ICU 护理常规
ICU 护理常规
基础护理常规
ICU ，是为危重患者做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助患者度过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重患者抢救成功率的重要场所。ICU 护卜的主要职责是：
1 、护士每日要了解自己所负责患者的情况，分工明确，相协作。
2 、对所有患者都要记好护理记录，并及时准确地记录患者病情变化。
3 、所有患者都要持续2
4 小时心电监测，以动态地观察患者的病情变化。每小时测量并记录患者的HR 、P 、R 、BP 、SPO2、每4 小时测量并记录体温。
4 、危重患者要置入Fol ley’s 尿管，保留尿管并记录尿量，特殊患者记录每小时尿量，每日计算24 小时出入量。
5 、做好患者的晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为患者擦浴，温水泡脚一次，每周剪指甲、剃胡须一次，做到患者全身无异味，无血、痰、便、胶布痕迹。
6 、危重患者要使用防褥疮气垫，每2 小时为患者翻身扣背l 次，使患者卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。
7 、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录要及时。
8 、保持各导管、输液管及引流管通畅。
9 、肠道外营养必须24 小时内匀速滴入。
10 、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查七对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。
11 、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班报告，每班必须进行床边交接。
12 、护士要熟悉各种监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。
13 、凡是静脉导管、气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护及治疗时要按各常规护理。
中心静脉插管护理
中心静脉插管可以保证抢救药物及时输入患者体内，同时可获得准确的CVP 值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。
1 、置管前的护理：
( l ) 用物的准备：治疗车：碘伏、棉签、中孔巾、无菌弯盘内盛（无菌敷料、刀片、缝针、缝线）、注射器、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。
( 2 )患者的心理护理：置管前向患者解释置入中心静脉导管的必要性及操作过程，以取得患者的理解和合作。
( 3 )患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮；②颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫一薄枕；③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕；④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放；⑤患者置管处的环境应宽敞整洁，以便操作。
2 、置管后的护理：
( 1 )与中心静脉导管的有关操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。置管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前应注意洗手。
( 2 )导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定于皮肤，避免牵拉，防比脱出。
( 3 )每日更换穿刺处敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红，有无分泌物等炎性表现。
( 4 )每日更换输液装置及连接管、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或空气栓塞。
( 5 ) 保持导管通畅，如需封管，则用肝素盐水5ml 脉冲式封管。中心静脉导管不可用于采血。( 6 )若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。
( 7 )股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即拨除导管。
( 8 )拔除导管后，按压穿刺点5 分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏消毒局部，并用无菌敷料覆盖24 小时以上。
人工气道护理
做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。
1 、预防人工气道的意外拔管：
( 1 )正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
( 2 )气管插管的固定方法：
经鼻插管固定方法：用胶布将气管导管交叉固定于面颊部。
经口插管固定方法：将气管导管与舌垫用胶布交叉固定，胶布两端分别粘贴在患者面颊部两侧，再用三分带采用套结的方法加强固定，固定带系于患者颜面部，松紧适宜。
( 3 )气管切开导管的固定方法：固定带应系于气管套管两侧，与颈部的坚信以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。
( 4 )每日检查气管插管的深度并记录。
( 5 )对于烦躁或意识不清的患者，应用约束带适当约束患者双手，防止患者自主拔管。
2 、预防下呼吸道感染：
( l )各种操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
( 2 )及时清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
( 3 )正确的吸痰方法：
①吸痰前应吸入100％氧气2~3分钟，可避免在吸痰过程中发生低氧血症；
②每次吸痰时间一般不应超过15秒；吸痰时动作轻柔，应旋转上提；吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降低，应立即停止吸痰；
③吸痰时，应先吸口、鼻腔的分泌物；再吸气道内分泌物。
④痰液粘稠吸出困难时，应向气道内注入0 . 45 % NaCl ，以稀释痰液，刺激咳痰。
( 4 )预防医源性感染：
①患者使用的呼吸治疗管路做到一人一管一用，每周下送供应室清洗消毒一次，平时随脏随换。
②呼吸机湿化罐内应采用灭菌注射用水，每天更换；
③呼吸机管道及装置在储存时应保持干燥，保持密闭性及外层的清洁。
( 5 )加强人工气道的温、湿化管理：
注意及时添加灭菌注射用水。
②遵医嘱定时为患者做超声雾化吸入或气道内滴入生理盐水，以利于痰液排出和降低气道阻力。
( 6 )护理人员应加强与患者的交流沟通，以及时了解患者的不适感；护士可采取一些有效的交流方法，如写字板、认字板、图示等，以了解患者的想法和要求。
( 7 )拔除气管插管前后的护理：
①拔管前应让患者了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理负担，使其充分合作；
②拔管前，应充分吸尽气道内及口鼻腔分泌物；
③拔管后应密切观察患者有无声音嘶哑，呼吸困难及SP02 变化，同时备好急救设备及急救用物，做好再次插管的准备。
( 8 )拔除气管切开导管后的护理：
①拔管前，先给予封管，观察2—3 日后无不良反应者可拔除导管；
②拔管时，应先清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物；
③拔管后应吸尽窦道内的分泌物，用消毒胶布固定。每日换药一次，直至愈合。
机械通气护理
维持呼吸机的正常工作状态，改善患者的氧和通气，纠正缺氧和二氧化碳储留，以减少并发症，降低死亡率。
1 、根据患者的情况选择适当的呼吸机类型。
2 、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，确保呼吸机无异常方可与患者气道连接。
3 、使用呼吸机后，应随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。
4 、如患者意识清楚，应向患者解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得患者的配合。
5 、护士应及时准确记录呼吸机的工作参数并保证呼吸机管道无牵拉、扭曲、打折。
6 、护士要随时保持呼吸道的通畅，及时为患者吸痰、吸痰前后要给予纯氧吸入。
7 、严密监测患者生命体征的变化，特别是呼吸情况和SPO2的变化。
8 、报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。
9 、若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为患者进行人工呼吸。
10 、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以方便患者表达自己的想法和要求。
危重病人的护理
一、按疾病护理常规护理。
二、患者绝对卧床，根据病情给予氧气吸入和心电监护等，必要时协助医生做好气管插管和应用呼吸机辅助呼吸。
三、严密观察病情变化，监测生命体征、神志、瞳孔等变化，注意观察药物的疗效和副作用，做好记录。
四、昏迷患者或病情变化快的重危患者，应备好各种抢救仪器和药品，随时准备抢救。昏迷或烦躁不安者应加床栏，必要时使用约束带，防止坠床事件的发生。
五、按医嘱应用药物、补液、补充营养，记录24 小时出入量，留置各种检验标本送检。
六、昏迷患者应做好眼部护理，眼睑浮肿及分泌物多的患者用生理盐水擦洗后，按医嘱应用抗生素；眼睑不能闭合者，应戴眼罩或用生理盐水纱布覆盖，保护角膜。
七、保持呼吸道通畅，及时吸痰。痰液多，粘稠不易吸出者，应做好呼吸道湿化，吸痰时要注意无菌操作。
八、留置胃管者应保持胃管通畅，并注意观察胃液的量、颜色、性质、及时记录，留置胃管期间做口腔护理2 次／日。
九、深静脉置管术后患者，按医嘱给予换药，1 次／日，平时随脏随换，注意观察局部皮肤情况，防止感染及阻塞。
十、小便失禁或昏迷患者应留置尿管，按医嘱做好尿管护理。便秘或腹泻者，按医嘱应用药物，并做好会阴清洁，2 次／日。
十一、加强皮肤护理，完善基础生活护理，保持床单干燥、清洁、平整。高热者做好降温处理，并及时更换衣物，按医嘱定时翻身拍背，防止压疮的发生。如带压疮入院的患者，应做好记录，按压疮常规护理和治疗。
一、做好准备工作，配合医生做好气管插管，插管前吸尽口咽部及气道内的分泌物，给患者吸氧气。
二、气管导管插入气道后按常规固定，记录气管导管插入长度。若外留长度部分变长，说明导管有部分脱出，外留部分变短，说明有下滑，一般易滑入有侧主支气管，应及时调整，并记录在交班本上。
三、插管后要经常给患者翻身、拍背，每天至少做口腔护理两次，及时吸痰，确保呼吸道通畅。吸痰过程中严格遵守无菌操作原则，预防继发感染。
四、加强气道湿化，气管内按时滴入湿化液，每日常规雾化吸入2 次或按医嘱应用，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂，阻塞气管导管。
五、气囊的护理：气囊的冲气量要适中，囊内压力应控制在有效的封闭气管，又不使气管内血液供应受到影响为宜。一般注气3—5ml。抬高床头15—30度，以防止返流引起误吸和窒息。
六、拔管后的护理：拔管前应充分湿化，叩背，吸引鼻腔、口咽部分泌物，放空气囊，再充分吸尽气道的分泌物，嘱患者深呼吸，呼气时将导管拔出。也可在拔管时将吸引管插入气道内，以便边拔管边吸痰，必要时再行鼻、口腔吸引，吸氧及雾化吸入。此时应注意有无声音嘶哑，气道是否通畅，分泌物能否自行排出，以及有无呼吸困难，喉头哮鸣等，同时酌情做好气管切开，二次插管的准备。
一、护理措施
1 、术前准备：( l )物品准备：气管切开包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、2％利多卡因）、地灯、氧气、吸引器、吸痰管、治疗包、无菌纱布、适宜型号的气管套管、急救用药等（注：要检查负压吸引是否可以正常使用）。（2）做好患者及家属的解释工作，介绍气管切开的目的及作用：如气管切开后深部痰液可以及时吸出，有利于减轻肺部感染，待病情好转拔除气管套管后，伤口可自行愈合，以便取得患者的合作。( 3)使患者处于仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出（注：肩下可用
2 条毛巾卷成卷垫高）。
2 、术后护理：( 1 )病室内空气新鲜，保持室内的温度，可以预防气道内分泌物因干燥而结痂不易吸出。( 2 )术后患者需严密观察病情变化，定期测生命体征，注意有无出血、皮下气肿等情况。（3）患者体位；保持颈部舒展的体位，如头部垫枕或抬高床头15—30度，颈部勿扭转。( 4 )气道管理包括保持呼吸道通畅和及时吸痰。一般每2 小时吸痰一次；痰多粘稠时，可滴入生理盐水3—5ml 再行吸痰，必要时，给予雾化吸入。使用呼吸机的患者可采用持续雾化罐湿化气道。（5 ）术后系带松紧程度掌握在可放一指左右，打死结，以免无意中系带松开，导致插管脱出，出现危险。所用系带应为无弹性的布带，不能用绷带。因大多数患者处于长期消耗的过程，营养缺乏导致消瘦，而造成系带变松，此时应重新打结，防止脱落。（6 ）变换体位时注意套管的位置，以防插管脱出。如用呼吸机的患者翻身时注意勿牵拉管道，避免刺激呼吸道。（7 ）使用呼吸机的患者应及时添加湿化罐内的，管道内的储水罐的水要及时倾倒，并注意保持管道低于颈部位置，避免水流进气道内。（8 ）意识不清、烦躁的患者应约束双手，以免自行将插管拔出，危及生命。（9 ) 使用呼吸机的患者在吸痰时应先加大氧浓度至100 % ，此后再脱机吸痰，一次吸痰时间不宜过长，注意观察血氧变化。（10 ）严密观察呼吸机的各项指标，如遇报警，应仔细检查后方能解除报警，及时请示医生。（11 ）预防感染的方法：①病室的台面地面每日用洗消净擦拭1—2 次；②操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用l 根一次性吸痰管，先吸除口腔、鼻腔内的痰液及分泌物，再吸尽气道内的痰液；③仔细观察痰液的颜色、性质及量，如有异常及时留取标本；④保持喉垫局部清洁，每日更换1—2 次，分泌物多时应随时更换。⑤定期行空气培养及管道的细菌培养。（12 ）加强口腔护理每日2 次防止上呼吸道感染及口腔并发症的发生。（1
3 ）病情稳定，无肺部感染的患者，每隔1—2 小时翻身、拍背，拍背时间5—20 分钟，使痰液松动易吸出；有肺部感染的患者，要根据胸片掌握肺部感染的主要部位侧重于感染肺叶一侧的叩背及引流以利痰液排出，减轻肺部感染。（1
4 ）拔管：先试行堵管24—48小时，无呼吸困难可拔管。
二、主要护理问题
1 、清理呼吸道无效一与气管切开有关
2 、潜在并发症：感染一与颈部伤口有关
慢性阻塞性肺病护理
慢性阻塞性肺部疾病（COPD ）包括慢性支气管炎和肺气肿。临床上以咳、痰、喘为主要表现。
一、护理措施
1 ．卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。
2 ．病室每日通风2 次，每次30 分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。
3 ．持续低流量吸氧。
4 ．饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水
5 ．加强口腔护理，去垢除臭，保持口腔湿润舒适。
6 ．观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床的颜色。监测血氧变化。
7 ．指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。
8 ．排痰困难者可行雾化吸人或体位引流。
9 ．指导病人进行有效地咳痰，学会腹式呼吸。
10 ．恢复期逐渐增加活动量。
11 ．出院指导
( 1 ）休养环境要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。
( 2 ）根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒，避免接触感冒人员，预防上呼吸道感染。
( 3 ）戒烟，并减少被动吸烟。
( 4 )多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物内脏）。
( 5 )避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等，注意劳逸结合。
( 6 )厂坚持呼吸锻炼，配备家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。
二、主要护理问题
1 ．气体交换受损：与疾病致肺通／换气障碍有关。
2 ．清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关。
3 ．生活自理能力缺陷：与长期卧床有关。
4 ．睡眠型态紊乱：与心悸／憋气有关。
5 ．营养失调：低于机体需要量，与慢性疾病消耗有关。
6 ．焦虑／恐惧：与担心疾病预后有关。
7 ．活动无耐力：与疾病致体力下降有关。
8 ．知识缺乏：与缺乏COPD 预防保健知识有关。
呼吸衰竭护理
呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压空气时，缺氧／或二氧化碳储留，氧分压低于60mmHg (8kPa ) ，二氧化碳分压高于50mmHg 引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
一、护理措施
1 ．急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。
2 ．进富有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄人。
3 ．病情观察：除定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔变化及唇、指（趾）甲发给外，特别注意以下几项指标：
( l ）神志：对缺氧伴二氧化碳储留病人，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化，注意有无呼吸抑制。
( 2 ）呼吸：注意呼吸的节律、快慢、深浅变化。发现异常，应及时通知医师。
( 3 ）痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医师，留标本送检。
4 ．氧气疗法：依病情及病理、生理特点，采取不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmHg ，氧饱和度在80％以上。
5 ．保持呼吸道通畅：神志清楚病人，鼓励其咳痰，被动变换体位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过巧秒，防止缺氧窒息。
6 ．观察呼吸兴奋剂作用：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转人抑制，应减药或停药。
7 纠正酸中毒：使用5％碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳储留表现。
8 ．纠正肺水肿：应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。
9 ．病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出人量。
10 ．备好抢救物品：如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。
11 ．应用呼吸器病人的护理
( 2 )严密观察：①观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比；②观察病人有无自主呼吸，与呼吸器是否同步。注意有无通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安及管道衔接处是否漏气；③监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气可使心排出量减少，血压下降。如心功熊改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸器使用得当。
( 3 )保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40％以下，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。
( 4 )预防并发症：①注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息；②监测血气及电解质变化，防止缺氧、低血压、休克的发生。
12 ．出院指导
( l )注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。
( 2 )进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。
( 3 )加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
( 4 )坚持呼吸锻炼，改善肺功能。
二、主要护理问题
1 ．气体交换受损：与疾病致肺换气障碍有关。
2 ．清理呼吸道无效：与气管插管致不能咳痰有关。
3 ．生活自理能力缺陷：与长期卧床或气管插管有关。
4 ．营养失调：低于机体需要量，与慢性疾病消耗有关。
5 ．活动无耐力：与疾病致体力下降有关。
6 ．焦虑／恐惧：与担心疾病预后有关。
7 ．便秘：与长期卧床致肠蠕动减慢有关。
8 ．语言沟通障碍：与气管插管致失音有关。
9 ．有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
心肌梗死护理
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
一、护理措施
1 ．人院后应住监护室，尽可能住单间，因监护室备有各类抢救物品及药品，便于抢救。
2 ．立即缓解疼痛，给予吗啡等药物镇痛，如疼痛持续不缓解，可每隔5 分钟重复给予。同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。
3 ．急性期（发病后的前3 日）要绝对卧床，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张及刺激。无并发症者，第
4 日可床上活动，无不适可床边活动。
4 ．给予持续的心电、血压、血氧监测至少3 日，观察心率、心律、呼吸、血压。应用三硝时注意血压变化；应用利多卡因时应注意心率、心律的变化，发现异常随时记录，以便及时处理，减少死亡率。
5 ．给予持续低流量吸氧（2～3L/min ) ，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。
6 ．准确记录出入量，如量不足或过多，尿量＜30ml / h ，应及时通知医师。、
7 ．保持排便通畅，病人长期卧床及不习惯床上排便，常会导致便秘，因此，常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便用力而突然发生意外。
8 ．前3 日应进食清淡、易消化的流质饮食，以后逐渐过渡到低盐（2g/ d ）、低脂饮食，且应少食多餐，禁止摄取过冷、过热或刺激性食物，以减少心脏负担。
9 ．观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现（如心衰、休克、心律失常），随时做好抢救工作。
10 ．急性期病人多表现虚弱、疲倦、依赖，担心以后能否正常工作生活，应给病人解释病情，并保证各种治疗活动的及时有效，缓解病人的焦虑情绪，以减轻心脏负担，同时保证足够的睡眠。
二、主要护理问题
1 ．疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
2 ．心排出量减少：与再灌注性心律失常有关。
3 ．体温过高：与心梗后吸收热有关。
4 ．潜在并发症：碎死，与心脏破裂或心律失常等有关。
5 ．自理能力缺陷：与医嘱限制活动、长期补液或疼痛有关。
6 ．焦虑：与缺乏相关疾病知识及担心预后有关。
心力衰竭护理
心力衰竭指在静脉回流正常的情况下，原发的心脏损害引起心排出量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和／或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。
一、护理措施
1 ．环境：尽量安排病人住单人房间，加床挡，保持室内空气新鲜及适宜的温度、湿度，以利病人休息。
2 ．体位：半卧位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或四肢轮扎，减少回心血量，改善肺淤血，同时注意病人安全，防止坠床。
3 ．皮肤情况：保持床铺整洁，无渣，骨隆突处垫褥疮垫，每2 小时翻身l 次，水肿部位应轻握轻碰。
4 ．病情观察：随时观察病情变化，及时处理，并做好记录。
5 ．出人量：严格记录24 小时出入量。摄人量包括由口摄液、静脉补液；排出量包括尿量、呕吐物与引流液，必要时限制人量，补液可采用混合浓缩法以减少摄入量。每日测量腹围及定时测体重，以了解体内液体滞留情况，摄人量过多或过少均应通知医师。
6 ．镇静：心衰病人多有烦躁不安，要经常巡视病人，安慰病人，减轻病人的焦虑。必要时遵医嘱予地西伴（原称安定）或吗啡等镇静剂，以减少心肌耗氧量，缓解症状（但应注意吗啡会引起呼吸抑制，应监测病人呼吸状况）。
7 ．用药护理
( l ）利尿剂：尽量在白天用，防止病人夜尿过多，影响睡眠。用强利尿剂时注意电解质情况，并定期复查，防止低钾等电解质紊乱的发生。肌内注射应避开水肿部位。
( 2 ）洋地黄类：定期复查药物浓度，用药前先测心率，＜60 次／分，应停药并通知医师。静推去乙酞毛花昔时，速度要慢，并有第2 人听心率，观察用药反应。
( 3 ）血管扩张剂：应用硝普钠时应避光，每4～6 小时更换药物1 次，以免影响疗效。同时监测血压变化，防止低血压的发生。
8 ．吸氧：用鼻导管或面罩给氧，急性期4～6L/min ，在湿化瓶中加入70％酒精，以消除泡沫。慢性心衰2～3L/min ，以改善缺氧，并监测血氧浓度及血气变化。
9 ．补液速度：速度不可过快（20～40 滴／分），不可过多。防止发生急性肺水肿。
10 ．饮食：饮食宜清淡、低盐（限盐2g/ d ）、易消化，少食多餐，避免进食腌渍类、罐头、奶酪等食品。
12 ．活动：每日进行适量的活动，开始在室内活动，逐渐到病房内活动，循序渐进，以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难、疲乏等不适为度。
13 ．心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安、紧张恐惧、悲观失望等，以致加重病情，因此，要鼓励、支持病人，讲明心理因素对疾病的影响，增强其治疗信心。
二、主要护理问题
1 ．气体交换受损：与肺淤血有关。
2 ．活动无耐力：与心排出量减少，氧气供需失衡有关。
3 ．心排出量减少：与心肌功能不良有关。
4 ．睡眠型态紊乱：与夜间呼吸困难或夜尿过多有关。
5 ．有皮肤完整性受损危险：与水肿、活动受限有关。
6 ．知识缺乏：与特定信息来源受限有关。
心律失常护理
心律失常是心脏激动起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常，临床上按心律失常的快慢分为快速性和缓慢性两大类。
一、护理措施
1 ．心脏病患者几乎都有不同程度的心律失常，发生心律失常时患者感到心前区不适、心悸，或心电图明显改变。观察心律失常的类型，防止向严重心律失常转化。
2 ．心律失常患者人院后应进行心电监护，连续监测其心率变化和心律的类型。
3 ．认真监测患者的生命体征，测量脉搏要同时听心音，以便发现心律失常。
4 ．查明心律失常的诱因及原发病，让患者保持安静。
5 ．注意电解质的平衡，尤其应注意血清钾的测定。
6 ．病人随时可能出现心室颤动、心脏骤停，故必须准备好电除颤器，并将其预先充电备用。
7 ．每日清点急救用品1 次，备齐急救物品及药物。
8 ．发现下述情况应立即报告医师并做适当处理：
( 1 )室性期前收缩。
( 2 )连发性室性期前收缩。
( 3 )多源性室性期前收缩。
( 4 )每分钟5 次以上的室性期前收缩。
( 5 )室性心动过速。
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。发病原因为高血压、动脑粥样硬化。临床特点是起病缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。神经系统局灶性症状多在发病后10 多小时或l ～2 天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。脑栓塞是指各种栓子随血流进人颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。突然发病，且病情发展迅速。一般病人意识清楚，可有偏瘫、失语、吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅压增高、昏迷等。
一、护理措施
1 ．脑梗死急性期绝对卧床休息，头位不宜过高，以利于脑部血液供应。
2 ．注意保持呼吸道通畅，防止误吸，并发肺部感染者，定时更换卧位、拍背、吸痰，防止痰液坠积。
3 ．注意病人四肢出现多发性栓塞的可能，给病人翻身或活动肢体时，注意四肢动脉血管搏动情况及皮肤温度、颜色有否改变，做到早发现、早处理。
4 ．加强皮肤护理，每天给病人擦澡1 次，2～3 小时翻身l 次，床铺要干净，及时更换尿垫，防止压疮的发生。
5 ．饮食方面：进食高蛋白、易消化食物。多食含粗纤维食物，防止发生便秘。
6 ．卧床期间应保持病人排便通畅，定时按摩腹部，养成良好的排便习惯。
7 ．病人在床上活动时，要加床挡防止坠床。
8 ．对瘫痪肢体应早期进行被动活动和按摩，病情稳定后，应鼓励病人多做主动锻炼，并逐渐加大活动量，以防患肢挛缩畸形、关节强直疼痛。促进神经活动功能恢复。失语病人应鼓励并加强语言功能方面的锻炼，如从简单的发音诱导病人。
9 ．应用抗凝药物应注意观察有无出血倾向。
二、主要护理问题
1 ．潜在并发症：出血，与溶栓治疗有关。
2 ．生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫有关。
3 ．躯体移动障碍：与脑缺血，缺氧导致运动功能受损有关。
4 ．有误吸的危险：与吞咽困难有关。
5 ．语言沟通障碍：与脑缺血导致语言功能障碍有关。
6 ．有感染的危险：与长期卧床，吞咽功能障碍易引起坠积性肺炎有关。
7 ．便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关。
8 ．有皮肤完整性受损的危险：与偏瘫，感觉障碍有关。
脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可由多种原因引起，‘但临床多数病人主要源于高血压、动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累，用力排便等诱因有关。临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，出现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹等，同时伴有心血管病。急性期过后，又常留有不同程度的偏瘫、失语，甚至脑软化等后遗症。
一、护理措施
1 ．随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常（瞳孔不等大、呼吸不规则、血压高、脉搏缓慢），及时报告医师立即抢救。
2 ．绝对卧床休息，取头高位，15～30°，头置冰袋可控制脑吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水
水肿，降低颅压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床挡以防坠床。
3 ．神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。
4 ．脑出血昏迷的病人24～48 小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸人性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。
5 ．加强尿便的护理：若病人有尿储留或不能自行排尿，应进行导尿，并留置尿管，定时更换尿袋，注意无菌操作，每日冲洗会阴1～2 次，便秘时定期给予通便药或食用一些粗纤维的食物，嘱病人排便时勿用力过猛，以防再出血。
6 ．遵医嘱静脉输注脱水药物，降低颅压，适当使用降压药，使血压保持在正常水平，防止血压高引起再出血。
7 ．预防并发症
( 1 ）加强皮肤护理，每日小擦澡1～2 次，定时翻身，每2～3 小时翻身1 次，床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤要经常检查和按摩，防止发生压疮。
( 2 ）加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理每日1～2次，病人有咳痰困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅，若病人呕吐应让其头偏向一侧，以防发生肺炎。
8 ．急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动和按摩，每日2～3 次，防止瘫痪肢体的挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的病人应进行语言方面的锻炼。
二、主要护理问题
1 ．疼痛：与颅压增高有关。
2 ．生活自理能力缺陷：与限制活动卧床有关。
3 ．躯体移动障碍：与偏瘫有关。
4 ．语言沟通障碍：与失语有关。
胃及十二指肠溃疡护理
胃及十二指肠溃疡是常见的消化道疾病。目前认为，与胃酸分泌过多和精神神经因素有关。临床表现为上腹部节律性疼痛、恶心、呕吐及排柏油样便等。
一、护理措施
1 ．术前护理
( l ）饮食：要少而精，如鱼、蛋、乳、巧克力等，同时食用富含维生素的水果、蔬菜。主食以软饭、面食为主，少食多餐。部分幽门梗阻患者可选用少量流食。并发出血、穿孔、完全幽门梗阻者要禁食。
( 2 ）洗胃：幽门梗阻病人术前3 日用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿和炎症。
2 ．术后护理
( 1 )同一般外科护理常规。
( 2 ）胃肠减压护理：保持胃管通畅，定时冲洗胃管，妥善固定，严防脱出。嘱病人不要将痰液咽下，以免阻塞胃管。观察胃液的颜色、性质及量，并准确记录引流量。
( 3 ）饮食：术后拔除胃管后，可少量饮水，每次4～5 汤勺，2 小时1 次。如无不适反应，第2 日可进流质饮食，如糖水、桔汁，每次50～80ml。每日6次。第3 日改为半流食，每次100～150ml，并避免选用胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜。如一切正常，第4 日可食用稀粥等低脂肪半流食；逐渐食用软饭，10～14 日可食用普食。主食与配菜都应软烂易于消化，每日5～6餐，忌食生、冷、油炸、刺激性及易胀气的食物。
（4 ）并发症的观察：①出血，术后24 小时可以从胃管内抽暗红色胃液，一般不超过300ml，并逐渐减少。如胃管内短时间大量引出鲜红色胃液，病人头昏、脉快、恶心、呕吐、黑便、血压下降应考虑胃内出血；②倾倒综合征：由于胃大部切除后丧失了幽门括约肌，食物失去控制，未与胃液充分混合即过快地进人空肠，因渗透作用将大量体液“吸收”回肠组织，使循环血量骤然下降，病人在进食后出现上腹胀痛、心悸、头晕、出汗、呕吐、腹泻，甚至虚脱。应立即使患者平卧，数分钟后可缓解。应向病人解释发生这种现象的原因。帮助病人调节饮食种类，多食易消化食物，控制糖类的摄人。指导病人取半卧位缓慢进食，进餐时和进餐后不要饮水。多数病人在0 . 5～l 年内能逐渐缓解。
( 5 ）健康指导：①饮食要有规律，1 个月内少食多餐，以后逐渐减少餐次，适应正常进餐时间；②禁烟酒，禁辛辣；③生活有规律，保持良好心情，情绪稳定；④注意劳逸结合。二、主要护理问题
1 ．体液不足：与急性穿孔、大出血、幽门梗阻引起的失血、失液有关。
2 ．疼痛：与术后伤口有关。
3 ．生活自理能力缺陷：与术后留置引流管有关。
4 ．活动无耐力：与术后长时间卧床、禁食有关。
胆石形成的原因目前尚不明确，可能与代谢失调或胆管感染有关。胆石症分胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。胆石症常伴有炎症。临床表现为腹痛、发热、恶心、呕吐，有时伴有黄疽。
一、护理措施
1 ．术前护理
( l ）饮食：指导病人选用低脂肪、高蛋白质、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出胆汁，加剧疼痛。
( 2 ）术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。
( 3 ）病情观察：应注意观察胆石症急性发作病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染及粪便颜色变化，以确定有无胆管梗阻。
2 ．术后护理
( l ）症状观察及护理：定时监测病人生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体，保持出人量平衡。
( 2 ) T 形管护理：胆总管切开放置T 形管的目的是为了引流胆汁，使胆管减压：①T 形管应妥善固定，防止扭曲、脱落；②保持T 形管无菌，每日更换引流袋，下地活动时引流袋应低于胆囊水平，避免胆汁回流；③观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质，防止胆汁淤积引起感染；④拔管：如果T 形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无沉渣且无腹痛无发热等症状，术后10～14 天可夹闭管道。开始每天夹闭2～3 小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程中要观察病人有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疽等。经T 形管造影显示胆管通畅后，再引流2～3 日，以及时排出造影剂。经观察无特殊反应，可拔除T 形管。
( 3 ）健康指导：进少油腻、高维生素、低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。
( 4 ）适当体育锻炼，提高机体抵抗力。
二、主要护理问题
1 ．疼痛：与手术伤口有关。
2 ．生活自理能力缺陷：与术后放置引流管有关。
直肠癌病因尚不明确，可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细，晚期可出现贫血及消瘦等症状。如侵犯膀胱可有排尿不畅，如肝转移则有肝大、腹腔积液及黄疸等症状。
一、护理措施
1 ．术前护理
( l ）心理护理：大多数直肠癌根治术病人腹部带有永久性人工肛门，病人对此顾虑重重，情绪低落。应给予健康指导，消除思想顾虑，减轻心理负担，树立信心，配合治疗。
( 2 ）肠道准备：充分的肠道准备非常重要，可以增加手术成功率和安全度。具体步骤为：①术前3 日服用抗生素和泻药（庆大霉素8万U , tid；40％硫酸镁40ml , bid ) ，年老体弱者可服用石蜡油50ml , bid ，以抑制肠道细菌、预防术后感染和有效的清洁肠道；②术前l 日禁食，遵医嘱补液，根据病人情况进行肠道准备，无梗阻者可行全消化道灌洗，有梗阻者行清洁洗肠。注意肠道准备过程中病情变化，防止患者虚脱。
2 ．术后护理
( l ）密切观察病情变化：直肠癌根治术创面较大，出血较多一，要注意伤口渗出及引流情况，必要时给予心电监测，及时发现出血现象。
( 2 ）预防伤口感染：保持床单位清洁，如有污染，及时更换。结肠造屡口与伤口之间，用塑料薄膜妥善隔开。肛门部切口可用稀释络合碘或高锰酸钾溶液（1 : 5 000 ）坐浴。
( 3 ）结肠造瘘护理：结肠造瘘于手术后2～3 日开放，指导病人学会自我护理：①皮肤护理：用清水洗净造瘘口周围皮肤涂抹氧化锌膏，防止皮肤红肿、破溃，保持皮肤的完整性；②假肛袋的使用：要准备几个交替使用（有条件可使用一次性假肛袋），注意及时清理，避免感染和臭气；③掌握适当的活动强度，避免增加腹压，引起肠粘膜脱出；④症状观察：结肠造瘘常见的并发症有瘘口狭窄、造瘘肠端坏死、瘘口肠管回缩及瘘口水肿。要注意观察粪便数量、形态及瘘口形态及变化，发现异常及时处理。
( 4 ）导尿管护理：为防止术中输尿管及膀胱损伤，防止直肠切除术后膀胱后倾所致的尿储留，术前置导尿管，术后要留置尿管5～10 日。期间应保持会阴部清洁。拔管前应先夹闭尿管，定时开放，训练膀胱张力，膀胱功能恢复后方可拔管。
( 5 ）健康指导：①饮食：出院后进食要有规律。应选用易消，化的少渣食物，避免过稀和粗纤维较多的食物。以豆制品、蛋类、鱼类为好。水果和蔬菜易使粪便变稀及次数增多，可食用菜汤和果汁；②排便：锻炼每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯；③病人要自我监测，发现人工肛门狭窄或排便困难应及时就诊。
二、主要护理问题
1 焦虑：与担心手术后留置假肛有关。
2 ．营养失调：低于机体需要量，与便血有关。
3 ．疼痛：与手术伤口有关。
4 ．生活自理能力缺陷（如厕、洗漱、更衣）：与术后留置引流管及使用假肛有关。
5 ．自我形象紊乱：与永久性人工肛门有关。