内科护理学知识点总结完整版

呼吸系统

【小气道】临床上将吸气状态下内径<2mm的细支气管称为“小气道”,包括第6级分支以下的细支气管和终末细支气管(内径约0.5mm)。由于小气道管壁无软骨支持、气体流速慢、易阻塞，病变时不易被感觉，是呼吸系统常见的病变部位。

【肺弥散量】肺弥散功能（DL）的测试是检查肺的某种肺泡气通过肺泡毛细血管途径到血液内与血红蛋白结合的能力。一氧化碳（CO）是测定气体弥散功能的理想气体。除大量吸烟者外，正常人血浆内CO含量几乎是零

【呼吸系统疾病患者常见症状】咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困难；胸痛；咯血

【痰液颜色等的护理评估】A.慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；脓性痰常常是气管、支气管和肺部感染的可靠标志；慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病，咳嗽常于清晨或体位变动时加剧，且排痰量较多。B.痰液颜色改变常有重要意义，如肺结核、肺癌、肺梗死出血时，应痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕色；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，但由于抗生素广泛使用，目前已经很难见到；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常见于各种肺尘埃沉着病或慢性支气管炎；痰有恶臭味常见于厌氧菌感染。

【促进有效排痰的方法】深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法（分湿化和雾化治疗法）、胸部叩击、体位引流、机械吸痰

1.胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。每一肺叶叩击1～3min，每分钟120～180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。

2.体位引流：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、

支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1～2周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。

（1）目的：主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。

（2）原理：将患者安置适当的体位，抬高患侧肺的位置，使引流支气管开口向下，利用重力的作用使呼吸道的分泌物流入大支气管、气管而后随着咳嗽反射排出体外。

（3）步骤

A.引流前准备：

向患者解释体位引流的目的、过程及注意事项。

测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。

B.采取适宜的引流体位：根据病变部位、患者经验、患者耐受程度，采取适当的体位。

原则是抬高患侧肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人情况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流。

C.引流时间及观察：根据病情和患者体力，每天1~3次，每次15~20分钟，一般在餐前进行，或餐后1-2h进行。

引流过程中护士或家人协助，注意观察病情，如出现脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常，应立即停止，并采取相应的措施。

D.采取促进痰液引流的措施：痰液粘稠的病人，引流前15分钟遵医嘱给予雾化吸入。可吸入生理盐水，也可加入抗生素、化痰剂、支气管扩张剂，以降低痰液粘度，避免支气管痉挛。

E.引流时可配合胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。

F.引流后的护理：给予患者清水或漱口液漱口，保持口腔清洁。护士记录痰液情况，记录痰

液的量，颜色及性状，必要时送检。听诊肺部湿罗音有无减少，观察引流效果。

【三凹征】吸气性呼吸困难严重时出现，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷【咯血】指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。须与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血相鉴别，排除心血管、全身疾病所致的咯血。分为痰中带血、少量咯血（<100ml/d）、中等量咯血（100－500ml/d）、大量咯血（>500ml/d,或一次咯血量>300m

【肺炎】

1.病因：最主要为感染

2.分类：根据患病环境和宿主状态，分为

社区获得性肺炎：(CAP) 是指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。致病菌以革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常见。

3.护理措施与依据

（1）体温过高与致病菌引起肺部感染有关。

①病情观察：监测并记录生命体征及神志变化，记录24h出入液量。②休息与环境：卧床休息，病室尽可能保持安静并维持适宜的温湿度③饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗；鼓励病人多饮水④高热护理：可采用温水擦浴、冰袋冰帽等物理降温措施；病人大汗时，协助及时擦拭和更换衣物；必要时遵医嘱使用退烧药或静脉补液。⑤口腔护理：鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，

防止继发感染。⑥用药护理：遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和不良反应。

（2）清理呼吸道无效与气管、支气管分泌物增多、粘稠及胸痛、疲乏有关。

（3）潜在并发症：感染性休克。

4.肺炎链球菌痰液呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关

【支气管扩张症】指由于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张

1.临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰；反复咯血；反复肺部感染；慢性感染中度症状

2.主要病因：支气管—肺组织感染、支气管阻塞；先天发育障碍及遗传因素；原因不明。

3.用药护理：遵医嘱用抗生素、祛痰剂和支气管扩张剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。

4.潜在并发症：大咯血、窒息

措施：休息与卧位（取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散，

同时有利于健侧肺的通气功能）

饮食护理

对症护理

保持呼吸道通畅

窒息的抢救

病情观察

【肺结核】

1.临床分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺

结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、肺外结核、菌阴性结核Ⅰ原发型Ⅱ血行播散型Ⅲ浸润型Ⅳ慢性纤维空洞型Ⅴ结核性胸膜炎

2.结核菌素试验（参考指标）

（1）结核菌素为纯化蛋白衍化物

（2）操作步骤：通常取5IU/0.1ml结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射, 48～72h后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径。鉴别：

①阴性: <5mm------１周后复试仍阴性可除外TB感染

②5～9mm弱阳性、10～19mm阳性、20mm或有水泡、坏死为强阳性

---不一定患病，提示曾有TB感染或有卡介苗接种；3岁以下强阳性反应提示有活动结核

3.化疗原则：早期－－疗效最佳；联合－－防止耐药；规律－－防止耐药；

全程－－防止复发；适量－－最佳疗效, 最少副作用

4.常用抗结核药物（各自的注意事项）

异烟肼INH H

全杀(胞内胞外)

利福平REP R 杀

菌

吡嗪酰胺PZA Z 胞内

半杀剂

链霉素SM S 胞外

（> 10 MIC）

乙胺丁醇EMB E

抑菌剂(<10MIC)

对氨基水杨酸PAS P

【支气管哮喘】

1.哮喘的激发因素包括：①吸入性变应原，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；②感染，如细菌、病毒、原虫等；③食物，如鱼虾蟹；④药物，如阿司匹林；⑤其他，如气候改变、运动、妊娠；⑥气道高反应

2.发病机制：免疫--炎症机制，神经机制和气道高反应性及其相互作用

名解：气道高反应性AHR--是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。

是哮喘主要的病理生理学特征。

3.典型症状：发作性呼吸困难或发作性胸闷和咳樕，伴哮喘音。

严重者被迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀。

4.药物治疗：吸入糖皮质激素----最有效的抗炎药物；β2受体激动剂--急性发作首选药（1）给药途径包括吸入，口服和静脉应用。吸入：布地奈德气雾剂、都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)；氟替卡松。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片（2）不良反应及处理：全身性不良反应少，少数病人出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导病人喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。

5.护理措施和依据：

（1）气体交换受损

措施：①环境和体位：有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。

提供安静、舒适、冷暖适宜的环境。根据病情提供舒适体位

②避免诱因：保持空气流通，避免密封门窗、花草、地毯、’皮毛及整理床铺时尘埃飞扬等。

戒烟。防止情绪激动。

③饮食指导提供清淡、易消化、足够热量的饮食，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易

过敏食物。

④病情观察：观察病人神志、面容、出汗、发绀、呼吸困难程度等，监测呼吸音、哮鸣音变

化，了解病情和治疗效果。加强对急性发作病人的监护，尤其是夜间和凌晨易

发作，及时发现危重症状或并发症。

⑤用药护理观察药物疗效和副作用。如β2受体激动剂

指导病人按需用药，不宜长期规律用药。

指导病人正确使用雾化吸人器，以保证有效地吸人药物治疗剂量。

沙丁胺醇静注：时应注意滴速

2．清理呼吸道无效

(1)观察病情，补充水分：3000-5000ml/天。(2)心理护理(3)排痰措施

3．知识缺乏缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。

【慢性支气管炎】

1.病因---感染（重要因素，但不是首发因素），病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一

2.临床表现：主要为咳簌咳痰或伴有喘息；缓慢起病，病程较长；反复急性发作

【慢性阻塞性肺疾病COPD】

1.病因：吸烟(重要发病因素）及职业性粉尘，空气污染，感染，蛋白酶一抗蛋白酶失衡等

2.临床表现

(1)症状:起病缓慢、病程较长; 慢性咳嗽; 咳痰; 气短和呼吸困难(逐渐加重，标志性症状);

喘息和胸闷; 其他如体重下降、食欲减退等

(2)体征:早期无异常。

视诊：桶状胸，呼吸动度减弱。触诊：语颤减弱。

叩诊：过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。听诊：心音遥远、呼吸音减弱、呼气相延长3.肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标，

对COPD诊断、严重程度分、预后及治疗有重要意义

4.护理措施--长期家庭氧疗LTOT

原则：持续低流量鼻导管给氧，氧流量为1～2L/min,每天15小时以上。

氧疗指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。

②PaO2：55~60mmHg或SaO2≤88%，

并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。

【慢性肺源性心脏病】是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

1.发病机制：肺动脉高压的形成（最主要）、心脏病变和心力衰竭、其他重要器官的损伤

2.并发症：肺性脑病——肺心病死亡的首要原因、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血

3.治疗要点--急性加重期

（1）控制感染（2）保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留——氧

疗

（3）控制心力衰竭——利尿剂；正性肌力药（选用作用快、排泄快、小剂量的洋地黄类药

物，一般为常用量的1/2或2/3量）；血管扩张药

（4）控制心律失常（5）抗凝治疗：低分子肝素

【肺血栓塞症PTE】肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而引起坏死，称为肺梗死。

1.临床表现：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安惊恐甚至濒死感、晕厥、咳樕

肺梗死“三联征”

2.溶栓治疗

①目的：迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低PTE病人的病死率、复发率

②适应证：大面积(高危)急性PTE 禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血

③并发症：出血，以颅内出血最为严重

④护理：a.密切观察出血征象b.严密监测血压c.给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管；d.用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次，当其水平降至正常值的两倍时按医嘱开始用肝素抗凝

3.抗凝治疗

①目的：防止血栓再形成和复发

②药物：普通肝素，低分子肝素，华法林（注意事项：计划怀孕的妇女或者孕妇，应在妊娠前3月和最后6周禁用华林a.密切观察出血征象b.严密监测血压c.给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管；d.用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，

应每2-4小时测定一次，当其水平降至正常值的两倍时按医嘱开始用肝素抗凝法，改用肝素或低分子肝素治疗；产后和哺乳期妇女可以服用）

③护理-----抗凝治疗中的监测

肝素:监测APTT,正常值30-45秒,抗凝治疗适当范围是正常对照值的1.5～2.5倍

华法林:监测INR(国际标准化比值)理想的范围2.0-3.0

低分子肝素:皮下注射药物吸收完全,血小板减少发生率低,一般不需要监测凝血指标

4.下肢周肢的测量方法：大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm

小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm

（双侧相差大于1cm 有意义）

【原发性支气管肺癌】

1.临床表现

（1）原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽（早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳）

血痰或咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降

（2）肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水、上腔静脉阻塞综合症（由上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头颈部水肿，颈静脉扩张，在前胸壁可见扩张的静脉支循环。病人常主诉领口进行性变紧）、Horner综合症（肺尖部的肺癌又称肺上沟癌，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗）（3）胸外转移引起的症状和体征：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状

2.常见的护理诊断

（1）恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关（2）疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关