腹腔镜阑尾切除术手术知情同意书
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】
【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。
2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。
【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术
【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】下腹部
【拟行手术日期】格式化
【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术风险更大。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____超声刀___
手术一次完成
□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
2) 术中肠管损伤；3) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
4) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
5) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成；6) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
7) 术后粪瘘、腹壁窦道形成；8) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
9) 术后粘连性肠梗阻；10) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
11) 急性、慢性阑尾炎误诊可能；
12) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
13) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医师陈述：
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
着重说明：
(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")
患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
河池市第一人民医院 关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施 1.对于行关节镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展骨科关节镜诊疗手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展骨科关节镜诊疗手术技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上骨科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。 （3）骨科关节镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展骨科关节镜诊疗手术相关的负主要责任的医疗事故。 2.对关节镜手术，需严格遵从骨科关节镜诊疗治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。 （一）严格遵守骨科疾病诊疗规范、骨科关节镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。 （二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师 会诊，减少术中及术后并发症发生可能。
（三）实施关节镜诊疗手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。 （五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据骨科关节镜诊疗突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 （六）加强关节镜诊疗技术质量管理，建立健全骨科关节镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。
腹腔镜检查及手术知情同意书.doc
腹腔镜检查及手术知情同意书 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_________ 谈话医生（签
字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________ 年____月____日 签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁
乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严 重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡 切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
关节游离体取出术知情同意书
××医院 关节游离体取出术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：关节镜下游离体取出术：优点：创伤小。缺点：费用较高，术野较小，游离体可能发现不了，导致遗漏。我院暂无相关技术及设备。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)根据术中情况变更手术方式。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去 支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。 5)切口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种 原因切口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)游离体取出的意外情况，如游离体游走至重要组织、脏器内或其附近，需 行二次或多次手术，或改由具有相关资质的科室或医院手术；X线不显影的游离体无法定位，取出失败；游离体无法取出或全部取出而永久存留体内。 7)术后若干时间内可能会继续产生新的游离体，需要再次或多次手术取出。 8)止血带或尿管并发症：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱 损伤等出现。 9)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。 10)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案 不当。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相
腹腔镜检查及手术知情同意书(标准版).docx
编号：_________________ 腹腔镜检查及手术知情同意书专业版 甲方：________________________________________________ 乙方：________________________________________________ 签订日期：_________年______月______日
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点：_________ 签订地点：_________
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径
济宁市第二人民医院骨关节科 半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径 半月板损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为半月板损伤（ICD-10 ：S72.00） 行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/ 全切术/成形术。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. 病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。 2. 体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3. 辅助检查：MRI 示半月板撕裂信号。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。 2. 无严重的合并症。 3. 入院前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日10-11 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00 半月板损伤疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 除外膝关节退变引起干扰症状体征 （六）术前准备1-3 天。 1. 必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）生化全项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）膝关节MRI； （6）心电图。 2. 根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。
妇科知情同意书
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
宫腔镜手术知情同意书
郑州妇产医院 宫腔镜手术知情同意书 患者姓名年龄床号住院号 术前诊断 手术指征 拟定手术名称 拟行麻醉方式拟定手术医师 拟定手术日期年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）； □2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补； □3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补； □4.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血； □5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等； □6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡； □7.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡 □8.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂； □9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能； □10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术； □11.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能； □12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能； □13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案； □14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出； □15.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等； □16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术； □17.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等； □18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；
腹腔镜检查及手术知情同意书
腹腔镜检查及手术知情同意书 以下是为大家整理的腹腔镜检查及手术知情同意书的相关范文，本文关键词为腹腔镜,检查,手术,知情,同意,腹腔镜,检查,手术,是在,腹，您可以从右上方搜索框检索更多相关文章，如果您觉得有用，请继续关注我们并推荐给您的好友，您可以在合同大全中查看更多范文。 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成
功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_________谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点：_________签订地点：_________ 最后，小编希望文章对您有所帮助，如果有不周到的地方请多谅解，更多相关的文章正在创作中，希望您定期关注。谢谢支持！
手术知情同意书
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
膝关节镜术后抗凝的临床研究
膝关节镜术后抗凝的临床研究 目的观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。方法172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。结果术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P＜0.05）。患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。结论关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。 标签：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术 近年来，随着微创技术的进步，膝关节镜手术得到快速发展，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节鏡手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。 1.2方法所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。对照组行常规治疗。 1.3诊断方法和标准所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L 或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。后对观察组行血栓形成风险因素分析。DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。
腹腔镜探查手术同意书
第三军医大学第一附属医院西南医院 腹腔镜探查术知情同意书 患者姓名性别年龄 科室及病区床号ID号 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查； 严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤 肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能 造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可 能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、 姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________ 于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1.手术感染； 2.子宫穿孔； 3.一定时间内月经紊乱； 4.手术患者避孕失败； 5.环移位，需取环后再放环； 6.取环困难或失败； 7.环嵌顿或断裂； 8.环脱落； 9.带环妊娠； 10.其他不可预见的情况； 手术前后的注意事项： 1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备； 2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他 急性炎症； 3.手术后休息3日； 4.术后保持外阴清洁； 5.术后两周内禁止性生活及盆浴； 6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊； 7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物； 8.按照医生指导服药； 9.术后一个月复查，半年内定时复诊； 10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落； 11.其他： 我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。 该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。我同意使用该本文。 签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________ 与之关系 （如非患者必需附有效证件复印件、授权文件 日期20_____年_____月_____日____时_____分 主治医师或获得授权的医务人员签名______________
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
踝关节骨折切开复位固定术知情同意书
踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术。 踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结 构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端 稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同 可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO 分型可分为A/B/C 三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不 稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复 位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治 疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢 体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严 重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口 不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创 口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤 尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能 需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞 可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次 植骨治疗可能；
放环、取环手术知情同意书
精品文档 常德华山医院 放环、取环手术知情同意书 姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址: 术前诊断：__________________________ 电话： 手术名称：（）放置宫内节育环（ ）取出宫内节育环 尊敬的患者： 您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素 有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）； 2、术中损伤、子宫穿孔； 3、术中、术后少量出血； 4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）； 5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）； 6、术后继发宫腔感染； 7、术后节育环断裂、变形、脱落； 8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕； 9、术后带环怀孕； 10、术后继发月经紊乱； 11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）； 12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外 ； 13、其他可能发生的无法预料的意外并发症； 在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行 救治。 患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共—项）内容，经慎重考虑，我（ ） 接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。 患者签字：签字时间：年月日 谈话医师: 手术医师：科主任: