外科教学查房教案

肠梗阻的诊断与治疗——临床教学查房教案

浙江湖州市中心医院胃肠外科汪伟民

教学查房计划书：

教学查房反馈表（未经实施过的教案）。

教学正文

一、所依托病例：病史摘要（由管床住院医师回顾性汇报）。

患者，女，41岁，饱食后于12小时前感脐周不适，渐加重并感腹胀、腹痛，恶心，未吐。于当地卫生院就诊，诊断为：急性胃肠炎后，予口服氟哌酸（４粒）治疗。３小时前腹痛加重，呈阵发性绞痛，否认向它处放射，伴呕吐多次，为胃内容物，无咖啡样物。再至当地县级医院就诊，诊断为：急性阑尾炎，后予抗感染保守治疗（具体治疗措施及用药不详）。１小时前因症状无缓解遂转至我院。自发病后患者未进饮食，未解大便亦无自肛门排气。患者曾于５年前因“双侧卵巢囊肿”住院，行腹腔镜下囊肿切除术，术后恢复可。但5年来曾有两次类似发作，考虑“肠粘连、肠梗阻”，住院保守治疗后缓解，否认曾行阑尾切除术。查体：Ｔ：37.8摄氏度，Ｐ：110次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg。平卧，自主体位，腹膨隆，见肠形。无腹肌紧张，脐周下腹部中度压痛，反跳痛可疑阳性，墨菲氏症阴性。叩诊广泛鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音：6次／分。辅助检查：血常规：血红蛋白：130ｇ／Ｌ，白细胞：15.0×10*9 ／Ｌ，血CRP：70mg/L。Ｘ线腹部立位平片示：如图1，腹部CT如图2。

图1。图2。

二、教学过程：

1、以PPT方式回顾整个治疗过程：

处理过程：入院后完善相关急诊检查，胃肠减压，急诊行剖腹探查术，予肠粘连松解术，小肠部分切除，吻合术，腹腔冲洗引流。术后常规禁食、继续胃肠减压，抗感染、补液、抑酸、营养支持等处理。

2、第一问：规培住院医师汇报完病史之后，提出该患者的诊断是什么，详述该患者第一诊断的诊断序列过程及诊断依据。复习、同时评估住院医师对肠梗阻诊断及分类的掌握。按病因分：机械性、动力性、血运性肠梗阻；按肠壁血循环情况分：单纯性、绞窄性肠梗阻；按梗阻程度分：完全与不完全性；按梗阻部位分：高、低位小肠梗阻和结肠梗阻；按发病缓急分：急性和慢性肠梗阻，同时说明：分类不是孤立的，不同病程，相互转化。

3、第二问：明确诊断后，提问：肠梗阻临床表现、体征，以及在询问病史及查体中需要尤其注意的要点（肠鸣音、胃肠型、注意有无腹股沟肿块嵌顿）。

4、第三问：患者的腹部平片和腹部CT所显示具体提供信息，不光停留于能诊断出肠梗阻，让住院医师对梗阻点、原因、肠绞窄征象等有一熟练掌握和运用。

5、第四问：肠梗阻诊断思路和步骤、治疗原则？有无肠梗阻?肠梗阻类型、性质?部位、原因。在此问题中，让住院医师对单纯性及绞窄性肠梗阻、对肠梗阻肠保守治疗和手术治疗的良好掌握。

6、第五问：结合此病例，该患者治疗方式选择，保守或者急诊手术，手术指征，让住院医师对肠梗阻手术时机选择熟练掌握。

7、术中图片展示：对于该患者的梗阻原因是什么？看住院医师对于克隆恩所致肠梗阻了解程度，同时讲解一些在临床过程中常见的几种梗阻原因（粘连、扭转、套叠、血管性、肿瘤性）术中所见典型表现。