心律失常诊疗常规

心律失常诊疗常规

一、病名概念

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常。常见病因包括各种器质性心脏病及植物神经功能失调、电解质或内分泌紊乱、胸腔或心脏手术、药物作用等，也可见于基本健康者。心律失常有多种，包括心动过缓、过速、心律不齐及异位心律等。心律失常临床表现多种多样，十分复杂。本病常见症状有心悸、乏力、头晕、晕厥等，亦可无症状。

二、诊断

（一）诊断名称

中医：心悸、怔中、胸痹、眩晕、厥证、虚劳

西医：心律失常（注明类型）

（二）中医诊断依据

1．病名诊断

（1）临床表现：偶发者可无症状或自觉心跳不规则，有心跳增强感或间歇感，频繁或持续时间较长时可有心悸、胸闷、胸痛、乏力、眩晕、视朦等，部分病人也

可无不适症状，严重的心律失常可导致昏厥、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。心脏

听诊有心率、节律变化，心音强弱也可出现异常。

（2）发病特点：突然发作，时作时止，也可以持续存在。

（3）诱发因素：过度劳累或运动，精神刺激，过量吸烟、饮酒及咖啡等。

2．证候诊断

心气不足：心悸气短，倦怠乏力，头晕自汗，动则加剧，舌质淡红，舌苔薄白，脉虚无力或兼促、涩或兼结、代。

心阳不足：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，畏寒肢冷，乏力气短，舌淡苔白，脉虚微或兼迟缓，或兼涩、结、代。

心阳虚脱：心悸气短，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，表情淡漠，脉疾数微弱欲绝或疾数怪乱或促涩无力。

心血不足：心悸眩晕，乏力肢麻，面色无华，唇色淡白，舌质淡红，脉细或结代。

心脉瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑、瘀点，脉涩或结代。

痰扰心脉：心悸胸闷，眩晕恶心，头重身倦，痰多咳嗽，舌苔浊腻，脉眩滑或涩、结代。

阴虚火旺：心悸不宁，心烦易怒，失眠多梦，或有低热，或五心烦热，口舌干燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，脉细数或促涩。

气阴两虚：气短乏力，心悸怔中，虚烦多梦，或自汗盗汗，或五心发热，舌淡苔薄白，脉虚数或促涩、结代。

心神不宁：心悸怔中，善恐易惊，稍受惊吓则坐立不安，失眠多梦，梦中容易惊醒，舌淡苔白，脉虚数或时有结、涩。

（三）西医诊断依据

1．病史应采集详尽的病史，尽量让患者描述发生心悸等症状时的感受。病史可提供心律失常的存在及其类型、心律失常的诱发因素、心律失常发作的频繁程度、起止方式、心律失常对患者造成的影响等线索。

2．体格检查体格检查除可检查心律与节律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。3．心电图检查心电图检查是诊断心律失常最重要的一项非侵入性检查技术。通常各种心律失常都可在心电图上反应出来。

4．长时间心电图检查动态心电图可用于常规心电图检查无异常发现但又怀疑有心律失常的患者，除可发现心律失常外，还可了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常生活的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效，起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现功能障碍等。

心律失常间歇发作、且发作不频繁、难以被动态心电图检查发现者，可应用事件记录器，通过直接回放或经电话传输图形至医院。

5．运动试验患者在运动时出现心悸等症状时可作运动试验协诊，但敏感性不如动态心电图。

6．食管心电图食管心电图结合电刺激对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助。7．信号平均技术应用信号平均技术可在体表检测来自窦房结、房室结、希氏束等处的电活动。临床上，最常用于检测心室晚电位。

8．临床电生理检查可诊断心律失常及其类型，了解心律失常的起源部位与发生机制。主要适应证包括：①病态窦房结综合征；②房室与室内传导阻滞；③心动过速；④不明原因晕厥。

三、分类

按其发生机理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

（一）冲动形成异常

1．窦房结心律失常①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。2．异位心律

（1）被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界区性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。

（2）主动性异位心律①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

（二）冲动传导异常

1．生理性干扰及房室分离

2．病理性①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束枝及左束支分支传导阻滞）

2．房室间传导途径异常预激综合征

四、入院指征

1．心律失常发作频繁，症状明显，影响日常生活者。

2．原有器质性心脏病，新发各种心律失常者。

3．各种严重心律失常，需住院治疗观察。

五.治疗常规

（一）一般治疗

让患者休息，避免引起心律失常的因素，如劳累、情绪激动、吸烟、饮酒、咖啡等，有严重器质性心脏病者，给予吸氧。对严重心律失常，给予心电监护，严密观察生命体征的变化。

（二）中医药治疗

1．分型论治

心气不足：治法为益气复脉，以益气复脉汤加减。

药物组成：人参10g（另炖）黄芪25g 麦门冬15g 五味子10g 炙甘草12g 当归15g 熟地黄15g

加减：若兼血瘀，证见胸憋闷痛，口唇发绀者，加丹参15g、三七末（冲服）3g以活血通脉；若兼脾虚，腹胀纳呆者，加木香12g、砂仁10g以行气健脾开胃；嗳气吐酸者加海螵

蛸12g、法半夏12g以降气抑酸；睡卧不安者加茯苓15g、合欢皮18g以合胃安神。

心阳不足：治法为温阳复脉，以温阳复脉汤加减。

药物组成：熟附子15g（先煎）干姜10g淫羊藿15g冬虫夏草5g甘松15g炙甘草12g 加减：若兼心气不足、气短乏力者加人参10g、黄芪25g以补益心气；若兼血瘀心脉，心胸翳痛者，加降香12g、当归12g、川芎12g以通心脉；若兼痰阻心脉，心胸翳痛者，加瓜蒌皮15g、薤白15g、法半夏15g、石菖蒲12g豁痰开窍以通心脉；若兼阳虚水泛，肢体浮肿者，加茯苓皮30g、猪苓15g、泽泻15g、桂枝12g以温阳利水消肿。

心阳虚脱：治法为回阳固脱复脉，以固脱复脉汤加减。

药物组成：人参20g（另炖）熟附子15g（先煎）干姜10g肉桂3g黄芪30g麦门冬15g 五味子10g煅龙骨30g（先煎）煅牡蛎30g（先煎）炙甘草30g

加减：若兼又阴伤证舌红少苔者，人参改为西洋参并加麦门冬15g以养阴生；兼见痰浊阻滞，心胸闷痛，舌苔浊腻者加石菖蒲12g、法半夏12g、佛收12g以理气豁痰。

心血不足：治法为养血复脉，以养血复脉汤加减。

药物组成：当归12g熟地黄15g阿胶10g（烊化）党参20g黄芪20g远志10g柏子仁10g 酸枣仁15g木香10g（后下）炙甘草12g

加减：若兼阴虚潮热、盗汗、心烦口干者，则采用西洋参去当归，熟地黄改生地黄，并加麦门冬15g、五味子6g，以滋养心阴；兼心虚胆怯、善惊易恐者，加生龙齿30g（先煎）、珍珠末0.3g（冲服）以养心安神。

心脉瘀阻：治法为活血复脉，以活血复脉汤加减。

方要组成：桃仁12g红花10g赤芍12g生地黄18g香附12g丹参20g当归12g延胡索12g三七末3g（冲服）青皮12g甘草9g

加减：若兼气虚、心悸乏力者，可去香附、青皮，加党参、黄芪各20g，以益气养心；兼阳虚胸闷气短、畏寒肢冷者，去青皮、生地黄、红花，加淫羊藿15g、熟附子12g（先煎）、肉桂3g以温心通阳。

痰扰心脉：治法为涤痰复脉，以涤痰复脉汤加减。

药物组成；法半夏15g陈皮10g佛手12g胆南星12g党参18g茯苓15g石菖蒲12g甘草6g

加减：若兼气虚者，加黄芪18g以益气豁痰；痰浊蕴久化热而见心悸失眠，胸闷烦躁，口干口苦者，加黄连9g、竹茹12g、枳实12g以清热豁痰。

阴虚火旺：治法为清心复脉，以清心复脉汤加减。

药物组成：珍珠末0.3g（冲）生地黄18g酸枣仁18g当归6g麦门冬15g柏子仁12g莲子心2g苦参12g龙齿30g（先煎）甘草6g

加减：若心气虚弱，心悸气短，疲倦乏力者，加西洋参10g或太子参25g；若心火炽盛，低热口苦者，去当归，加黄连9g。

气阴两虚：治法为益气养阴复脉，以生脉散加减。

药物组成；西洋参10g（另炖）麦门冬15g五味子10g，若无西洋参改太子参25g

加减：若气虚偏盛，气短乏力较甚者，加黄芪20g益气补心；若阴虚而有低热者加天门冬15g、干地黄18g、黄连6g、莲子心2g、苦参10g以养心清热宁心；若心烦失眠明显者加酸枣仁20g、柏子仁12g以安神助眠；若肾阴不足，症见腰酸膝软，目眩耳鸣者，加冬虫夏草5g、龟甲20g（先煎）、鳖甲20g（先煎）以滋肾养心；若兼心脉瘀阻，胸闷刺痛，舌有瘀点者，加丹参15g、三七末3g（冲服）活血通脉。

心神不宁：治法为养心安神，镇惊定悸，以安神复脉汤加减。

药物组成：磁石30g（先煎）龙齿30g（先煎）琥珀末1.5g（冲服）茯神15g石菖蒲12g 人参6g（另炖）远志10g柏子仁12g炙甘草12g麦门冬15g

加减：方中通常可用东北红参或高丽参，冬天寒冷季节或不能耐受红参者则改用西洋参。若无人参则用党参20g替代。若有自汗、盗汗者，可加黄芪25g、煅牡蛎30g以益气敛汗；胃肠不适便溏者去磁石、远志、柏子仁，加益智仁12g、藿香15g以行气健脾。

3．治疗心律失常方药

补益心气类：归脾汤、五味子汤、补中益气汤

温补心阳类：四逆汤、炙甘草汤

回阳救逆类：回阳救急汤、通脉四逆汤

养血安神类：归脾汤、养心汤、

活血化瘀类：血府逐瘀汤、丹参饮

化痰除湿类：二陈汤、涤痰汤、瓜蒌薤白半夏汤

滋阴降火类：天王补心丹、朱砂安神丸、知柏地黄丸

益气养阴类：生脉散、人参养营汤

3．中成药

（1）心宝每次2粒，每日3次。适用于缓慢性心律失常而阳虚有寒者。

（2）宁心宝胶囊（虫草胶囊）每次2粒，每日3次。适用于快速性心律失常而心肾虚者。

（3）黄连素片每次0．6g，每日3次。适用于快速性心律失常而有热者，其中房性早搏的疗效较佳。

（4）生脉饮每次1支，每日3次。用于快速性心律失常气阴两虚者。

（5）天王补心丹每次6g，每日3次。用于心神不宁者。

4．专科制剂

律复康胶囊、五参顺脉胶囊、冠心舒乐胶囊

5．静脉点滴可按辨证选取以下药物:

活血化瘀药：复方丹参注射液、香丹注射液、疏血通、川芎嗪注射液、葛根素注射液益气养阴药：黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、刺五加注射液

回阳救逆药：参附注射液

（三）针灸治疗

1．取穴内关、神门、心俞、厥阴俞，用平补平泻法，留针10～15分钟。适用于各种早搏。

2．独取膻中，用平补平泻法，留针10～15分钟，适用于阵发性心动过速。

3．针刺双侧内关穴，新发病及年轻体力尚强者，用重刺激，留针3～5分钟，对久病体虚者，以补法轻刺激，留针15～30分钟。适用于各种早搏。

4．耳针

选穴心、神门、交感点。用5分毫针刺入穴内，留针30分钟，10分钟行针1次，中等刺激，适用于室上速及室速。对于反复发作者，可于发作终止之后，改用耳穴埋针或耳穴压药（用王不留行籽或保济丸），每隔3天更换1次。

选穴内分泌、心、神门、交感、皮质下。用胶布固定王不留行籽贴压于耳穴上，每天按压2～3次，每次5分钟，10次为1疗程。可配合药物治疗缓慢性心律失常。

5．穴位按摩

（1）病人仰卧，医生以拇指指端顺时针按压左神藏穴或灵墟穴，治疗阵发性、室上性心动过速。

（2）取心俞、膈俞、至阳穴，采用点、按、揉等手法，在上述穴位上进行刺激，手法由轻至重，每日1次，每次15分钟，10次为1疗程，治疗缓慢性心律失常。

（四）西药治疗

窦性心率失常

1．窦性心动过速一般不必治疗。治疗应针对原发疾病本身，同时去除诱发因素，治疗心力衰竭等。必要时β受体阻滞剂可用于减慢心率。

2．窦性心动过缓无症状的窦性心动过缓通常不需要治疗。因心率过慢，出现心排血量不足症状时，可应用阿脱品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确实，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。

3．窦性停搏治疗参照窦性心动过缓。

4．病态窦房结综合征无心动过缓有关症状，不必接受治疗，定期随诊观察。有症状者，应接受起搏器治疗。

5．窦房传导阻滞治疗可参照病态窦房结综合征。

房性心律失常

6．房性期前收缩通常无需治疗。有明显症状或因房性期前收缩触发室上行心动过速时，应给予治疗。避免吸烟、饮酒与咖啡等诱发房性期前收缩的因素，药物包括镇静剂、β受体阻滞剂、洋地黄制剂或钙通道阻滞剂。

异搏定40mg，每日3次，可阻断钙通道，减慢传导，延长不应期，降低慢反应纤维的自律性。

心得安l0mg，每日3次，或选用选择性β受体阻滞药如倍他乐克25～50mg，每日2次，可降低起搏细胞的自律性，减慢传导，延长房室结的不应期。

心律平100～250mg，每日3次，可减慢传导，轻度延长不应期和动作电位时间。早搏减少或消失后减量。

乙胺碘呋酮0.2g，每日3次，早搏消失后逐渐减量至0.2g，每日1次维持，可延长动作电位时间和不应期，对传导影响较轻。

7．房性心动过速

（1）自律性房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致、或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急处理。方法如下：

1)洋地黄引起者①立即停用洋地黄；②如血清钾不升高，首选氯化钾口服（半小时服完

5g，如仍未恢复窦性心律，2小时后，再口服2.5g）或静脉滴注氯化钾（2g溶于5%葡萄糖液500ml内，2小时滴完），同时进行心电监测，以避免出现高血钾；③已有高血钾或不能立即应用氯化钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。心室率不快者，仅需停用洋地黄。

2)洋地黄引起者①洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；②如未能

转复窦性心律，可加用IA、IC或III类抗心律失常药；③药物治疗无效时，可考虑作射频消融。

（2）折反性房性心动过速治疗可参照阵发性室上性心动过速。

（3）紊乱性房性心动过速治疗应针对原发疾病。肺部疾病者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、去钾肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作。

8．心房扑动应针对原发病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。如电复律无效，或已应用大量洋地黄不适宜电复律者，可将电极导管插至食管的心房水平，或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处，已超越心房扑动频率起搏心房，此法对大多数典型心房扑动或心室率较慢的心房颤动有效。

钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓能有效减慢房扑的心室率，静脉给药可使新发生的房扑转复窦性心律，超短效的β受体阻滞剂艾司洛尔以可用作减慢房扑时的心室率。

若上述方法无效，或房扑频繁发作，可应用洋地黄制剂减慢心室率，但常需要较大剂量始能达到目的。用药后，房扑通常先转为房颤，停药后再恢复窦性心律。单独应用洋地黄无效，可联合用普萘洛尔活钙通道阻滞剂可有效控制心室率。IA、IC类抗心律失常要能有效转复房扑并预防复发。但事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心率；如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等严重心脏疾病时，宜选用胺碘酮，并对预防房扑复发有效。索他洛尔可用作房扑预防，但不适宜用于左室功能不全者。如为持续房扑，I类和III类药物均不应继续应用，治疗目标为减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融适用于药物治疗无效的顽固性房扑。

9．心房颤动应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

（1）急性心房颤动治疗目标时减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60-80次/分，经轻微运动后不超过100次/分。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。心力衰竭和低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预计综合征合并房颤禁用洋地黄制剂与维拉帕米。经以上处理后，房颤仍未恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始已呈现急性心力衰竭或血压下降明显者，宜紧急施行电复律。IA、IC类药物均可有效转复房颤，但可致室性心律失常，胺碘酮致心律失常发生率最低。药物无效，均可电复律。

复律方法：药物或同步直流电复律。

药物：常用胺碘酮、奎尼丁等。胺碘酮，先0.2g／6～8小时，口服，7～10天未能转复时停药。转复为窦性心律后改为维持量0.2g，每日1～2次，长期服用。奎尼丁先试用0.1g，观察2小时，如无过敏反应，可每2小时0.2g，共5次，日间服用。如心律已转复或出现毒性反应者，立即停药或减量。维持量开始每6小时0.2g，以后可改至0.2g，每日3次。

同步直流电复律方法：药物治疗无效时，可采用低能量(50～75Ws)同步直流电复律。（2）慢性心房颤动阵发房颤常可自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮减少发作次数和时间。持续性房颤，可选用普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮复律并维持。电复律前几天应给予抗心律失常药，预防复律后复发。永久性房颤治疗目标为控制房颤过快的心室率。药物首选地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。（3）预防血栓并发症应长期接受抗凝治疗。口服华发林，使凝血酶原时间国际正常化比值维持在2～3之间。不适宜华发林者，可用阿斯匹林。

房颤发作频繁、心室率很快，药物治疗无效时，可室性房室结改良或消融术，同时安置频率应答式心室按需气搏或双腔起搏器。其他治疗包括外科手术、置入式心房除颤器等。

房室交界区性心律失常

10．房室交界区性期前收缩通常无需治疗。

11．房室交界区性逸搏与心律一般无需治疗。处理原则为设法提高窦房结的冲动发放频率，改善房室传导。必要时可起搏治疗。

12．非阵发性房室交界区性心动过速主要针对病因治疗。已用洋地黄者立即停用。洋地黄中毒引起者，相应针对处理。其他患者可选用IA、IC和III类药物。其通常可自行消失，如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。

13．与房室交界区相关的折返性心动过速（室上速）

（1）急性发作期应根据患者原有心脏病、既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。

如患者血压与心功能良好，可先尝试刺激迷走神经的方法（颈动脉窦按摩，Valsalva 动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等）。失败后，再应用药物。

①腺苷与钙通道阻滞剂首选药物为腺苷（6～12mg快速静注）。腺苷无效，可改静注维拉帕米（首次5mg，无效时隔10min再注5mg）或地尔硫卓（0.25～0.35mg/kg）。上述药

物疗效达90%以上。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。

②洋地黄与β受体阻滞剂静注洋地黄（如毛花甙丙0.4～0.8mg静注，以后每2～4小时0.2～0.4mg，24h总量在1.6mg以内）可终止发作。对心功能不全患者仍作首选。普萘洛尔（开始0.25～0.5mg静注，按需要可增至1.0mg）能有效终止心动过速，但应避免用于心力衰竭、支气管哮喘患者。以选用短效β受体阻滞剂艾司洛尔（50～200ug/kg·min）较为合适。

③IA、IC与III类抗心律失常药普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等均能终止心动过速发作，但其疗效、起效快捷、安全性均不及腺苷与维拉帕米，临床不作常规应用。

④其他药物胆碱酯酶抑制剂（如依酚氯铵）曾用于急性发作治疗，现极少应用。合并低血压者，可应用升压药（如苯福林、甲氧明或间羟胺），但老年患者、高血压、急性心梗等属禁忌。

⑤直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律治疗。已应用洋地黄者不应接受电复律治疗，可改用经静脉心房或心室起搏，或食管起搏终止。

（2）预防复发药物选择可根据临床经验或心电生理试验结果。洋地黄制剂（地高辛每日0.125mg～0.25mg）,长效钙通道阻滞剂（缓释维拉帕米240mg，长效地尔硫卓60～120mg，每日2次），β受体阻滞剂（长效普萘洛尔80～120mg/d），单独或联合应用。其他药物尚有氟卡尼、普罗帕酮、恩卡尼等。

对于反复发作或药物难以奏效的患者，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。也可用导管消融术。

14．预激综合征患者无心动过速发作，或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。

预激综合征患者发作正向折返性心动过速，可参照房室结内折返性心动过速处理。如迷走神经刺激无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，无效时改用普萘洛尔。IA、IC类和III类药物索他洛尔与胺碘酮同时作用于房室结与房室旁路，能有效终止预激综合征的心动过速发作。

预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即施行电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路与房室结不应期的药物和用，如普鲁卡因胺与普萘洛尔联合应用。静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并房颤患者的心室率。如房颤心室率很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。

如①心动过速发作频繁、药物未能充分控制；②房颤或房扑经旁路快速前相传导，心室率极快；③药物治疗未能显著减慢心动过速的心室率；④心电生理检查显示房颤发作时，旁路的前向传导不应期短于250ms时，应考虑手术或消融治疗。射频消融可作为一种根治性治疗方法。

为有效预防心动过速的复发，应选用两种药物同时抑制折返回路的前向与逆向传导，如奎尼丁与普萘洛尔、或普鲁卡因胺誉为拉帕米合用，可获较好效果。IC类药物、胺碘酮或索他洛尔延长房室旁路与房室结的不应期，能有效预防心动过速复发。

室性心律失常

15．室性期前收缩应先对患者室早的类型、症状及原有心脏病作全面的了解；然后根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。

（1）器质性心脏病如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。减轻患者焦虑与不安，避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物首选β

受体阻滞剂，也可用IC和III类抗心律失常药。

（2）急性心肌缺血急性心梗早期出现频发室早、多源室早、成对或连续出现室早、R on T时，可用利多卡因治疗，无效时改用静注普鲁卡因胺。若AMI发生窦速与室早，早期静注β受体阻滞剂能有效减少室颤的发生。在其他暂时性急性心肌缺血，如变异性心绞痛、溶栓治疗、PTCA后的再灌注发生室早时，可静注利多卡因或普鲁卡因胺。

（3）慢性心脏病变应避免用用I类、特别是IC类药物治疗心梗后室早。β受体阻滞剂对室早的疗效不显著，但能降低心梗后猝死发生率。低剂量胺碘酮用于心梗后合并心力衰竭伴有室早的患者，能有效减少心律失常死亡率与心脏性死亡率。

慢心律0.1～0.2g，每6～8小时1次，室安卡因0.4～0.6g，每日3次，二者作用机理同苯妥英钠；普鲁卡因酰胺0.25～0.5g，每日4次，可减慢传导，延长不应期；心律平或乙胺碘呋酮用法同上。

心功能不全者，如近期未用洋地黄者，可用西地兰0.4mg，稀释后静注。或口服地高辛0.25mg，每日1次。

对洋地黄中毒引起的室早，应立即停用洋地黄，用苯妥英钠100～200mg，加注射用水20ml静注（不少于10分钟），无效者，隔15分钟后，再用l00mg，总量不超过500mg；轻者可口服苯妥英钠0.1g，每日3次，并补充钾盐，心率缓慢者，用阿托品0.3～0.6mg，口服，每日3～4次。

利多卡因，1～2mg／kg，静注1分钟，如不见效，隔5～10分钟再注射一次，直至总量300mg，见效后再以1～4mg／分钟的速度维持。

16．室性心动过速首先决定那些患者需给予治疗。目前除β受体阻滞剂、胺碘酮外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死发生率。一般遵循的原则是:无器质性心脏病的患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

（1）终止室速发作如无显著血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。奎尼丁静脉注射会引起低血压，应避免使用。静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效。其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行直流电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复率，应给予药物治疗。

反复发作室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速，但有时会使心率加快，室速恶化转为心室扑动或心室颤动。

（2）预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变，例如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助减少室速发作。窦性心动过缓或房室传导阻滞，心室率过于缓慢，亦有利于室性心律失常发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。

药物与房效果大致相同的情况下，应选择其潜在毒副反应较少者。如长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮。已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与丙吡胺。心梗后患者不宜应用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪。普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。QT间期延长的患者，可优先选用IB类药如慢心律。β受体阻滞剂能降低心梗后猝死发生率。胺碘酮显著减少心梗后或充血性心力衰竭患者心律失常或猝死的发生率，轻度降低心梗后患者总死亡率。

单一药物治疗无效时，可联合应用作用机制不同的药物，但各自药量均应减少。

抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心房起搏装置合用。置入式心脏转律除颤器、外科手术、导管消融等亦可用于选择性病人。冠脉旁路移植手术对某些冠心病合并室速的患者可能有效。

①拳击与连咳：紧握拳头叩击病人心前区或让病人连续咳嗽几声，虽对大多患者无效，

但快速、简便和安全，有时可终止室速。可能由于拳击或连咳产生l0Ws左右能量中断折返所致。

②无血流动力学障碍者常规用以下抗心律失常药物：

利多卡因：50～l00mg静脉注射，1～2分钟注完，必要时，每5～10分钟再给50mg，共2～3次，负荷量总量<300mg，有效后以每分钟1～4mg／分钟的速度继续滴注维持。

普鲁卡因酰胺：利多卡因无效，可用本药，静脉注射每5分钟l00mg，直到恢复窦性心律或总量达1.0g。心律控制后，可口服0.5g，每日4～5次，或以2～6mg／分钟静脉滴注维持。

胺碘酮：静脉5～7mg／kg，5分钟内注人，对利多卡因甚至电击无效者亦可试用。转复窦性心律后可用150mg／l00ml维持点滴，或改口服维持。

③同步直流电复律：病情严重伴血流动力学障碍药物治疗无效时，立即进行同步直流电复律，用低能量20～50Ws复律，若复律失败，可增加能量到100—200Ws。洋地黄中毒引起者不宜使用本方法。

加速性室性自主心律可参照室速处理方法，大多情况下，应用阿托品加快窦性频率或心房起搏可消除加速性心室自主节律。

尖端扭转性室速首先给予静脉注射镁盐（硫酸镁2g，稀释至40ml缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注）。亦可使用临时心房或心室起搏。起搏前先使用异丙肾上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英钠亦可应用。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂，以可行心房、心室起搏。药物治疗无效，可考虑颈胸交感神经切断术。

17．心室扑动与心室颤动立即按心跳骤停复苏处理，及时应用非同步直流电复律是室颤与室扑抢救成功的关键。常用电能为250～300Ws。除颤成功后继续使用利多卡因等药物维持疗效。

心脏传导阻滞

18．房室传导阻滞一度与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗。二度II型与三度房室阻滞，伴有血流动力学障碍，甚至阿斯综合征者，应给予治疗。

阿托品（0.5～2.0mg，静脉注射）可提高房室阻滞的心率，室用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素（1～4ug/min，静脉滴注）适用于任何部位的房室传导阻滞，但急性心梗失慎用。对症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时或永久性心脏起搏治疗。

19．室内传导阻滞慢性束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。双分支或不完全性三分支阻滞者有可能进展为完全性房室阻滞．但是否一定发生及何时发生均难以预料，不必常规施行预防性起搏器治疗。急性前壁心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴有阿斯综合征发作者，应及早考虑心脏起搏器治疗。

（五）康复指导

患者应避免各种刺激，注意休息，改掉不良生活习惯，戒烟、戒酒，无严重心脏病者，可适当活动，定期复查心电图、Holter等，在医生指导下决定药物的增减。

（六）出院指征

1．心律失常基本控制，不再发作或很少发作，发作时不伴有血液动力学异常。

2．原有疾病稳定，去除诱发因素，患者整体状况良好。

（七）疗效判定

1．治愈：经手术、介入、药物等治疗后，心律失常不再发作，达到临床痊愈标准。2．显效：治疗后证候全部消失，积分为0或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上者。3．有效：治疗后证候积分较治疗前减少50%-70%。

4．无效：治疗后证候积分较治疗前减少不足50%。

5．加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

附：计量评分标准

4分：心悸、神疲乏力、气短自汗、虚烦潮热、盗汗口干、面色恍白、形寒肢冷、呕恶纳呆、痰多口苦、憋闷咳喘、肢肿尿少、胸痛固定、面晦唇青、舌脉异常等证明显，持续出现，影响工作和生活。

3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活。

2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活。

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活。

0分：无证候或证候消失。

（八）平均住院天数15天

（九）平均住院费用

检查费：800元/人

治疗费：1500元/人

药费：1500元/人

床位费：200元/人

总平均医疗费用：4000元/人

（十）随访计划

严重性心律失常或原有严重心脏病者，每半月随访一次（常规体检及心电图等常规检查），三个月后，如病情稳定，可一月随访一次，半年后可三月随访一次。不严重者可三月至半年随访一次。

（十一）中医治疗率75%