2019年10月19日病案首页填写规范-金敏

住院病案首页填写规范

中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心

湖南省病案管理质量控制中心金敏

2019年10月19日

认识住院病案首页

住院病案首页的作用

病案首页填写规范

首页数据问题案例

一

第一版全国统一的病案首页

1990

第二版全国统一的病案首页

2001

第三版全国统一的病案首页

2011

q 住院病案首页是指：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。q 病案首页是医疗记录的精华浓缩。

q 是整个病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。

二

传统作用

q 医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料；

q 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；

q 科研教学：为科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；q 健康档案：是健康档案资源的重要采取来源；

现代作用

q 医院评审评价：病案首页是医院评审、专科评价的数据基础；q 三级公立医院绩效考核：从病案首页中提取国家监测指标7项（7/26，占比26.92%）。

q 医保支付：病案首页是DRG分组的

依据；

卫统4表HQMS NCIS全国医疗服

医疗大数据

务价格调查

住院病案首页数据上报部门：

1、国家卫生信息统计中心（卫统4表）

2、国家健康委医政医管局（医院质量管理系统）

3、国家卫建委医院管理研究所（医疗质量监测系统）

4、国家卫建委财务司委托卫生发展研究中心（全国医疗服务价格调查）

5、大数据中心（医疗大数据）......

一、医院质量监测系统（简称HQMS）

1、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54号）规定，2011年10月起，每月10日前网络直报上月相关数据。——三级综合医院复审。

国家要求

卫健委启动

属地化管理

一、医院质量监测系统（简称HQMS）

2、三级公立医院绩效考核要求上报首页数据三级公立医院绩效考核共采集住院病案首页数据135项。其中：必填项64个，条件必填项18个，绩效考核项55个。

使用统一的上传接口标准：?2019年4月底完成上传2016-2018年病案首页数据

?2019年9月份完成上传2019年

1—8月份的病案首页数据 ?2019年9月后每月完成上传

前1个月的病案首页数据 ?2020年1月15日前完成上传

2019年全年病案首页数据

一级指标二级指标

三级指标

指标性质指标来源指标导向医疗质量

功能定位4/7

3.日间手术占择期手术比例

定量医院填报、病案首页监测比较

4.出院患者手术占比▲

定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/8

8.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲

定量病案首页逐步降低

10.单病种质量控制▲ 定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低

14.低风险组病例死亡率▲

定量

病案首页

逐步降低

?三级公立医院绩效考核指标体系：从病案首页数据提取指标8项，国家监测指标7项

二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”

根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行管理的体系

概念

考虑疾病的严重程度、复杂性，以及医疗资源的消耗程度，是使病例保持临床同质和资源同质的组合工具

特点

二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”

评估内容

相应指标

1. 医疗服务的广度DRG组数

2. 医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）

3. 同类疾病的治疗费用费用消耗指数

4. 同类疾病的治疗时间时间消耗指数

5. 医疗服务质量

低风险和中低风险病例住院死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评

缺失专业和低分专业数量

7. 医院危重病例救治能力评价

7-1 病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤

7-2 疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、医嘱离院率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率” 7-3 综合评分以“医嘱离院率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分 7-4 能力变化

涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测

主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 €

案例一

主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断：肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 €

案例二

主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断肺炎, 心衰, 败血症操作 PCI术 DRG F24A，价格7800 €

额外的机械通气10天总价格18300 €

案例三

二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”

DRGS

工

作

正

式

全

面

铺

开

三

p 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发〔2011〕84号)

明确责任主体

明确主要诊断选择原则明确编码版本颁布首页评价指标

全国统一病案首页

p 住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和《住院病案首页数据质

量管理与控制指标 (2016年版)》（国卫办医发〔2016〕24号）

→

一、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

总则

第一、病案首页不应有空项。

第二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。第三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

第四、疾病编码：指患者罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（附件2）《住院病案首页部分项目填写说明》

p第N次住院

p年龄

p新生儿出生体重

p新生儿入院体重

p地址

p职业（13种）

p婚姻

p联系人关系（8/9种）

p入院途径

中医住院病案首页数据填写质量规范暂行

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当1 / 7 统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版 ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统操作指南（数据上报员适用）中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统产品文档文档名称：数据上报员操作指南文档版本：程序版本：完成时间：2015年8月说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。中国中医科学院中医药数据中心

地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0

目录国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。在线交流............................................ 错误!未定义书签。通知................................................ 错误!未定义书签。

病案首页填写要求

病案首页填写要求一、凡栏目中有“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”。如联系人没有电话，在电话处填写“一”。二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。三、职业:须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。四、身份证号，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。六、户口地址:按户口所在地填写。七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。八、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。九、门(急)诊诊断，指人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。十、入院时情况 1.危:指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般:指除危、重情况以外的其它情况。十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力量多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。十五、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如:肝癌切除术、胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。二十一、其他:包括入院后末进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分 1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又15天。（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 4．地址：（ 1 ）出生地：指患者出生时所在地点。（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（ 4 ）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

病案首页填写说明

住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

新病案首页填写范例及填写说明

大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在

病案首页填写要求

病案首页填写要求病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

有关病案首页填写规定

有关病案首页填写规定应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。

新病案首页填写说明

新病案首页填写说明医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□ 住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径

□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断主要诊断：其他诊断：疾病编码入院病情出院诊断其他诊断：疾病编码入院病情入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及手术操作日手术及操作名称级别期手术及操作医

师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级 / / / / / / / / 麻醉方式麻醉医师离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）

病案首页规范化管理考试试题

病案首页规范化管理考试试题欢迎参加本次测试第1项：科室： ____________ 第2项：姓名： ____________ 第3项：单选题1.对病例主要诊断的指定，应由医治患者的( )负责填写于病案首页主要诊断栏内。 ○临床医师 ○主治医师 ○主任医师 ○进修医师第4项：单选题2.构成手术名称的主要成分主要有 ○（范围）部位＋术式 ○（范围）部位＋术式＋入路 ○（范围）部位＋术式＋入路＋麻醉方式 ○（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质

第5项：单选题3.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为 ○医嘱离院 ○医嘱转院 ○医嘱转社区 ○非医嘱离院第6项：单选题4.国际疾病分类的英文简称是： ○ICD ○IND ○IOD ○CND 第7项：单选题5.在ICD—10的修订中，与过去每次修订的最大变化是：○更加注意疾病分类的完善 ○强调病因分类 ○更符合临床检索及管理需求 ○字母数字混合编码第8项：单选题6.肝癌根治术，未做器官移植的编码方法是 ○按全肝切除术分类 ○按肝病损摘除术分类

○按肝部分切除术分类 ○按肝叶部分切除术分类第9项：单选题7.病案首页描述主要诊断脑血管意外。其他诊断①糖尿病； ②高血压；③冠心病；④脑出血。应做主要诊断编码的疾病是 ○脑血管意外 ○脑出血 ○糖尿病 ○冠心病第10项：单选题8.病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，传统的病案首页主要服务对象是 ○医疗服务 ○临床研究 ○医院管理 ○医疗付款第11项：单选题9.国际疾病分类表示疾病分组情况是采用： ○按一定的规则 ○编码的方法 ○根据疾病的发生频率 ○根据疾病的严重程度

关于新病案首页填写的说明

成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配： 1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。 2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。 3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。二、病案首页部分内容的填写要求： 1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险； 2、城镇居民基本医疗保险； 3、新型农村合作医疗； 4、贫困救助； 5、商业医疗保险； 6、全公费； 7、全自费； 8、其他社会保险； 9、其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 3、联系人与患者关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1、配偶，2、子，3、女， 4、孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5、父母， 6、祖父母或外祖父母， 7、兄、弟、姐、妹，8/9、其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

病案首页填写规范范例

病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。基本要求 1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。

新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。婚姻规范要求：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。注意：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意该项与别的项目的一些互相验证关系，如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况。入院途径规范要求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。注意：查阅病历核准真实的入院途径。注意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院。其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者。转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。入/出院时间与实际住院天数规范要求：入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间；出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者应是指死亡时间。记录时间应当精确到分钟。注意：首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。门（急）诊诊断要求：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

中医住院病案首页填写说明--标准

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又 15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 15 30

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度：一、部门职责（一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。（二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。（三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。

（四）信息科：负责有关的技术支持。（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。二、病历首页书写质量规定（一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。（三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。（四）没有的在空白处填写：“—”横杠。（五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。

中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

中医住院病案首页数据填写质量规范 (暂行) 第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规和规范,制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用

ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂,包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗,医嘱单中应有记录。使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品(含民族医诊疗设备)进行治疗,医嘱单中应有记录。使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导,能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。

2019年10月19日病案首页填写规范-金敏

中医住院病案首页数据填写质量规范暂行

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