多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）
多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述
MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现
MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断
对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查
MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点：
1．X线摄片：
在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。
2．CT扫描：
通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。
3．ECT检查：
ECT能一次显示全身骨骼，较普通X线检查敏感。但其特异性不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓聚征象，需注意鉴别。4．MRI检查：
MRI检查能发现MM的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MRI检查具有重要的诊断意义，但MRI主要反映的是骨髓瘤细胞的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏。5．PET检查：
PET检查不仅可有效地检查出MM的活动，还可进行全身范围的扫描。因PET可检测MM的活动，CT扫描能发现骨质破坏，PET－CT是检测MM伴骨骼破坏的良好手段，如MM骨病恢复期PET－CT可作为患者预后的指标之一。但因其检查价格昂贵，仅在必要时应用。
(二)骨组织计量学检查及骨密度测定
虽然骨组织计量学能够有效地评估单位点的骨丢失程度，但由于其为侵入性操作，且骨受累不均一，而且需熟练的病理学家对结果进行判定，因此其应用受到限制。双光子X射线吸收光度法(DEXA)进行骨密度测定能够更好地评估患者总的骨状态。
(三)生化指标检查
骨代谢生化指标是近年探索用于肿瘤骨转移诊断及病情监测的新方法。反映溶骨性骨代谢生化指标有Ⅰ型胶原交联羟基末端肽(ICTP)、Ⅰ型胶原氮端肽(NTX)、Ⅰ型胶原碳端肽(CTX)、骨唾液酸糖蛋白(BSP)等。反映成骨性骨代谢生化指标有骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、总碱性磷酸酶
(ALP)、Ⅰ型前胶原氮端前肽(PINP)等。目前这类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。
对怀疑有MM骨病的患者推荐进行以下检查，以帮助明确诊断：
1．普通X线摄片：对颅骨、肋骨、骨盆及四肢长骨进行普通X线摄片是诊断骨病的常规标准检查。
2．CT扫描可以作为常规检查，可早期发现骨质破坏及病程中出现的溶骨改变。
3．ECT检查：在多数患者中，骨扫描没有必要作为MM骨病的常规检查，但对于肋骨、椎体及胸骨的骨损害则较敏感。
4．18F－氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18－FDG PET)：比普通X线摄片更敏感。
5．MRI：比普通X线更敏感，有助于病变定位、脊髓压迫的确诊，脊柱骨病优先推荐。
上述检查的证据级别：Ⅱ级；推荐级别：A。
四、MM骨病的治疗原则和目标
原发病即MM本身的治疗是骨病治疗的基础和关键。骨病治疗的主要目标是预防和治疗SRE;缓解疼痛，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长患者生存期。
五、MM骨病的治疗
原发病的规范化整体治疗和双膦酸盐的应用是MM骨病的基础和最重要的治疗。
(一)原发病MM的有效治疗(包括规范化的化疗和靶向治疗以及自体造血干细胞移植)是治疗MM骨病的基础和最重要的部分。通过有效的化疗和靶向治疗，可以阻断或延缓MM疾病的病理进程，避免骨质破坏的进一步加重，达到治疗骨病的作用。
(二)针对MM骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状和治疗骨病并发症。
1．一般治疗：
除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，但应避免剧烈运动或对抗性运动。
对于MM骨病的治疗，建议使用双膦酸盐，也可以和止痛药、化疗、靶向治疗、放射治疗合并使用。证据级别：Ⅱ级；推荐级别：A。2．双膦酸盐的应用：
(1)作用原理：双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟，并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。
(2)适应证：按照NCCN专家委员会的最新推荐，对于症状性MM患者，不论是否具有骨损害，均应常规应用双膦酸盐治疗；对于孤立性浆细胞瘤、无症状性MM及未定性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)患者，可临床使用，尤其是进行临床试验。
(3)疗程：从MM骨病确诊后即开始使用，总疗程建议持续2年以上，直至出现明显不良反应或患者体力状态出现明显下降。
(4)双膦酸盐的选择：由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐，以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代包括具有含氮杂环结构唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。目前在MM上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使其在用药方法和疗效上均有优势。常用双膦酸盐的剂量和用法见表1。
表1
常用双膦酸盐的推荐用法
临床研究证实唑来膦酸相较帕米膦酸及氯屈膦酸盐等双膦酸盐具有更强的疗效，且使用安全便捷；近期Morgan等报告的MRC Myeloma Ⅸ大型、多中心临床研究观察到唑来膦酸与化疗药物联用可显著改善患者无进展生存期及总生存期，更进一步证实了唑来膦酸具有抗肿瘤作用，且唑来膦酸安全性与氯屈膦酸相似，故专家委员会建议对于MM骨病患者，包括骨量减少的患者，首选唑来膦酸，并应尽早联合抗MM治疗以获得最佳疗效。
(5)安全性管理：双膦酸盐类药物常见不良反应包括感冒样症状、胃肠道症状(主要是口服制剂)、颌骨坏死、贫血、肾功能异常。其中肾脏损害和颌骨坏死尤其应引起临床医师的重视。
①肾功能损害：应用双膦酸盐药物可继发肾功能不全不良事件。推荐每次使用双膦酸盐前以及在用药过程中需要动态监测患者肾功能，尤其是在每次给药前要保持水化状态，建议所有患者均应定期(3～6个月)监测尿蛋白，如24 h尿蛋白>500 mg应考虑停药直到患者肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24 h后使用；对于基线血清肌酐<30 mg/L 的患者不需调整双膦酸盐剂量；应避免滴注时间过快；对于存在肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整药物剂量，具体剂量调整方案参见产品说明书。
②颌骨坏死：所有含氮双膦酸盐都存在颌骨坏死的发生风险。文献报告长期使用双膦酸盐治疗的MM患者颌骨坏死发病率为1.8%～12.8%，其差异较大，可能与颌骨坏死概念的普及和临床医师的重视程度有关。目前颌骨坏死发病机制未完全阐明。
颌骨坏死的发生存在相应的危险因素包括：a.药物相关性因素主要为双膦酸盐的疗效、用量以及总疗程，静脉应用双膦酸盐的患者发生颌骨坏死的风险增加；b.局部因素主要是牙槽外科手术：如拔牙、牙周手术、牙种植术和口腔局部感染(如牙周脓肿)，这类患者发生颌骨坏死的概率亦明显增加；c.全身性因素包括高龄、伴发癌症、诊断MM的同时发生骨质破坏或者骨质疏松。
颌骨坏死的临床症状包括下颌沉重、钝痛，下颌麻木或刺痛，口腔内疼痛；体征包括颌骨面粗糙，软组织肿胀、伴分泌物或感染，口腔内骨暴露，牙周组织健康突然改变，口腔黏膜无法愈合，牙齿松动等。若出现相应症状或体征进行适当治疗后6周未愈，且无颌骨骨转移或放射性骨坏死证据，应考虑诊断双膦酸盐应用相关的颌骨坏死。
颌骨坏死预防原则：患者在接受双膦酸盐治疗前应进行口腔检查，去除化脓的不能修复的牙齿和受损的牙周组织，检查义齿是否合适等；在治疗过程中要保持良好的口腔卫生，所有患者均应被告知可能发生的并发症和避免有创的牙科操作，积极处理牙周感染等；开始持续的双膦酸盐治疗后，患者应定期进行口腔检查。对怀疑发生颌骨坏死的患者，无论是否存在活动性感染，抗生素治疗通常是有益的，如果佩戴了可移动的义齿，夜间应去掉，也应随时调整义齿以减少对软组织的损伤和刺激。
颌骨坏死治疗原则：对于颌骨坏死尚无统一的标准化治疗准则。抗生素、口腔清洗剂、暂时停用双膦酸盐和去除松动的坏死骨片对一些患者有一定效果，但广泛使用的坏死组织外科切除或清创术到目前为止证明是无效的，甚至是有害的。近年来欧美国家采用臭氧治疗获得了良好的临床疗效，Ripamonti等在35届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)提出臭氧治疗颌骨坏死的有效率可达到79%。
(三)局部放疗
对化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可采用局部放疗，可以有效迅速缓解患者骨病和软组织病变的疼痛。单次放疗(通常是8 Gy)的作用与分次放疗作用
相仿。对长骨骨折的患者来说，局部放疗可以有效控制疼痛，并有可能促进骨折愈合。
建议：放疗可用于治疗顽固性疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折，推荐剂量为8～10 Gy/次。
(四)手术治疗
若出现长骨骨折、脊髓压迫或椎体不稳等情况，可能需要矫形外科协助治疗。对发生长骨病理性骨折的患者，可行内固定术。若由于脊椎压缩性骨折引起腰背部持续性疼痛，经化疗、放疗和双膦酸盐等保守治疗后症状缓解不明显的患者可考虑行椎骨成形术或椎体后突成形术。
(五)止痛剂的使用
若患者出现严重疼痛时需选择止痛药物。止痛药的用药剂量应作为临床治疗正式记录的一部分。这些记录可以作为疼痛治疗评估的一个半定量指标。止痛需求的减少往往意味着治疗有效。处方类止痛药的应用应遵照世界卫生组织的"止痛阶梯"原则，但尽量避免使用或要小心使用非甾体类抗炎药，因为它们有肾功能损害及胃肠道刺激等不良反应。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现
MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年 修订) 中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版) 简介： 本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。 概述： 多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。 治疗方案： 1. 初次诊断： - 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案： - 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。 2. 确认复发/进展： - 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。 - 新的治疗方案可能包括： - 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。 - 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。 - 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。 3. 支持性治疗： - 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。 - 支持性治疗包括： - 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。 - 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。 - 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。 结论： 本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和
医疗团队的专业判断进行调整。了解最新修订的治疗方案是保持患 者疾病管理的最佳方式。 参考文献： - 李大伟，等。中国多发性骨髓瘤诊疗指南。中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。 - 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。多发性骨髓瘤的诊断 和治疗建议。Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。 病因和发病机制 病因不明。遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。 临床表现 1.骨骼损害 骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。 2.贫血 贫血为本病的另一常见表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。 3.肾功能损害 蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的病因是多方面的： ①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张； ②高钙血症引起肾小管和集合管损害； ③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病； ④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。 4.高钙血症 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。三、 分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一
步可根据轻链类型分为K型和入型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。 鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS 是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS ，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M 蛋白沉积等病变所致。MM 的预后评估与危险分层MM 在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM 的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8] 。 MM 的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3 个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessmen，t GA) 评分可用于评估预后。肿瘤因素中，Durie-Salmon 分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS 主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo 骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART) 分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)要点
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比
从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断 1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开 2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检 ►诊断所需检测项目 •对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查, 有条件可行心脏核磁共振检查O • CD269的检测内容 表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现 临床衰现 外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全 心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高 黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常 心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢 心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加 3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较 4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者 5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210% 6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”
表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准 诊断标准 MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRAB aMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d 注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞 ＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。 7）增加新的类型“巨灶型MM”诊断定义：单处或多处骨破坏病灶，单发病 灶常伴周围软组织或淋巴结累及 8）新增少见类型MM 9）组织活检为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者髓外组织病灶的病理结果 ►罕见类型MM特点 QlgD型骨髓瘤：1%~8%,我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重,合并随外浸润、肾功 能不全、淀粉样变性等临床特征，95%为IgDlamda型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需警惕IgD型，疗 效评估需要依赖IgD定量检测及血清游离轻链。 6∣gM型骨位瘤：占MM不到0.5%,中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获
多发性骨髓瘤诊疗指南
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，Ig E>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。 2、最低诊断标准（符合下列二项） ①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断] 3、有症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。 4、无症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②没有任何ROTI的症状与体征。 （二）、分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。 （三）、分期 Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南》要点
《中国多发性骨髓瘤诊治指南》要点 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新得以提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现 MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease），详见诊断标准],以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1） 二、诊断标准 参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWC）诊
断无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）和有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）的标准见表2、3。 表2 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准 1. 血清单克隆M蛋白≧30g/L。或24h尿轻链≧0.5g 2. 骨髓单克隆浆细胞比例10%～60% 3. 无相关器官及组织损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现） 诊断需满足第3条+第1条/第2条 表3 有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准 1. 骨髓单克隆浆细胞比例≧10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 2. 骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
（C）校正血清钙>2.75mmol/Lc (R)肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177μmol/L） （A）贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L） （B）溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变 （2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM） （S）骨髓单克隆浆细胞比例≧60%d （Li）受累/非受累血清游离轻链比≧100e （M）MRI检查出现>1处5mm以上局灶性破坏 注：诊断需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项 三、分型
NCCN多发性骨髓瘤指南2013版
Comprehensive NCCN 指南2013年第1版 Network? 多发性骨随瘤-专家组成员 《NCCN 指南》索引 多发性骨鼸瘤目录 讨论 NCCN 2013年第1版，2012年8月16日。?美国国家综合癌症网络公司（NCCN )。2012年，保留所有权利。未经NCCN 明确书面授权不许以任何形式转栽?NCCN 指南(NCCN Guidelines*)及插图。 * Kenneth C. Anderson 医学博士/主席本 Dana-Farber/Brigham 和妇女癌症中心 麻省总医院癌症中心 Melissa Alsina 医学博士 本 Moffitt 癌症中心 William Bensinger 医学博士f I s Fred Hutchinson 癌症研究中心 西雅图癌症治疗联盟 J. Sybil Biermann 医学博士丨 密歡根大学综合癌症中心 Adam D. Cohen 医学博士 Fox Chase 癌症中心 Steven Devine 医学博士 t 俄亥俄州立大学综合癌症中心- James 肿瘤医院和Solove 研究所 Benjamin Djulbegovic 医学博士和理学博士卞本$ Moffitt 癌症中心 Edward A. Faber, Jr., DO t 内布拉斯加大学医疗中心Eppley 癌症中心 NCCN 团体Al Rashmi Kumar 理学博士 Dorothy A. Shead 理科硕士 CNCCN 指南》专家组公开信息 Cristina Gasparetto 医学博士 卞 癌症研究所 Francisco Hernandex-lllizaliturri 医学博士 卞 罗兹韦尔公园癌症研究所 Carol Ann Huff 医学博士 t Sidney Kimmel 综合癌症中心 约输霍普金斯大学分中心 Adetola Kassim 医学博士 f 2, Vanderbilt-Ingram 癌症中心 Amrita Y. Krishnan 医学博士 FACP t 希望之城综合癌症研究中心 Michael Liedtke 医学博士 本 斯坦福癌症研究所 Ruby Meredith 医学博士和理学博士§ 阿拉巴马大学伯明翰分校综合癌症中心 Noopur Raje 医学博士 f t Dana-Farber/Brigham 和妇女癌症中心 麻省总医院癌症中心 Jeffrey Schriber 医学博士 丨 ￡, 徳克萨斯大学 1\/10安徳森癌症中心 继续 Seema Singhal 医学博士 本 西北大学 Robert H. Lurie 综合癌症中心 George Somlo 医学博士 t 本卩 希望之城综合癌症研究中心 Keith Stockeri-Goldstein 医学博士 卞专 Barnes~Jewish 医院 Siteman 痛症中心 和华盛顿大学医学院 Steven P. Treon 医学博士和理学博士卞 Dana-Farber/Brigham 和妇女癌症中心 麻省总医院癌症中心 Donna Weber 医学博士 f t 扛 德克萨斯大学 MD 安徳森癌症中心 Joachim Yahalom 医学博士 § Memorial Sloan-Kettering 癌症中心 Furhan Yunus 医学博士 圣吉徳儿童研究医院/田纳西大学癌症研究所
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版）
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版） 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。 新诊断多发性骨髓瘤的治疗 1. 冒烟型骨髓瘤（SMM）：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。 2.多发性骨髓瘤如有CRAB或SLiM表现需要启动治疗。如年龄≤70岁，体能状况好，或虽>70岁，但经全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将自体造血干细胞移植（ASCT）作为首选。对于年龄在65~70岁的患者，应在经验丰富的治疗团队进行仔细的体能状态评估后再进行ASCT。拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，三药联合优于二药联合方案，为达到更好的诱导后疗效尤其MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合方案，但目前在中国尚未批准为初诊适于移植MM患者的一线治疗。硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。 3.诱导后主张早期序贯ASCT，对中高危的患者早期序贯ASCT意义更为重要。ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量CTX 联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版） 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。 一、MM骨病概述 MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现
MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 三、MM骨病诊断 对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查 MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点： 1．X线摄片： 在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。 2．CT扫描： 通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文） 摘要 《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。今年 的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。 一、诊断标准制定更精准 本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球
蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。 1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤 的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年 Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。更为重要的，从既往两个大样本国际临床前瞻性长期研究证实，高危SMM使用来那度胺联合地塞米松（Rd ）或来那度胺单药干预的患者较观察组，可明显延缓疾病进展，延长生存时间。 因此，高危SMM是临床中需要高度关注的类型。因我国尚无SMM大样本研究，因此在参考国外高危SMM的诊断标准时，既考虑到大样本的确凿循证医学证据，又可以临床实操性强、普及性强等因素，因此本指南对于高危SMM的诊断标准是参考Mayo Clinic （ 2018 ）,即符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L;骨髓单克隆浆细胞比例≥ 20% ;受累/非受累血清游离轻链比≥20者。此标准2020年IMWG对1 996例患者验证了具有2条以上标准的患者2年疾病进展率达到44%o
最新：NCCN指南更新关于多发性骨髓瘤的诊治
最新：NCCN指南更新关于多发性骨髓瘤的诊治 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年人，目前无法治愈。 近20年来，MM治疗领域出现了划时代的进步，随着免疫调节剂（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PIs）的出现和普及，患者治疗疗效已经明显提高，生存期显著延长，上述两类药物以及自体造血干细胞移植（ASCT）成为了MM治疗的基石。与此同时，新型药物和治疗手段仍在不断涌现。 近日，《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：多发性骨髓瘤》更新到了2021.V7版本，我们一起来学习一下MM 患者的最新诊疗吧！ 01临床特征 MM多发于老年人，男性患病的平均年龄为62岁，女性患病的平均年龄为61岁，目前有年轻化的趋势。MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（calcium elevation）、肾功能损害（renal insufficiency）、贫血（anemia）、骨病（bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
MM是较易发生误诊的内科疾病之一，在临床上常被误诊为“骨质疏松”“骨转移癌”“肾病”等其他疾病，在诊断时需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、骨转移癌、原发于骨的肿瘤、原发性肾病等疾病鉴别。 MM多采用全身化疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。随着医疗水平的提高和新型治疗药物的出现，MM患者的生活质量得到显著改善，患者的中位生存率显著提高。 02、实验室检查 表1 MM患者的实验室检查 03、诊断及预后分层
2023年CSCO指南多发性骨髓瘤治疗部分更新解读(全文)
2023年CSCO指南多发性骨髓瘤治疗部分更新解读（全文）2023年CSCO恶性血液病诊疗指南中MM治疗更新 对于适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗，2023年CSCO恶性血液病诊疗指南有以下更新： 将硼替佐米+地塞米松、来那度胺+地塞米松这两种双药治疗的证据等级从1类降为2类。 基于UNITO-MM-01/FORTE试验1，卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRD）从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南的2A类证据，升级到1类证据。 基于MASTER试验、GRIFFIN试验、CASSIOPEIA试验2-4，达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（D-KRD）、达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松、达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松四药联合方案，从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南中的2类证据，升级为2023年CSCO恶性血液病诊疗指南的1类证据。 在适合移植的活动性骨髓瘤诱导治疗时，KRD方案和D-KRD方案均被今年CSCO恶性血液病指南列为1类证据，卡非佐米疗效显著有目共睹。具体的恶性血液病指南证据级别变化如图1所示。
图1. 2023年CSCO恶性血液病诊疗指南对适合移植的活动性骨髓瘤的诱 导治疗更新 2023年CSCO造血干细胞移植指南中MM治疗更新 今年指南大会重磅发布《2023年CSCO造血干细胞移植指南》，首次将自体造血干细胞移植写入移植指南中，并对其在MM中的应用进行了详细推荐。 诱导治疗部分，I类推荐均为3药联合方案或4药联合方案，主要包含蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松的基础上加或不加达雷妥尤单抗，也包含了硼替佐米+多柔比星+地塞米松，强调了多药联合治疗。其中，KRD、卡非佐米+环磷酰胺+地塞米松（KCD）、D-KRD等列为I类推荐，其它I、II类推荐具体如图2所示。
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART)分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对MM预后有明显影响。 疗效评判标准参考2016年IMWG疗效标准[9]，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，建议仅在有条件单位开展MRD检查进行疗效评价。 传统疗效标准包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。MRD疗效评价标准包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性。MRD检测在CR的基础上进行。下文各疗效评判标准中，'连续两次检测'是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。 一、传统的IMWG疗效标准 1．sCR(严格意义的完全缓解)：满足CR标准的基础上加上血清游离轻链(FLC)比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测连续两次κ/λ>4∶1或 2．CR(完全缓解)：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞
3．VGPR(非常好的部分缓解)：血清蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白90%。 4．PR(部分缓解)：(1)血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M 蛋白减少≥90%或降至 5．MR(微小缓解)(仅用于难治/复发MM的评价)：血清M 蛋白减少25%～49%并且24 h尿轻链减少50%～89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%～49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加(可允许压缩性骨折的发生)。 6．SD(疾病稳定)：不符合CR、VGPR、PR、MR及PD标准，同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。7．PD(疾病进展)：符合以下1项即可(以下所有数据均与获得的最低数值相比)：(1)血清M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥5 g/L)或M蛋白增加≥10 g/L(基线血清M蛋白≥50 g/L 时)；(2)尿M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥200 mg/24 h)； (3)如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%(增加绝对值>100 mg/L)；(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%(增加绝对值≥10%)；(5)出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变SPD 从最低点增加≥50%，或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥
9个问题，了解多发性骨髓瘤骨病！｜血液指南针
9个问题，了解多发性骨髓瘤骨病！｜血液指南针 *仅供医学专业人士阅读参考 多发性骨髓瘤骨病怎么治？看看《共识》怎么说！ 多发性骨髓瘤骨病（MBD）是多发性骨髓瘤（ＭＭ）患者的常见并发症，严重影响其生活质量和生存期，骨髓瘤患者骨相关事件（SRE）也往往影响患者健康、虚弱程度的评判以及治疗方案的选择。因此，合理的骨病预防和管理对于提高患者的生活质量及控制疾病的进展至关重要。 什么是多发性骨髓瘤骨病？有哪些表现？诊断及治疗又是什么呢？接下来让我们通过《多发性骨髓瘤骨病临床诊疗专家共识（2021）》，揭开其神秘的面纱。 1 什么是MBD，临床表现是什么？ MBD是指由MM细胞所致的骨破坏病变，临床表现上表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏以及病理性骨折等。溶骨性病变导致骨髓瘤患者SRE的发生风险明显增加，包括病理性骨折、脊髓压迫，因骨病而需要放疗或外科手术等干预措施，从而影响患者总体生存和生活质量。 临床中，约２/３的ＭＭ患者因为骨痛就诊，近50%的ＭＭ患者在疾病过程中会发生病理性骨折，并且显著影响患者的总生存。20%-30%的ＭＭ患者出现高钙血症的症状，如乏力、恶心，甚至神志淡漠、昏迷等。值得注意的是，ＭＭ骨质损害后即使在抗肿瘤治疗中取得良好的疗效时，SRE仍然持续存在。 2 MBD的发生机制是什么？
MBD的病理机制病因主要是由于骨髓瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨基质细胞间相互作用，使破骨细胞活性增强和/或成骨细胞活性减弱，打破了骨吸收与骨形成之间的平衡状态，造成骨质损伤。同时，ＭＭ细胞与骨髓瘤微环境相互作用，可激活一系列细胞因子级联反应，导致破骨细胞活性增强，最终造成骨质破坏。 3 如何诊断MBD？ MBD的诊断是活动性MM全面诊断的重要组成部分。凡是考虑诊断为活动性MM的患者均应进行影像学检查。同时对于无靶器官损害的患者，MRI检查出现＞1处以上且超过5mm的局灶性骨质破坏也是需要启动治疗的指征： （1）普通X线平片：对颅骨、四肢长骨进行普通X线摄片检查。 （2）CT检查：肋骨病变常用CT检查，包括全身低剂量CT （WBLD-CT）。WBLD-CT在欧美也被广泛用于X片检测不敏感及高度可疑骨病的模糊区域的检查。 （3）18Ｆ⁃氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描⁃CT（18Ｆ⁃DG PET ⁃CT）：有助于了解是否有髓外浆细胞瘤及微小残留病（MRD）检测。 （4）磁共振成像（MRI）：适用于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查。 MRD的影像学评价方法中，诊断评估骨病的常规标准检查是全身的X线平片；其他检测方法相比X线平片更加灵敏，可以检测出更多的溶骨性病变。目前认为MRI是评价骨髓浸润程度的金标准，以及排除脊柱压缩性骨折的首选手段；而PET⁃CT的价值在于对预后及治疗的缓解程度的评估，以及对髓外病变的判断。 4 治疗MBD的手段有哪些？
多发性骨髓瘤指南
美国癌症协会治疗信息 骨髓瘤分期与治疗指南 骨髓瘤分期与治疗 一．分期 癌症的治疗和预后和癌症在哪一期密切相关。 I期 符合以下所有指标： 血红蛋白 > 100 g/L； 血M蛋白IgG < 50 g/L， IgA < 30 g/L，尿轻链M蛋白 < 4 g/24h； 血清钙正常； 骨骼X线正常，或只有孤立的溶骨损害。 II期 各项指标介于I期和III期之间。 III期 符合以下任何一项指标： 血红蛋白 < 85 g/L； 血M蛋白IgG > 70 g/L，IgA > 50 g/L，尿轻链M蛋白 > 12 g/24h； 血清钙 > 12 mg/dl ( > 3 mmol/L )； 骨骼X线有多处溶骨损害。 每期根据肾功能又分为A，B两个亚型： A：血清肌酐 < 2 mg/dl ( < 176.8 umol/L )； B：血清肌酐≥ 2 mg/dl ( ≥ 176.8 umol/L )。 二．治疗 （一）并非所有的骨髓瘤都需要立刻治疗，对无症状，病情稳定的I期患者可进行密切观察，一旦出现明显贫血，高血钙，肾功能受损，多处溶骨损害，浆细胞瘤，应开始治疗。骨髓瘤的治疗主要包括化疗和自体造血干细胞移植（骨髓移植）。（二）以往传统的化疗方案为美法仑（Melphalan）和强的松（Prednisone）（简称MP）（1）。由于美法仑对骨髓造血干细胞有损害，如病人将来有可能作干细胞移植，应避免用此方案。长春新碱（Vincristine），多柔比星（Doxorubicin，Adriamycin）, 地塞米松（Dexamethosone，Decadron）(简称VAD)化疗方案常用于将来有可能作干细胞移植的初始化疗（2），在此基础上，又演变出 Doxil, 长春新碱（Vincristine）, 地塞米松（Dexamethosone，Decadron）化疗方案 (简
2011中国多发性骨髓瘤诊治指南
2011中国多发性骨髓瘤诊治指南多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。一、定义多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。二、临床表现多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。 7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)血钙水平增校正血清钙高于正常
上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 高mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2m g/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥2次/年）三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。 2、最低诊断标准（符合下列二项）①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，