SAIS肩峰撞击征

提纲
肩峰下撞击综合征
Subacromial Impingement Syndrome (SAIS)
运动康复教研室卢玮
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
定义解剖结构发病机制临床表现物理检查其它检查康复治疗
一、定义
l 在肩外展时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，肩峰下滑囊受挤压，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，甚至发生嵌顿或撕裂，从而引起功能丢失和残疾。
二、解剖学
l 3个骨 l 4个关节
? 胸锁关节 ? 肩锁关节 ? 盂肱关节 ? 肩胸关节
l Rotator Cuff 的四块肌肉：
? 冈上肌：外展，固定肱骨头（肩胛上神经） ? 冈下肌：旋后（肩胛上神经） ? 小圆肌：旋后（腋神经） ? 肩胛下肌：内旋（肩胛下神经）可动性VS稳定性
肱骨→肩胛骨
l 最重要：肩袖
? 冈上肌：外展 ? 冈下肌：外旋 ? 小圆肌：外旋 ? 肩胛下肌：内旋，内收
肩胛骨→胸廓
l 最重要
? 斜方肌：三个部分 ? 菱形肌：内收，上提 ? 前锯肌：前伸，上回旋 ? 肩胛提肌：上提，下回旋
l 其它：
? 三角肌：三个部分 ? 大圆肌：内旋，内收
l 其它：
? 胸小肌
l 对运动员很重要
1

其它与肱骨活动有关的肌肉
l 肱二头肌（长头）：屈曲 l 肱三头肌（长头）：后伸，内收 l 喙肱肌：屈曲，内收 l 背阔肌：内收，内旋，后伸 l 胸大肌：内收，内旋，前屈
肩峰下间隙（1-1.5cm）
l 顶部：由肩峰、喙肩韧带、喙突及肩锁关节共同构成喙肩弓 l 底部：由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成 l 间隙内组织：冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊
三、发病机制
l 解剖学：指因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征 l 肩峰下间隙减小的原因 ?肩峰形态异常 ?韧带增厚 ?滑囊增厚 ?疤痕组织 ?钙化
三、发病机制
l动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征 l肌肉无力或肌力不平衡
à过度肱骨头上移 à压迫肩峰下组织 à产生撞击
肩外展的力学
l 冈上肌启动 l 三角肌起主要作用 l 外展达到90°肱骨大结节接近喙肩弓，局部软组织受压
内旋—加重，外旋—减轻
肱肩节律
＜30°：肩胛不动
30-90°：1比2
＞90°：1比1
l 肩袖肌群和三角肌组成的合力保证了在肩上举过程中肱骨头围绕固定的轴旋转而仅有微小的向上移位。
2

SAIS的分类
l 原发性——肩峰下空间结构狭窄（例如：肩峰下骨赘、前钩肩或喙肩韧带增厚） l 继发性——由异常关节运动导致肩峰下空间的功能性狭窄→盂肱关节位向上移位（松弛导致的动态不稳定） l 内部——肩部回旋肌群内面与关节盂后上面撞击（例如：回旋肌群肌腱病、上盂唇损伤）
肩胛旋肌/稳定肌肌力减弱/疲劳肩胛肱骨节律紊乱功能性肩胛胸壁关节不稳定
肩部回旋肌群肌力减弱/疲劳被动制动系统超负荷
盂肱关节不稳定肩峰下空间相对狭窄继发性肩峰下撞击综合征
三、发病机制——病理学改变
l 早期（水肿出血）：一般性的创伤性炎性反应，水肿、渗出、出血，无明显的肌腱袖的损伤或断裂。 l 中期（炎性改变及组织纤维化）：纤维化变性并增厚，炎性细胞滑润、坏死。 l 晚期（软组织硬化、断裂和骨性改变）：软组织纤维化、变硬，失去弹性，易发生断裂。骨结构受刺激可出现硬化、增生或囊性变。附近的软组织由于炎性改变亦可发生钙化，进一步加重骨赘的形成。
四、临床症状
l 初期：症状轻微，肩部隐痛，主动活动疼痛较重，被动活动疼痛较轻，没有肩无力和活动受限。 l 中期：疼痛明显，持续时间长，夜间痛。上肢肌力和ROM减小。 l 晚期：有明显的触痛，功能障碍明显，主动活动受限、无力。外展受限(60～80 °) 最为明显，严重的病例可能造成凝冻肩。
五、物理检查
l观察 l触诊 l主动活动 l被动活动 l抗阻运动 l特殊试验
1、观察
l 分别从前、后、侧方观察
?姿势 ?肩下垂、前屈、内旋 ?局部畸形、肿胀、肌肉萎缩 ?肩胛骨对称性 ?脊柱前凸后凸 ?骨盆及下肢
3

2、触诊
l 温度 l 出汗情况 l 肌萎缩 l 感觉 l 压痛：关节囊、肩袖肌腱、斜方肌上部、三角肌 l 位置：肩胛骨、肱骨头、肩峰之间的位置关系是否正常
3、主动活动
1）标准测试
?屈曲 ?外展 ?外旋 ?内旋 ?水平屈曲
2）选择性测试
?活动速度 ?若有外力损伤史，模拟当时损伤的动作 ?负重活动
疼痛弧
4、被动活动
1）生理运动
?屈曲 ?外展 ?内旋外旋 ?水平内收外展
2）附属运动
?后前向 PA↓ ?前后向 AP↑ ?头尾向 ←→
5、抗阻运动
l 肩袖
?冈上肌－－外展 ?冈下肌、小圆肌－－外旋 ?肩胛下肌－－内旋
6、特殊试验
l肩胛检查 lNeer试验 lHawkins test l空罐试验/ Jobe test lLift off test lSpeed’s test l惊惧试验apprehension test
l 其它肌群
4

肩胛检查（矫正测试）
l 肩胛回缩测试（SRT） l 手动回缩肩胛内侧缘 l 模拟菱形肌和中斜方肌的运动方向 l 阳性：肩部回旋肌群肌力改善和撞击下降 l 显示：肩胛平衡肌群变弱——斜方肌和菱形肌康复
肩胛检查（矫正测试）
l 肩胛协助测试（SAT） l 评估肩峰下撞击综合征中肩胛和肩峰的情况 l 用手向上外侧加力推动肩胛角主动抬升 l 模拟前锯肌和下斜方肌运动方向 l 阳性：如果症状减轻 l 显示：肌肉康复
肩胛检查（力量）
l肩胛挤压测试
?等长挤压测试评估力量 ?肩胛回缩能力 ?阳性：产生肌肉烧灼感（＜15秒）
Neer 试验( Neer test)
l治疗师一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋，然后在肩胛骨平面，使患肩前屈过顶 l策略：强迫肱骨抵抗肩峰前下缘 l阳性：诱发出疼痛
Hawkins试验(Hawkins test)
l 患者肩关节前屈90度，肘关节屈曲，前臂保持水平 l 治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋 l 阳性:疼痛 l 提示：
? 肩袖肌腱撞击喙肩弓 ? 肩前部疼痛提示撞击综合征 ? 肩后部疼痛提示关节囊后部紧张
空罐试验 (Empty-can test,Jobe test)
l 肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下 l 在此体位上，治疗师向下加阻，患者上抬抗阻 l 阳性：无力或疼痛 l 提示：冈上肌腱病变、肩撞击综合征
5

Gerber’s 试验（Lift-off test）
l 患者将手置于背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部 l 治疗师适当给予阻力 l 阳性：不能完成动作 l 提示肩胛下肌损伤
Speed’s 试验(Speed’s test）
l 肘关节伸直位，肩关节前屈并内旋转，患者抵抗治疗师给的阻力 l 阳性：疼痛 l 提示肱二头肌肌腱炎 l 比Yergason测试更灵敏
Yergason试验( Yergason test)
l 肘屈曲90度，前臂手掌向下，患者前臂抵抗转动手掌向上 l 物理治疗师触诊肱二头肌肌腱 l 阳性：二头肌凹槽区疼痛 l 提示：二头肌肌腱炎
惊惧试验（Apprehension test）
l 患者肩关节外展90度，肘关节屈曲90度 l 治疗师在此体位上增加肩关节外旋转 l 患者出现惊恐即为阳性 l 阳性提示肩关节的不稳定，可能近期有肩关节的脱位
封闭试验
l 外展抗阻疼 l 1%利多卡因10毫升肩峰下滑囊封闭 l 封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失
六、其他检查
l X线片：Y位 l 造影 l 超声检查 l CT及CTA l MRI&MRA l 关节镜
6

七、诊断
⒈病史 ⒉临床表现 ⒊X片 ⒋核磁共振 ⒌肩峰撞击试验 ⒍关节造影 ⒎关节镜检查
八、治疗方法
l治疗原则：
?减轻疼痛 ?逐渐重塑正常的生物力学以维持正常间隙
l肩袖和肩胛带肌群 l稳定性训练
八、治疗方法
l药物治疗 l封闭治疗 l中医推拿、针灸 l康复治疗
?物理因子治疗 ?运动康复治疗
康复治疗
l物理因子治疗
?冰敷、热敷 ?短波治疗 ?超声治疗 ?TENS
l 运动疗法
?主动活动 ?关节松动 ?肌力增强训练 ?肩关节稳定性训练 ?肩周软组织牵拉训练 ?功能性训练
l手术治疗
1、被动→ 助力→主动活动
2、关节松动术
各个方向：前屈、后伸、外展、内收、旋内、旋外、水平内收、水平外展
7

3、肌力训练——肩外展（冈上肌、三角肌中束）
3、肌力训练
肩外旋（小圆肌、冈下肌）
3、肌力训练肩内旋（肩胛下肌、大圆肌）
3、肌力训练—肩屈曲
3、肌力训练—肩伸展
3、肌力训练肩胛后缩（菱形肌、斜方肌）
8

3、肌力训练肩胛前伸（前锯肌、胸大肌、胸小肌）
3、肌力训练
肩胛下降（下斜方肌、背阔肌、胸小肌、前锯肌）
Press-up
Push-up Push-down
3、肌力训练肩胛上提（上斜方肌、肩胛提肌、菱形肌）
3、肌力训练肩胛上回旋（前锯肌下部、上斜方肌）
l 盂肱节律 l 肩部外展﹢/﹣负重（肱骨外旋，避免撞击）
l 肌力通常不是问题 l 耸肩﹢/﹣负重
＜30°：肩胛不动
30-90°：1比2
＞90°：1比1
3、肌力训练肩胛下回旋（菱形肌、胸小肌、肩胛提肌） l 肩部伸展 l 俯卧位，站立位
4、肩关节稳定性训练
常用的不稳定平面：瑞士球、气垫、平衡板、SET
9

5、肩关节牵拉
l 放松紧张的肌肉 l 改善肌肉的协调性 l 增加关节活动度
5、自我牵拉
6、功能性训练
?增加肌肉的协调性 ?在日常生活中加入功能性活动
7、训练进度
l 被动→助力→主动活动 l 不抗肢体重力→抗重力→抗阻力 l 单一方向→复合运动 l 开链运动VS闭链运动 l 制定个体化的康复方案，循序渐进
小结
l 掌握
?解剖结构；发病机制；康复治疗
l 熟悉
?定义；生物力学分析；临床表现
l 了解
?其它治疗方法
10

-肩峰撞击综合征的运动康复治疗方案

肩峰撞击综合征的运动康复治疗方案肩峰撞击综合征运动康复治疗方案：运动控制/力量训练、牵伸训练、手法治疗和健康宣教。肩部疼痛最常见的疾病就是肩峰撞击综合征，1972 年由Neer 首先提出肩峰撞击综合征，是指肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。一、肩峰撞击征病理分期第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外，本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。此期虽因疼痛而致肌力减弱，但并无肩袖撕裂的一些典型症状，物理学检查不易发现疼痛弧征、砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解。X线检查一般无异常发现，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。肩部水肿出血期第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性

期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验。若有肱二头肌长头腱炎存在，Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。第3期：即肌腱断裂期，主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后，NeerⅡ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁，合并完全性断裂者的平均年龄为59岁。肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关。应当指出，并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂，也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起。撞击征造成的肩袖破裂，有外伤史者仅占1/2左右，其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史，大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力，说明肌腱本身退变因素的重要性。肌腱断裂二、肩峰撞击征治疗方法选择 (1)撞击征1期采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带

撞击综合症

冈上肌撕裂：冈上肌撕裂属于肩袖撕裂的一种。临床表现：肩关节疼痛、肩关节功能障碍、肌肉萎缩、疼痛弧和垂臂试验阳性、撞击试验和撞击注射试验、上臂外展韵律紊乱。分级：肌腱的撕裂可能会导致渐进性的、不可逆的肌肉内脂肪浸润,受累的肌肉可能不仅限于撕裂的肌肉,还会累积及邻近肌肉。这种浸润病理首先由 Goutallier等描述 ,根据其在横断面上的浸润程度 (脂肪 /肌肉比例 )分为 5级。肩袖损伤后 ,即便手术修复效果理想,其肌肉的病理改变也无法阻止 , 2级以上的脂肪浸润可导致肌肉功能的永久丧失,这增加了肩袖再次撕裂的可能。肩袖部分撕裂根据撕裂的深度分为三级：Ⅰ级撕裂的厚度小于 3 mm ；Ⅱ级撕裂的厚度在 3~6 mm之间；Ⅲ级撕裂的厚度大于 6 mm ，或者超过肌腱厚度的 50% 。并不是所有的肩袖损伤的患者都需要手术治疗，对于需要手术的患者目前通常采用，肩袖撕裂50%作为一个处理界限，<50%的撕裂采用清创治疗，>50%的撕裂采用修复治疗治疗：肩袖撕裂非手术治疗通常能缓解疼痛及改善活动范围。临床上对在体检中发现无症状或非创伤性、症状较轻的肩袖撕裂，可先行非手术治疗，如可采用肌肉力量练习、肌肉收缩及运动协调性和本体感觉训练、制动、理疗、适当注射糖皮质激素、口服非类固醇类抗炎镇痛药等。肩撞击综合征

肩峰下关节由于解剖结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生一系列症状、体征的临床症候群，称为肩撞击综合征。临床症状除肩部疼痛外，肩上举受限，疼痛弧征阳性，撞击试验阳性，X摄片可发现肩峰形态异常，肩峰-肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。治疗：（根据不同的病因及病理表现，采用针对性治疗措施，对肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等骨结构异常造成的撞击症，可采取肩峰成形术，肩锁关节部分切除术或大结节骨疣切除等方法治疗；对于动力失衡引起的撞击症，应采取动力平衡重建的方法；对肩袖滑囊病变引起的撞击症，需依据各自的适应征，采取非手术治疗或手术治疗。） 1.肩峰下撞击征治疗方法选择治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期。（1）撞击征1期采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可应用物理治疗。（2）撞击征2期进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复，并改变劳动姿势和操作习惯，避免肩峰下撞击征复发。（3）撞击征3期均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。对冈上肌腱断裂一般采用

肩峰下撞击综合症-总结

肩峰下撞击综合征 20世纪80年代以前，肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）被称为撞击综合征（impingement syndrome）。1909年，Goldthwait首先使用了“撞击”一词，但此后很长时间，入们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972年 Neer通过尸体解剖和临床研究，提出肩峰下撞击综合征的概念，并沿用至今。 1、病因 SAIS 与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的 2 个重要病因。肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。各种原因导致肩峰下间隙体积减小、内容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征。Neer 等认为肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。Morrison等通过临床观察发现随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击而致。还有一些学者指出盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致

肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。 2、分型广义的肩部撞击综合征包括以下三型:①肩峰下撞击综合征,发生于肩峰下间隙,即由喙肩弓和肱骨头上部、肱骨大结节形成的间隙,以冈上肌腱损伤为主;②喙突下撞击综合征,发生于喙突下间隙(由喙突和肱骨小结节形成),可损伤肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头腱等结构;③内撞击综合征,发生于冈上肌腱、冈下肌腱和关节盂(唇)后上方之间。狭义的肩部撞击综合征指的是肩峰下撞击综合征。根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖出现撕裂。依据核磁共振及关节镜下表现进行分期，Ⅰ期MR检查未见异常，镜下见肩袖上表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现；Ⅲ期肩袖出现全层撕裂，肩峰形状为二型或三型。 3、发生机制对于肩部撞击的产生机制一直存在争议，一种观点认为肩峰形态的异常是造成肩部撞击的主要原因,Neer根据尸体解剖的结果得出三种不同解剖形态变异:扁平(I型)、弯曲(II型)及钩状(III型),并指出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。也有学者认为,肩峰下

肩峰下撞击综合症治疗

肩峰撞击综合症肩峰撞击综合症是肩痛最常见的原因。它是由上臂上举后肩袖受到肩峰的压迫造成。肩袖是由岗上肌，岗下肌，肩胛下肌和小圆肌这四块肌肉的肌腱构成，这些肌肉包绕肱骨头，起着上提和旋转肩关节的作用。肩峰是肩胛骨的前缘。它在肱骨头的上方，当臂上举时，肩峰檫过或撞击肩袖的表面。这就造成了肩关节的疼痛和活动受限。深圳市第二人民医院运动医学科朱伟民疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。一. 危险因素和预防肩峰撞击在年青的运动员和中年人中比较常见。经常做上举运动的游泳，棒球和网球运动以及建筑工和油漆工都特别容易受伤。疼痛可以是小的创伤或没有明显诱因自发产生。二. 症状开始的症状可能很轻微。早期病人并不来求医。疾病初期就可能有活动时的疼痛。疼痛可能从肩部放射到前臂，在上举或持物时产生疼痛加重，运动员可能在投掷或打网球时产生疼痛。当疼痛不断发展后，会产生夜间痛。上肢的力量或运动幅度可能减小。可能不能把手放到背后，做系扣解扣的动作。在严重的病例活动的丧失可能造成凝冻肩。在急性滑囊炎时，肩部会有明显的触痛。肩关节在各个方向的运动都有限制和疼痛。二. 诊断诊断肩峰撞击，依靠症状和体征。病人需拍片。岗上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺。核磁共振可以发现有积液或滑囊炎。在有些病例中可以发现旋肩袖的

部分撕裂。肩峰撞击注射实验可以明确诊断三. 治疗 1. 保守治疗医生会建议病人休息和避免上举运动。还可能处方一些口服的非甾体抗炎药。在凝冻肩患者进行一些拉伸联系也有些帮助。许多病人对可的松和麻醉剂的局封治疗有效。医生还可能建议一些物理治疗。物理治疗从几个星期一直到数月。许多病人病情逐步改善并恢复功能。 2. 外科手术治疗当保守治疗不能减轻疼痛时，医生会建议手术治疗。手术治疗的目的是去除撞击，为肩袖创造一个比较大的空间。使得肱骨头在肩峰下间隙中自由地活动，无疼痛地上举上臂。最常见的手术是肩峰下减压和前部肩峰成形术。这可以通过关节镜手术获开放手术来完成。肩关节镜手术技术：在关节镜手术过程中，需要作2－3个穿刺孔。肩关节用光纤的摄像系统来检查，用一些精细的小器械来进行肩关节内的手术操作。切开手术：可以在肩关节的前方作一个小切口，这样可以在直视下看到肩峰和肩袖。大多数肩峰撞击的病人在肩峰前缘去除一些骨质，并附带一些滑囊组织。外科医生在治疗肩峰撞击的同时还可能治疗一些伴随的疾病，如：肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。 3. 康复在手术后肩关节需用夹板暂时固定，这可以促进早期愈合。只要你感觉不痛了你可以去除固定，开始练习并使用肩关节。医生会根据你的需要和手术中的发现来提供一个康复计划。这包括通过锻炼来恢复肩关节的活动范围和力量。一般需要2－4个月来获

SAIS肩峰撞击征

肩关节撞击综合症

肩关节撞击综合症，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。肩关节中的主要活动关节，肩峰，喙肩韧和喙突的一部分构成喙肩穹隆，其下方为肱骨头，在二者之间为肩峰下间隙，间隙内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合症。 2肩峰下撞击综合征的诊断 2.1病史及临床表现本征可发生于10岁以上的任何年龄，仔细询问病史有助于诊断的确立，［7］多数患者有反复应用肩部史，尤其是过头运动，明显的外伤史，以前治疗的方式，疼痛的性质，症状发展过程及持续时间等均能对诊断的确立及治疗的选择带来帮助。［1，6，7］Neer将撞击征分为三期，主要鉴于病理变化不同，而临床表现上则差别不大，患者主要症状为肩部疼痛，严重时影响睡眠，上肢无力，有的出现疼痛弧征，即患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，［1］据患者病情不同(是否合并肩袖损伤等)临床症状轻重不同。 2.2临床体征据Neer分期不同，患者可有不同的临床体征出现，(1)砾轧音，检查者用手握持肩峰前、后缘，上臂作内、外旋运动及前屈、后伸运动可扪及砾轧音，［6］听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音；(2)肌力减弱，此乃因肩袖肌撕裂有关；(3)撞击征，为Neer［1］描述的一种检查方法，检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛为撞击试验阳性，而在一些晚期病例中，患者不能做超过90°以上运动时，Hawkins［32］设计在上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性，是又一种有效检查方法；(4)撞击试验，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则可诊断撞击征。若注射后疼痛仅有部分缓解，且仍有关节功能障碍，则冻结肩可能性大。此法可对非撞击综合征引起的肩痛症做出鉴别；［1，7］(5)肩肱节律异常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致；(6)垂臂试验，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能持住上肢出现垂臂试验阳性；(7)恐惧试验和再复位征，是Jobe［33］提出的一种对年轻有撞击征患者用来判断是否为肱盂不稳定所致撞击的方法，于患者仰卧位，使肩外展90°，臂外旋超过90°时，由于肱骨头开始向前方半脱位，患者出现恐惧试验阳性，然后反向施压还位，患者恐惧减少或消失为再复位征。在Neer分期Ⅰ期(水肿、出血期)，主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，但无肩袖撕裂的一些典型表现，此期不易发现疼痛弧征、砾轧音、撞击试验等，在肩袖下注射利多卡因可使症状完全缓解。Ⅱ期(纤维化和炎症期)，则由于肩峰下软组织进一步病变，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，症状持续较长，此期可发现撞击征阳性，疼痛弧征表现明显，肩峰下注射利多卡因仅能暂时缓解症状。Ⅲ期，则由于肩袖撕裂，二头肌长头腱断裂病损，各种骨改变出现(骨刺形成等)，患者症状持续加重，疼痛与撞击频率增加，此期可有以上全部体征出现，但因合并肩袖撕裂大小，有无肱盂