入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死
亡后24小时内完成
一、入院记录的要求及内容
(一)患者一般情况
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者
(二)主诉
1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间
2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等
3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,
可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊
不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺
序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性
或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治
疗的详细经过及效果。的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需以示区别。)加引号(“”5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。可在现病史后另起一段予以,6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病
情况记录。．
7.书写现病史时应注意
(1)现病史描写的内容要与主诉相符。
(2)现病史的时间描写要与主诉一致。
(3)书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。可先描述
主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。
(4)阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
(5)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防
接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意:
1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾
病情况,可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。
3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、
部位、程度、诊疗及结果等
4.如有输血史,应详细记录输血次数、未次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应。
5.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
(五)个人史、婚育史、月经史、家族史
1.个人史
(1)记录出生地及长期居留地。有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地
方病或传染病时应详细描述。
2)记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。如有,需写明用量和年限。
(3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当考虑诊断职业病时,该项
应详细描述。
4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。
2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、
行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。当考虑遗传
性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。生育史记录方式:孕3产1流2存1或CPAL131:2017-4-9月
经史记录方式
3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的员,可画
家应至少询问记录三代家庭成应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,疾病。如已死亡,系图谱表示。
(六)体格检查
体格检査应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般
情况皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、
血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检査),脊柱,四肢,神经系统等。体格检查应注意
1.应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部
包块等)必要时用图表示。
必要时检查记录肛门、直肠及外生殖器2.
3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分描述。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾
触及不满意”等。
(七)专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检査中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。专科检査情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
(八)辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检査时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查日期及检查编号。辅助检査包括血、尿、粪常规和其他检验、检査项目,如肝肾
功、血脂、Ⅹ线、CT心电图、超声、肺功能、磁共振等特殊检查。
(九)初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。对待诊病例应列出可能性较大的诊断。疾病的项时,应当主次分明,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断。
(十)医师签名
由书写入院记录的医师签名。
目前国内多数医院采用电子病历,可按疾病建立入院记录电子模板,与住院病历(详见本章第二节)相比,仅免去系统回顾和病史摘要。
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名: 出生地:
性别: 职业:
年龄：入院时间:
民族: 记录时间:
婚姻：病史陈述者：
主诉
现病史
既往史
个人史:
月经及婚育史
家族史
体格检查
T P R BP(根据专科需要酌情记录身高及体重等情况)。
一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检查),脊柱,四肢,神经系统等
:专科检查．
辅助检查)。检查日期、检查项目、结果(检查医院、检查编号初步诊断:目医师签名:,三、入院记录示例(一)内科入院记录示例
入院记录
姓名:张××出生地:湖南省长沙市
性别:女职业:退休工人
年龄:59岁入院时间:2017-12-15 10:00
民族:汉族记录时间:2017-12-15 14:20
婚姻:已婚病史陈述者:患者本人
主诉:口干、多饮、多尿11年,加重伴手足麻木半年。
现病史:惠者11年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,饮水量和尿量约为以前2倍,伴乏力、多食,无反酸、嗳气,无胸闷、憋气,无尿急、尿痛,无明显消瘦,到当地医院检查,查血糖高于正常(具体数值不详建议适量运动,控制饮食,未规律服药治疗。后患者自服“二甲双胍、格列齐特诊断为“2型糖尿病等药物降糖冶疗(具体用量不详),自诉血糖控制不稳定,渐岀现双眼视物模糊。半年前上述症状加重,并出现手足麻木不适,伴疼痛,伴心慌、胸闷、憋气,无胸痛,偶有头痛、头晕,无咳嗽、咳痰诊,为进一步诊治收入院无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。今来本院就诊,为进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神状态、饮食、睡眠可,大便无异小便频,
体重近期无明显变化。
既往史:既往有“高血压病”病史6年,最高血压达170/110mmHg,平日应用“缬沙坦”治疗,血压波动大;有“冠心病”病史2年,平日应用“阿司匹林”等药物。无“肝炎”、“结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无食物及药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无烟酒及其他不良嗜好,无工业毒物
粉尘及放射性物质接触史,无冶游史
婚育史:25岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健。
家族史:父母及大姐均患有“糖尿病”。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。体格检查
°C P74次/分R17次/分BP140/90mmHg
体重:77kg 身高:172cm 体重指数:㎡
腰围:93cm 臀围:105cm 腰臀比:
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻无畸形,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓外形对称,双侧乳房正常对称,双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 全腹无压痛。肝脾肋下未触(-)移动性浊音(-),征, Murphy及反跳痛
,运动无障碍及。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮,,双侧足背动脉搏动减弱无红肿、畸形,活动自如,双足皮温低关节¨巴彬斯基征、脑膜,,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常肿。腹壁反射刺激征未引出。辅助检查
687952),检查编号糖化血红蛋白%。(××医院2017-12-15型糖尿病初步诊断:
糖尿病性周围神经病糖尿病性眼病)(3级极高危2.高血压病冠状动脉粥样硬
化性心脏病3.级心功能Ⅱ××刘
（二）外科入院记录示例
入院记录
姓名:李X X 出生地:山西省大同市
性别:男职业:职工
年龄:36岁入院时间:2017-12-12 10:15
民族:汉族记录时间:2017-12-1210:40
婚姻:已婚病史陈述者:患者本人
主诉:转移性右下腹痛2天。
现病史:患者于2天前起床后无明显诱因感上腹疼痛不适,疼痛呈阵发性胀痛,与饮食无关,无肩背部放射痛,感恶心,无呕吐,无腹泻,无发热,无咳嗽、咳、无胸闷、心慌、憋气,有排气,未排便,未行治疗。休息后,今日症状加重,疼痛发作频繁,并逐渐转移至右下腹固定,遂来我院急诊就诊,给予询问病史、相关查体后,行血常规检查示:×10°/L,%,腹部CT示:阑尾粪石,提示阑尾炎。急诊初诊为“急性阑尾炎”,给予“%NS100ml+头孢西丁钠ˉ静滴”等抗炎、对症治疗,症状缓解不明显,仍腹痛难忍,为行进一步治疗,急诊以“急性阑尾炎”收治入院。患者自发病以来,精神状态差,食欲差,睡眠欠佳小便正常,体重无明显变化。
既往史:既往体健,无“冠心病、糖尿病、高血压病”史,无“结核、肝炎等传染病史,无外伤、手术史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无长期异地居住史,无疫水、疫区接触史,无粉尘、放射有毒、有害物质接触史,无传染病患者接触史,无吸烟、饮酒等不良嗜好史。
婚育史:26岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健
家族史:父母健在,否认家族性疾病及遗传性疾病史
体格检查
BP 130/90mmHg 分/次R19 分/次P83 ℃．
查体合,营养良好,自主体位,痛苦面容,发育正常,青年男性,神志清楚,精神不振,全身浅表淋巴结未触及肿大。兴颅无畸形,黏膜皮肤未见明显出血点,作。巩膜黄染,对光反应灵敏,耳鼻未见畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆口唇无紫绀,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率83次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体详见专科情况。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况:腹部稍膨隆,皮肤完好,呼吸运动无异常,未见明显肠型及蠕动波,腹部静脉无曲张,腹软,右下腹麦氏点压痛,反跳痛(±),墨菲征阴性,肝脾肋下未触及,腹部末扪及明显肿块,肾区无明显叩击痛,移动性浊音(-),未闻及血管杂音,肠呜音
弱,2~3次/分。
辅助检查
2017-12-12血常规示:×10°/L,%。
2017-12-12腹部CT:阑尾粪石,提示阑尾炎。
初步诊断：
1.急性阑尾炎
2.局限性腹膜炎
孟X X
（三）妇科入院记录示例
入院记录
姓名:孙××出生地:山西省大同市
性别:女职业:千部
年龄:46岁时间:2017-09-05 10:00
民族:汉族记录时间:2017-09-05 10:50
婚姻:已婚病史陈述者:患者本人
主诉:查体发现子宫肌瘤10余年,月经量增多1年。
现病史:患者于10余年前健康查体发现一子宫肌瘤,直径约1cm,月经周期经期、
经量无明显改变,白带不多,色白,无异味,无下腹及腰骶部不适,无尿频、尿急、尿痛,无排尿及排便困难。定期复查彩超,提示子宫肌瘤渐增大。近1年患者月经量较前增多,是既往月经量的2倍左右,色暗红,有血块,经期伴有下腹坠痛不适及腰
骶部不适,月经周期、经期无明显改变。半个月前复查彩超,提示子宫肌瘤,大小约××。今日入院要求手术治疗。自发病以来,患者无发热,饮食、睡眠可,大小便无异常,体重无明显改变。
既往史:“乳腺增生”病史20年,“颈椎病、腰椎骨质增生”病史10年,无“高血压、糖尿病、冠心病”史,无“肝炎、结核”等传染病史,无手术及重大外伤史,
无输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史随当地
个人史:出生于原籍,无外地久居史,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,婚姻家庭关
系和睦。
, 配偶健康,岁结婚23。(±)痛经,，量中月经:月经婚育史．
生活和睦。GPAL。23年前足月顺产1子,体健。末次流产于15年前。工具避孕。家族史:母亲体健,父亲死于“骨癌”。1弟体健,否认有家族性遗传性、传染性及精神病史
体格检查
℃P80次/分R20次/分BP 120/70mmHg
中年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,巩膜
无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳、鼻未见异常分泌物,双耳听力正常。口、唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈对称,无颈静脉怒张,颈软无
抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。双侧呼吸动度均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平、软,无压痛、无反跳痛。Murphy征(-),肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠未查。脊柱呈正常生理弯曲,无叩击痛,四肢关节无畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。腹壁反射、双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。脑膜刺激征阴性、双
侧Babinski征、Kernig征均阴性。
专科检查:外阴发育正常,阴道畅,官颈光滑,宫颈口见一米粒大小的小息肉,宫体平位,增大约孕2月大小,质硬,形态不规则,无压痛,活动可,双附件区未扪及明显异常。辅助检杳
2017-08-17妇科彩超:子宫前壁见低回声团,范围约×边界尚清,内回声不均匀,厚
约。提示:子宫肌瘤。
初步诊断：
1.子宫肌瘤
2.宫颈息肉
3.乳腺增生
4颈椎病
3腰推骨质增生
夏××
(四)儿科入院记录示例
入院记录
姓名:苏××出生地:山东省济南市
性别:女职业:无
年龄:6岁入院时间:2017-05-04 9:10
民族:汉记录时间:2017-05-04 9:30
婚姻:未婚病史陈述者:患儿母亲
主诉:发热5天。
现病史:患儿5天前无明显诱因开始发热,为弛张热,热峰40℃,口服退热药(具体不
详)效果不佳,无咳嗽、声音嘶哑,伴有左侧颈部肿痛。到×区医院就。诊,诊为“淋巴结炎”,给予“头孢西丁钠qd及炎琥宁”静滴3天，仍发热。1天前到我院门诊就诊,诊断同前,予以静滴“阿糖腺苷qd”1次。仍发热,且出现口唇干裂、双眼充血,躯干部皮肤少数红色充血性丘疹。今日到我院复诊,以“发热原因待查,川崎病”收入院以进一步诊治。自发病以来无头痛头晕、视物模糊;恶心、呕吐3次,呕吐物为胃内容物,偶诉腹痛,可自行缓解,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无盗汗、乏力等。自发病以来,精神差,食欲差,大小便无异常。
既往史:既往健康,未患“麻疹”、“百日咳”、“猩红热”、“肝炎”等疾病。无传染病接触史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史。疫苗按期接种,无输血史。
个人史:患儿系G2P1,足月剖宫产,出生体重3000g,生后无窒息,无青紫、
胎粪吸入等病史。生长发育同同龄儿。
月经及婚育史:无
家族史:父母健康,非近亲婚配,无遗传病史及代谢性病史。其母孕期健康患儿居住条件及经济条件良好。
体格检查
℃P10次/分R28次/分BP9o6mnHg 体重20kg
一般情况:发育正常,营养中等,自主体位,神清语利,查体合作。
皮肤黏膜:躯干部皮肤可及少许红色充血性丘疹,全身皮肤黏膜无黄染及出血点。淋巴结:左侧颈部可扪及×肿块,质韧,表面光滑,活动好,触痛,余浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官:头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜明显充血,巩膜无黃染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,双耳听力正常。口唇无发绀,明显皲裂,伸舌居中,咽充血,双扁桃体I度大,充血。
颈部:颈对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大.