医院医务科各项管理制度

医嘱制度

1、常规医嘱一般在上班（上午）2小时内开出，要层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，不得涂改，如需修改时，应用红笔书写“取消”字样并签名，开临时医嘱应向护理人员交待清楚，医嘱按时执行，书写者和执行者签名并注明时间。

2、医师书写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱问清楚后方可执行。每项医嘱只包含一个内容，对紧急抢救和手术中下的口头医嘱，护理人员应重述一遍，并经医生查对后执行，事后医师及时补开医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，接班后的护理人员认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对一次，重抄或整理医嘱需经另一人查对方可执行。

4、手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并转抄于执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理，如遇抢救危重患者，医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，并做好记录，及时向医师报告。

会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

1、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单，应邀医师一般在当天内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。

2、急诊会诊：被邀人员必须随叫随到（10分钟内到位）。

3、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内人员参加。

4、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主持，医务科派人参加。

5、院外会诊：本院一时不能诊治或患者要求会诊的病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派相关人员前往会诊，会诊由申请科室主任主持，院外会诊亦有书写会诊和远程会诊等方式。

6、不论科内、院内、院外会诊，经治医师都要详细给病人做好会诊前的准备和会诊记录。

医师值班及交接班制度

1、值班医师必须在上班前15分钟到达科室，接受各级医师交班的医疗工作，交班时应巡视病房，做好床头交接，全面详细了解危重患者的情况，并做好床前交接班记录。

2、各科医师下班前应危重患者病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备，值班医师对危重患者应做好病程记录和处置记录，并简明扼要记入交班薄。

3、值班医师负责本科临床医疗工作和患者临床情况的处置，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。

4、值班医师必须在值班室留宿，因工作需要暂离本科，必须向护士说明去向。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线上级医师处理。

6、每日早交班会上，值班医师要把重点患者病情向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待清楚病人情况及处理的工作。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

2、执行医嘱要进行三查十对：三查即摆药时查口服、注射；处置前查口服、注射；处置后查

十对即：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、检验科

1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验项目。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量、检验项目。

3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对项目、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋标签、采血日期、血液质量并签字。

五、病理科

1、收集标本时，查对单位、科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位、科室。

六、药剂科

药剂科药学专业人员调配处方时必须做到“四查十对”

查处方，对科别、姓名、年龄

查药品，对药名、规格、数量、标签

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量

查用药合理性，对临床诊断。

七、放射科、CT室

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、

剂量、时间。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对名称、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声、内窥镜等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

死亡讨论制度

1、死亡讨论应在患者死亡后一周内进行，由科主任主持或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全员参加。

2、讨论内容包括患者整个发病及治疗抢救过程，讨论死亡原因，总结诊疗过程中经验和应吸取的教训，死亡病历讨论内容应记录，随病历保存，科室留有简明扼要的登记。

3、死亡讨论记录内容包括：讨论日期、地点、主持人、记录人及参加人姓名、专业职务、患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院诊断、死亡时间、最后诊断、合并症、病情简介及抢救治疗经过，医疗护理缺陷检查，讨论结论及整改措施。

术前讨论制度

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，对拟实施手术方式或术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。

2、术前讨论对主管医师应做到对讨论患者作病情重点介绍，并提出自己或专业小组诊治意见，各级医师充分发言，最后科主任总结发言，确定手术治疗方案。

3、主管医师按术前讨论记录的规范化要求，将讨论意见详细记录病历中。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征，拟施的手术名称和术式，拟施麻醉方式、注意事项。

4、与患者（或亲属）的术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，将病情、医疗措施、医疗风险和后果如实告诉患者或家属，及时解答患者提问，尊重患者的选择术，避免对患者产生不利后果。

疑难、危重病例讨论制度

1、凡遇疑难、危重病例由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集本科医务人员参加认真进行讨论，以尽早明确诊断，制定出抢救治疗方案。

2、讨论前必须事先做好准备，负责经治医师必须准备好相关材料，由住院医师报告病历。参加人员人人发言，提出自己的见解，必要时检索文献，中、高级职称医师对病情诊断治疗等方面问题提出分析意见，科主任做最后讨论小结。对科内讨论仍不能明确诊断治疗方案者，应提请医务科组织全院相关科室联合讨论及时确定诊治方案。

3、病历讨论要记录在病历中，记录内容包括：讨论日期、地点、主持人、参加人姓名、专业技术职务，经治医师汇报病历摘要，讨论目的、讨论意见、主持人小结及讨论结果等。除此之外，科内要做好登记，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、主持人、参加人、讨论目的、讨论结果。

三级医师查房制度

一、科主任（或主任医师、副主任医师）每周查房一次，对危重疑难病人随时查，查房内容要解决疑难病例，审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊治疗，检查医嘱，病历、医护质量，听取主管医师对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

二、主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成，以后每日查房一次，一般在上午进行。

查房内容：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查临床用药是否合理并提出意见，决定出、转院问题。

三、住院医师每日至少查房两次，对危重病人随时查房，观察病情变化及时处理，必要时可请上级主治医师、科主任检查病人。

查房内容：住院医师查房要求视查所有病人，重点巡视重危、疑难、待诊断，新入院及术后病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查及治疗意见，检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。

首诊负责制度

凡是第一个接待门、急诊病人的科室和医师分别称为首诊科室和首诊医师。为保证患者及时得到诊断和处理，特制定首诊负责制度：

一、患者第一个就诊的科室，必须由首诊医师详细询问病史，进行认真体检，并同时书写首诊病历，耐心解答患者所提出的问题，以及进行必要的紧急处置。

二、首诊医师查体中发现涉及他科的或确系他科诊治范围的病人时，要在执行第一条制度的同时，根据医院规定进行会诊或转科，不得推诿病人。

三、首诊医师凡遇到多发伤或诊断未明的病人，也要在诊治的同时才能进行请求有关科室会诊。

四、如病人确需转科，且病情允许时，要由首诊医师负责联系安排；如需转院，且病情允许搬动时，首诊医师向科主任汇报，报医务科，并且由首诊医师写好转院病历，在医护人员陪护下进行转院。

五、对于危重病人的转科，陪送医护人员与接诊科室医护人员做到床旁交接，并填表、签字。

六、首诊医师不得以任何理由推诿、拒诊患者，凡不执行首诊负责制度引起一切不良后果，由首诊医师承担负责。

病历书写制度

一、病历书写应当客观、真实、准确及时完成。

二、病历记录应用钢笔书写，要求文字工整、清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用红墨水笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历一律使用中文和医学术语，诊断、手术名称应按照疾病和手术分类名称填写。

四、病历应当按照《山西省卫生厅2003年出版的病历书写规范》规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应用红墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，用蓝墨水笔，并保持原记录清楚可辩。

六、病历由本医疗机构取得医师执业资格证的医务人员书写。

七、门诊病历（诊疗手册）要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址由挂号室填写，内容包括就诊时间、科室、病人主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见、医师签名。

八、急诊病历书写内容及要求

（一）、一般急诊病历，包括①就诊时间，应具体到分；

②就诊科室；③生命体征测量并记录，由急诊护士在接班时测量并记录；④急诊情况；⑤病人主诉；⑥简要病史；⑦体格检查；⑧初步诊断；⑨处理意见；⑩医师签名。

（二）、急诊观察病人应建立留观病历，留观病历交病

案室单独编号保存。包括：①、门诊急诊留观首页；②、病程记录；③临时医嘱；④护理记录；⑤生命体征记录单。

（三）、急诊抢救病历包括：?急诊抢救病历首页；?临时医嘱；?病程记录，内容应包括①抢救日期与时间（具体到分钟）；②病情变化情况；③抢救措施；④重要的辅助检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归；⑧医师签字（包括抢救记录及死亡记录）。?护理记录；?生命体征记录单。

九、住院病历

1、新入院病人必须有一份完整病历，入院记录必须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记并加以说明。

患者入院不足24小时出院的应当于患者出院后24小时内完成入出院记录。

患者入院不足24小时死亡的应当于患者死亡24小时内完成入院、死亡记录。

病程记录，要根据病情变化，各项检查所见，上级医师查房对诊断的分析及诊疗意见等，按时记录，垂危病员随时记录，包括抢救记录。

科内或全院会诊及疑难危重病人讨论应做详细记录。

手术科室要记录术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录等。

出院小结和死亡记录应在患者出院后24小时内完成。

所有病历书写需按《山西省病历书写规范》执行。

x人民医院

关于开展新技术新项目的准入制度为更好地提高医疗质量，保证医疗安全，特制定引进新技术，开展新项目准入制度。

1、对凡是引进的新技术和新项目，不论是有创还是无创的必须进行立项；

2、各科室对开展的新项目和新技术首先要写科室申请，讲明申报理由，开展新项目的好处，并说明本科室开展本项目的条件和技术力量。

3、对于开展新项目和新技术，要事先选派人员进行专科学习和培训，并要领到操作新项目的合格证；

4、在科室培训专业人员的同时要向医院进行购置相关仪器设备的申报，以便医院进行研究购置；

5、院方对各科室申报开展新项目和新技术的请示，要责成医院学术委员会研究，逐一论证该新项目新技术在本院开展的必要性和可行性，以免造成不必要的浪费。

6、在学术委员会研究通过后，交由医务科协调有关部门完成上报审批手续。

祁医医务科

2004.1

x人民医院

手术分级管理规范(暂行)

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。