）氨甲环酸氯化钠注射液 19.(佳倍敏)复方甘草酸单铵S氯化钠注射液 20.苦参碱氯化钠注射液(迈清) 21.肾必安(复方肾氨基酸注射液) 22.(洛安命)5%复方氨基酸18AA注射液 23.参芪扶正注射液 24.(辰兰)复方氨基酸注射液18AA-Ⅴ 25.康得金(复方氨基酸18AA-Ⅳ注射液) 26.鹿胍多肽注射用 27.华蟾素注射液 28.(嘉倍康)注射用磺苄西林钠 29.阿米卡星注射液(丁胺卡那霉素) 30.(美之全)注射用头孢美唑钠 31.倍能(注射用美罗培南) 32.庆大霉素注射液 33.注射用头孢他啶0.5g 34.注射用头孢他啶1g

35.(新泰林)注射用五水头孢唑林钠0.5g 36.(新泰林)注射用五水头孢唑林钠1g 37.开林(注射用美洛西林舒巴坦) 38.益保世灵(注射用头孢唑肟) 39.安可欣(注射用头孢呋辛钠) 40.倍能(注射用美罗培南) 41.碘海醇注射液50ml 42.安射力320(碘佛醇预填充式) 43.百依达(依达拉奉注射液) 44.必存(依达拉奉注射液) 45.核黄素磷酸钠注射液(益然) 46.核黄素磷酸钠注射液(君亮) 47.佳乐同怡(多种微量元素Ⅱ注射液) 48.醒脑静注射液2ml 49.醒脑静注射液10ml 50.(ATP)三磷酸腺苷二钠注射液 51.疏血通注射液 52.绿谷(注射用丹参多酚酸盐) 53.丹参多酚酸盐注射用 54.舒血宁注射液2ml 55.舒血宁注射液(杏雪) 56.神威舒血宁注射液 57.丹红注射液 58.血必净注射液 59.大株红景天注射液 60.上善(注射用红花黄色素) 61.热毒宁注射液 62.喜炎平注射液2ml:50mg/支 63.喜炎平注射液5ml:125mg 64.痰热清注射液 65.依诺肝素钠注射液 66.开塞露 67.硫辛酸注射液 68.(欧迪美)脑苷肌肽注射液

5、血栓性微血管病治疗指南解读

血栓性微血管病治疗指南解读 (2012) 血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)是一组急性临床病理综合征,主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。常见的疾病为溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS) 及血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopic purpura, TTP)。其它少见疾病恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠、移植、HIV相关的血栓性微血管病等。本文对2012年英国血液病学会发布有关TTP以及相应的其它TMA治疗指南进行解读。 1.发病机制 TTP罕见发生，发病率为6/百万人，未治疗患者死亡率为90%，在英国半数死亡在发病24小时内死亡，近15年来对于发病机理的研究有了突破性进展，先天性TTP是由于遗传性血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏，后天获得性TTP是由于抗ADAMTS13抗体产生，导致超大血友病因子多聚体(vWF)产生，形成大量vWF富集型血栓，引起血小板减少、溶血性贫血，心、脑、肾缺血性改变。 2.TTP的诊断 TTP的诊断较为困难，可能有其它重叠诊断出现， TTP其特征为经典的五联征，即血小板减少、微血管性溶血性贫血（MAHA）、神经系统症状、肾脏损害和发热。然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征，肾脏损害和发热并非TTP的主要指标。修订的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血（MAHA）单独存在，因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP。 3.TTP的分类 3.1先天性TTP 先天性TTP比较罕见，可能是低估了其发病率，临床表型各异，各年龄段皆可出现，发病年龄小者相对较重。 3.1.1新生儿型TTP，患儿可以出现严重的新生儿黄疸，血中出现破碎红细胞，红细胞大小不一。 3.1.2.婴幼儿型TTP，确诊时间偏晚，典型临床表现有血小板减少，MAHA，黄疸，明显的LDH升高，少数儿童可能只有孤立性的血小板减少征。35%患儿出现神经系统症状，常见为轻度偏瘫，半身不遂等。 3.1.3成人型TTP，成人也可以表现先天TTP，妊娠妇女可有较高的新生儿患病率和死亡率，罕见的成人迟发型，可能在50-60岁左右才出现孤立脑血管事件或肾脏疾病为首发表现，已经报告的无症状者多是其同胞发病后才查出。先天性TTP应存在持续性的 ADAMTS13低水平，也可表现为无症状，诱发因素存在可导致TTP爆发，诱发因素包括发热、感染、疫苗、过量饮酒、妊娠。过去许多先天性TTP被漏诊，可能与对此病的的诊断不了解有关，许多患儿诊断为原发性血小板减少性紫癜、非典型性HUS。ADAMTS13活性 <5%，无抗 ADAMTS13 抗体是确诊先天性TTP指标。近年来筛查纯合子、杂合子ADAMTS13基因缺陷也已经成为其诊断手段。 3.2.获得性TTP 3.2.1 急性特发性TTP 抗体介导的自身免疫性疾病，欧美国家发病率为4-6/百万/年。 3.2.2 HIV相关性TTP TTP可能是HIV首发表现，或者这些患者中断抗病毒治疗后复发。HIV-TTP与 ADAMTS13缺乏和ADAMTS13抗体存在相关，严重的 ADAMTS13缺乏 (<5%) ，免疫缺乏相关并发症较少，而ADAMTS13>5%者有较高的死亡率。 3.2.3妊娠相关性TTP 大约5-25%TTP是由妊娠启动，后来为先天性、急性特发性TTP，区分常见的妊娠相关性TMA，先兆子痫、HELLP、HUS是非常困难的，特别是产后的TTP，TTP可以导致致命宫内生长迟缓，宫内死亡，先兆子痫。 3.2.4 药物相关性TTP