天津结核病防治机构与定点医院

天津市结核病防治机构与定点医院

互转肺结核病人管理暂行办法工作流程

为落实市卫生局《关于印发天津市结核病防治机构与定点医院互转肺结核病人管理暂行办法的通知》（津卫疾〔2005〕403号）的要求，进一步完善我市结核病防治机构与定点医院互转肺结核病人工作的管理，结合工作实际情况，制定结核病防治机构与定点医院互转肺结核病人管理暂行办法工作流程。

一、转诊流程

（一）区县结核病防治机构

对需转诊至定点医院治疗的肺结核病人，填写结防机构转诊单（一式三份），嘱病人立即持转诊单第三联到定点医院接受治疗，同时通过“天津市结核病控制管理信息系统”将病人相关信息转至定点医院。对于尚未登记的急、难、危、重的病人，直接填写结防机构转诊单（一式三份），嘱病人立即持转诊单第三联到定点医院接受治疗，并及时以电子邮件或电话等方式告知定点医院主管人员。区县结防机构每月5日将上月填写的转诊单第二联报市结控中心，第一联留存备查。

（二）定点医院

对无需住院治疗的门诊肺结核病人或未完成疗程出院的肺结核病人，由门诊或病房医生填写定点医院转诊单（一式三份），嘱病人及时持转诊单第三联到居住地区县结核病防治机构接受全程督导化疗管理。临床医生同时将转诊单第一、二联交本院预防科主管人员，由该主管人员登陆“天津市结核病控制管理信息系统”，通过该系统将病人相关信息转至病人居住地结核病防治机构。定点医院每月5日将上月填写的转诊单第二联报市结控中心。第一联留存备查。

二、追踪和管理

（一）区县结核病防治机构

1.互转工作主管人员每天至少早晚两次登陆“天津市结核病控制管理信息系统”查看转入病人信息，对发现的转入病人在“互转病人登记本”（附件1）上进行登记，并以电子邮件方式告知定点医院已收到该病人转诊信息。

2.对转诊后3日内未到位病人进行追踪，自转诊之日起1周内需完成追踪工作，对于追踪未到位的病人及时以电子邮件方式将病人有关信息反馈给定点医院主管人员。

3.为定点医院转诊到位的肺结核病人建立“监化服药单”，按就近原则，由病人居住地辖区社区卫生服务站医务人员或村医对病人实施直接面视下督导化疗管理，并在督导服药单上及时记录病人管理情况；对由病人提出确实需要实行家庭督导的病人，由经过培训的家庭督导员负责病人的服药管理及信息记录、反馈；区县专职督导人员按照“结核病控制工作年度考核菜单”的要求做好对乡、村医生和病人的督导工作，按时在“天津市结核病控制管理信息系统”浏览转诊病人的管理信息记录情况，对未按时复查者应及时催复查，确保转诊病人规则服药、规律查痰。

4.区县结防机构原则上只负责转诊病人的督导管理工作，不再重复进行病人登记，转诊病人继续沿用定点医院制定的化疗方案，在全疗程中继续在定点医院进行有关检查和取药。

5.区县结防机构在病人完成疗程的下月5日将互转病人登记表信息报市结控中心。

（二）定点医院

定点医院临床医务人员要严格按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求，做好病人的诊断和化疗方案的制定工作。确诊登记

的肺结核病人必须有痰检查结果；必须按照标准的每日化疗方案制定治疗方案，未使用标准化疗方案者必须注明原因。

1.互转工作主管人员每天至少早晚两次登陆“天津市结核病控制管理信息系统”查看转入病人信息，对发现的转入病人在“互转病人登记表”（附件1）上进行登记，并以电子邮件方式告知区县结防机构已收到该病人转诊信息。

2.对于区县反馈的转诊未到位病人，由定点医院再次核实病人相关信息、并联系病人，定点医院互转主管人员将核实、联系情况以电子邮件告知区县结防机构。

转诊未到位病人复查时再次核对病人住址等信息，并再次以电子邮件告知区县结防机构，尽最大努力保证病人高治愈率。

3.定点医院对已在区县结防机构登记的病人不再进行登记报告，出院时按前述转诊流程将病人转回原结防机构。对于区县结防机构转诊的尚未登记的急、难、危、重的病人按照正常的诊疗程序进行诊断、登记和报告。每月5日将上月区县转诊后出院病人的互转登记表报市结控中心。

4.定点医院临床医生应做好对病人的健康教育工作，向病人说明

由区县结防机构进行督导管理的意义，要求病人在宣教记录单（一式二份）（附件2）上签字，一份在病历中留存，一份交病人，以保证病人能够主动及时到区县结防机构接受管理，达到最终病人能够按时、规律到定点医院复查的目的。

（三）结核病防治机构与定点医院对于转出病人三日内未收到反馈信息，应主动联系转入单位，确保转诊病人到位。

附件：1.互转肺结核病人登记表

2.肺结核病人健康宣教单

附件1：互转肺结核病人登记表

注：痰涂片情况上注明痰号下写结果，胸片情况注明好转、无变化、进展、稳定。

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附件2：

肺结核病人健康宣教单

1 肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病，它主要通过咳嗽、打喷嚏、高声谈笑进行传播，因此要避免对人咳嗽、大声说话和打喷嚏，不随地吐痰。

2 得了肺结核病后要及时配合医生进行彻底治疗。结核病的疗程较长，一般为6-8个月，坚持完成规定的疗程是治愈肺结核病的关键，所以您住地结核病防治所医生会督促您完成规定的疗程。

3 要按照医生的要求定期复查。治疗期间要定期复查痰、胸片、肝肾功能和血常规，使医生能够及时了解病情的变化，调整用药，保证治疗效果。

4 定期按照要求查痰，而且要留好合格的痰。查痰对医生制定化疗方案和考核疗效是十分重要的。

5 服药期间有可能出现副反应，当身体出现任何不适要及时找医生处理。

6 肺结核病人尤其是痰菌阳性的肺结核病人在治疗开始前对周围人的传染性很大，因此病人的家属和接触密切的亲朋好友要及时进行检查，争取做到早发现、早治疗，减少疾病的传染。

7 做好家庭隔离和居室通风换气，未接种卡介苗的儿童要及时补种。

患者：

医生：

年月日

注：门诊及病房医生必须对转诊的肺结核病人逐条进行宣传，并在已宣传完内容的前面划√。