国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(老年人群)
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷
先生/女生：
您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作!
如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXX XX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。
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一、甄别内容
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二、基本公卫知晓率调查
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3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：
①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道
正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素
三、综合满意度调查
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⑤非常方便
④比较方便③感觉一般（没感觉）②比较不方便①非常不方便4.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意4.7
对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？
⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）
②比较不满意
①非常不满意
4.8
您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务，对于改善您（或您的家人）的健康有用
吗？⑤非常有用
④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用4.9
您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗？
⑤非常愿意
④比较愿意③感觉一般（没感觉）
②比较不愿意
①非常不愿意
四、家庭医生签约服务调查
只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查
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五、个人背景信息
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附件3
抽取电话号码记录表
（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。）
区：抽查机构：机构在当地其他称谓：
人群分类：①老年人②高血压患者③糖尿病患者④其他慢病患者⑤一般人群
序号人群姓名电话号码序号人群姓名电话号码126
227
328
429
530
631
732
833
934
1035
1136
1237
1338
1439
1540
1641
1742
1843
1944
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2146
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2550
责任人：时间：年月日
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