介入诊疗知情同意书
xx医院
介入诊疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行：
口良、恶性肿瘤经导管化疗和/或栓塞术口经皮穿刺肿瘤化学/物理消融术
口经皮穿制活检术口非血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入/取出术口经皮穿刺胆道引流/活检术口经皮穿刺囊肿/脓肿引流术
口胆道探查及T形管置换术口经皮穿刺胃造痿及胃空肠造痿术
口椎体成形术口血管造影及栓塞术
口血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术口经皮血管内异物取出术
口动脉瘤带膜支架腔内隔绝术口动脉瘤载瘤动脉及动脉瘤栓塞术
口经导管溶栓、取栓术口下腔静脉滤器植入术
口血管畸形腔内硬化治疗口其他：
一、手术目的：
(一)通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
(二)通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
(三)行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
(四)其他：
二、医生告知我如下介入手术可能发生的风险：
（一）任何手术及麻醉都存在风险。
（二）任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（三）此手术可能发生的风险及医生的对策；1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；2. 穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动一静脉痿形成、邻近脏器损伤。3. 选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。4. 血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。5. 造影剂、化疗药物习引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤黏膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症；检塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。7. 严重心律失常，如心动过缓、室性心动过速、心室额动、心室停搏等。
8.急性心肌极塞。9. 急性心衰、休克。10.感染(包括局部和全身)。11. 解剖结构异常及其他
原因造成手术不成功，或许分次手术。12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：
（四）如患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。（五）我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、患者知情选择
（一）我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
（三）我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或被委托人签字：与患者的关系：
科主任签字：经治医师签字：
手术前签字时间：年月日
疼痛诊疗知情同意书
疼痛科诊疗知情同意书 姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊（住院）号____________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神 经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外（骶管）阻滞；□其它： _____________________ 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者： 1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。 2?患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。 3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。 4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。 5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。 6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。 7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。 8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。 9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。 10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。 11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。 12. 其它：_____________________________________________________________________ 医师签名：_________________________ 时间：201 _____________ 年_月_日_________ 时 上述情况已明知，同意进行上述治疗。 患者本人签名：_____________ 患者家属签名：____________ （关系）：__________ 时间：201 ____ 年—月—日______ 时
介入手术同意书
株洲市中心医院介入手术同意书 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断：_____________________________________________________________________ 手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症： 1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血 3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞 5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹 15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险 17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用 23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成 25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作 27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等 29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它 脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动 脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名： 日期：年月日我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性 3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险 5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案 6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术（签字：） 7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现 意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。 请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。 2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。 3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料 但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。
医疗知情同意书汇编
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
诊疗知情同意书1解析汇总
胸腔积液诊疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 1、拟实施的检查方案： （1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹 部B超；乙肝三系； （2）胸腔积液相关检查： 胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化； 拟实施的胸腔积液治疗措施： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 （1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。 （2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 （3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积 液可分为漏出性和渗出性。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 （2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
!!!介入诊疗答辩明细
二十一、介入诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 4．21．1．1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临 床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入） 获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并 发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急 预案与工作流程(介入诊疗管理档案1--应急预案部分- 见目录）。 5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程(培训手册 P122)。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入 诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病 等介入诊疗； 3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的 并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况； 4、提供介入诊疗应急预案与工作流程； 5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知 效率。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷 有总结（介入管理档案1--经目录查找），有改进措施。 提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问 题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 现场检查介入科24小时连续工作制度落实情况和相关科 室配合情况。
脑血管造影及介入治疗手术知情同意书
宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影检查可能出现的风险： 1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3.感染（包括局部和全身）。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三．介入手术可能出现的风险： 1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视病 情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要
(完整word版)医疗知情同意书汇编
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
医院胃肠镜诊疗知情同意书
胃肠镜诊疗知情同意书 患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗： 胃肠镜下息肉/ 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术 经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险: 1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血. 2．胃、肠穿孔 3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况 病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗. 病人签字： 家属签字： 谈话医生签名：与病人关系： 谈话日期：年月日签字时间：年月日
内镜下诊疗知情同意书 患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗： 1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术 2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术 3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术 4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗 5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术 经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险： （1）麻醉意外。 （2）下頜关节脱位。 （3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。 （4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。 （5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。 （6）手术失败活疗效不理想：包括病灶切除不完全，术后复发或多发息肉不能全部切除；狭窄扩张不完全、再狭窄或手术失败；曲张静脉不能消除等。 （7）异物嵌顿：切除物取出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。 （8）原有疾病加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。 （9）其他难以预料的意外。
冠脉介入知情同意书
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
医疗知情同意书
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
冠脉介入知情同意书
邛崃市医疗中心医院 冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1.感染及放射线损伤。 2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。 3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：沟通日期：年月日点分 患方知情选择： 1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查□冠脉CTA检查 2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗□冠脉溶栓
诊疗ERCP知情同意书
诊疗ERCP知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我：患有 □胆总管结石；□化脓性胆管炎；□胆管癌; □梗阻性黄疸； □胆总管扩张；□胆总管狭窄；□医源性或外伤性胆漏；□胰管结石； □慢性胰腺炎；□胰腺癌；□胰管扩张；□SOD； 需要进行 □十二指肠镜检查；□ERCP；□EST胆道取石术；□ERBD □ENBD；□ERPD；□内镜下胆胰管气囊扩张术；□其他。 治疗预期： （1）十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断 （2）EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的（3） ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的 如果不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策： 该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等） 2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 3)食管贲门撕裂 4)消化道穿孔 5)上消化道出血（特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下） 6)各种严重心律失常、急性心肌梗死 7)迷走神经兴奋综合征 8)急性脑血管病 9)猝死 10)胆系感染（总的发生率为0.1％－2％） 11)ERCP术后胰腺炎（总的发生率为3％－20％） 12)十二指肠及胆胰管损伤 13)偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能 14)乳头括约肌切口即时或迟发性出血（总的发生率为0.2％－3.5％，尤其是服用
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
上门医疗知情同意书
— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
DSA及介入治疗手术知情同意书
DSA检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为 _______________________________ ，需要在______________ 麻醉下进行 ______________________________________ 手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状 ④其他___________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知 和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处 理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一.麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。 二.造影检查可能出现的风险： 1. 任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2. 严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3. 感染（包括局部和全身）。 4. 急性心肌梗死。 5. 急性心衰、休克。 6. 病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7. 血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8. 导管断裂、打结。 9 本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10. 术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11. 穿刺不成功。 12. 手术中血管痉挛。 13. 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14. 放射线可能造成损伤。 15. 手术过程中形成假动脉瘤。 三?介入手术可能出现的风险： 1 .手术前、后用药因病情特殊需要，需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书 乐平第二医院 介入诊疗手术知情同意书 患者姓名性别年龄住院号 术前(拟)诊断: 可替代治疗方案: 建议(拟)实施: 手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他 预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制 3.症状完全缓解部分缓解为缓解 4.症状加重，死亡 5.其他 介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或 死亡。 2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处 理。 3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。 4.导管、导丝扭结或折断。 5.胆道出血，严重出血可占1-2%。 6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。 7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。 —————————————————————————————————————————————————————
8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。 9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。 10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。引流管阴塞、移位、脱落、感染。 11.逆行胆道感染。胆管的损伤。 12.急性胰腺炎。 13.穿刺道肿瘤播散。 14.各种原因导致手术失败。但相关费用需缴纳。 15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。 16.难以预料的其他情况。如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。 以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。 医师陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者/第一助手签名: 患者知情选择: ————————————————————————————————————————————————————— 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况
心脏电生理介入诊疗知情同意书
心脏电生理介入诊疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在xx下进行 □电生理检查术□射频消融术 □临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□植入型心脏转复除颤器置入术□先心病介入性治疗（房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他） □冠状动脉造影□左心室造影（左室、左房） □瓣膜成形术□右心造影（右房、右室）□右心导管检查□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉） □血管内超声□主动脉球囊反搏 □其他（含直流电复律、除颤）_______________手术。 手术简介： （1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。 （2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不
透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。 （3）永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起 搏（和/或除颤）电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏（和/或）除颤治疗等。 （4）临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。 （5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将 特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，评价治疗效果等。 手术目的： 通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层； 通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常； 通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状，降低死亡率；通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的； 其他。 手术潜在风险和对策：
签署医疗活动知情同意书的规定
签署医疗活动知情同意书的规定 一、要求签署同意书的范围 1．各种手术操作，包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术，医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5．各种麻醉技术。 6．诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8．技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9．拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10．其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 二、签署知情同意书的方法 1．统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。 2．外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。