临床疾病严重度评价标准

作者：刘丹红陈平徐勇勇【摘要】研制病情严重度评价标准在医学临床和医院管理方面都有十分重要的意义。本文介绍了国内外有关评价方法，提出了建立危重度评价系统的基本设想。

【关键词】 APACHE 疾病严重度指数评价标准化

Standard in Evaluating the Severity of diseases Liu Danhong, Chen Ping, Xu Yongyong, The Hea lth Statistical Department of Preventive Medicine, Fourth Military Medical University, Xian 710032

【Abstract】 Developing a system of evaluating the severity of diseases is significant in cl inical and health administration. The paper introduces major methods of severity assessment available worldwide and domestically. Furthermore, the authors provide their point of view i n establishing such a system.

【Key Words】 APACHE Severity of Illness Index Evaluation standardization

医院信息中对于疾病的基本描述包括两方面，一是疾病种类，一是疾病严重度。疾病的描述也像其他信息一样需要标准化，以实现信息的共享和充分利用。关于疾病的种类，我国已经在国际疾病分类ICD-9的基础上制定了国家标准（GB/T14396），并已逐步推广应用，极大地方便了疾病信息的收集、交流和相关研究工作。疾病的严重程度如果用轻、中、重或一般、急、危等词语来描述显然过于模糊和主观，所以有必要研制一套科学的病情评价标准。

一、建立病情严重度评价标准的意义

准确描述病情严重度在医学临床和医院管理方面都有十分重要的意义。

1. 判断病人预后：通过评价疾病的严重度，对病人面临的死亡或器官功能衰竭的可能性做出适时的估计，有利于对疾病的诊治过程和可能的后果有充分的思想和物质准备。

2. 指导临床实践：不同的病情需要采取不同的临床干预措施，评价病情可以指导临床治疗；而且通过病情的动态观察，还可以评价某种治疗方法的临床效果和比较不同疗法的优劣。

3. 提高医疗质量评价的科学性：不同医院、不同科室、不同医生的医疗质量可能是不同的，但即使是同样的医疗水平，危重病人的死亡概率也要高于一般病人，仅用治愈率、病死率等指标度量医疗质量的差别是不合理的，只有对疾病的危重程度有了明确的界定，才能使医疗产出的评价具有可比性。

4. 提高效率评价的可比性：不同严重度的疾病对医疗资源的需求强度不同，在评价医疗服务效率时平均住院日、平均住院费用等指标而不考虑病人的危重程度，显然是不公平的。所以，医院效率的评价必须在病情标准化这个前提下进行。

二、医学临床对于病情的评价

临床医生经常要对病人的病情做出判断，明确疾病进展的阶段，并以此为依据指导临床实践。不同的专业、不同的病种往往有不同的病情判定方法和表示方法，有些称为分期、有些称为分型，目的都是反映疾病的负担程度、预后、医疗服务强度和资源需求强度。常见慢性病的病情表达方法多种多样，如糖尿病的临床分期、冠心病的五种临床类型、高血压的分期、急性心肌梗塞心力衰竭的Killip分级、恶性肿瘤的TNM分期等[1]。临床上疾病严重度的评价方法中应用最广泛、也最权威的是危重疾病严重度评分。常用的有急性生理功能和慢性健康状况评分系统II或III（acute physiology and chronic health evaluation, II，III ，简称APACHE II或III）；急性呼吸窘迫综合征评分方法（acute respirative distress syndrom e score,简称ARDS Score）；多系统功能不全评分方法（multiple organ dysfunction syndrome score,简称MODS Score）；昏迷程度评分方法（Glasgow coma scale,简称 GCS）；病死率预测方法（mortality prediction model;简称MPM）；小儿死亡危险性评分方法（pediatric risk of mortality score,简称P RIMS）；简明急性生理功能评分方法（simplified acute physiology score,简称SAPS）。对创伤外科病人，还可以采用简明损伤程度计分（abbreviated injury severity, 简称AIS）、创伤计分(trauma scor e，简称TS)、损伤程度评价方法（injury severity score,简称ISS）、创伤患者存活概率预测方法（tr auma injury severity score,简称TRISS）和创伤严重程度特征评价方法（a severity characterizatio n of trauma,简称ASCOT）等评价损伤程度和预测死亡概率。其中以APACHE系统应用最为广泛[2]。

APACHE评分系统：是一种评定各类危重病患者，尤其是ICU病人病情严重程度及预测预后的较为科学、客观、可信的体系。通过对患者入ICU时病情的判定及病死率的预测，以及在治疗过程中对患者病情的动态评定，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳的出院时机或继续治疗的时间提供了客观科学的根据。

APACHE原形（即APACHE I）是Knaus等于1981年提出的，由两部分—反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（APS）和患病前的慢性健康状况（CPS）评价组成。APS是于患者入ICU的前32小时内，记录其3 4项生理学参数值，每项参数的分值0—4分，各项参数分值之和即为APS。CPS是指患者入ICU前3—6个月的健康状态，以字母表示：A—健康，无功能障碍；B—导致轻至中度活动受限的慢性疾病；C—症状严重但不限制活动的慢性疾病；D—导致活动严重受限，如卧床不起或需住院的疾病。APS与CPS组合在一起即为APACHE I的总分值，其范围为0—A 至128—D。APACHEII于1985年提出，由APS、年龄和CPS三部分组成，将APACHE I中的34项生理指标减为12项参数，年龄分值0—6分，CPS0—5分。APACHEII的总分值0—71分。1991年产生的APACHEIII评分包括年龄0—24分及CPS 4—23分，APS 0—252分（17项生理指标），总分0—299分。也给出了患者死亡危险性预计公式。APACHE系统以客观急性生理学参数为依据，同时考虑了年龄及慢性健康状况对病情的影响，设计科学、合理，使用简便，易于掌握，可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，病情越重，预后越差，死亡概率越大。[3]

三、基于质量和效率管理的病情严重度评价方法

国际上反映病情的病人分类系统有十余种，除最初产生于临床医学界的APACHE等系统外，近20年来，以评价医疗质量和控制医疗费用为主要目的的严重度评价方法也很多。常见的有以下几种：

1. 疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs）及其家族成员：DRGs是一种产生于美国的、基于诊断的疾病分类系统，分类时采用了主要诊断、次要诊断、主要手术、伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等8个因素[4]，同一组合内的病人在住院日等医疗资源消耗指标上具有相似性。关于该分类系统在病情方面的同质性曾有过很多讨论。在DRGs以后的改良方案中，如R-DRGs , S-DRGs , AP-DR Gs , APR-DRGs , APS-DRGs、AIM等，都对伴随病做重新认定，并且给每个伴随病一个严重度等级（分为4

个或5个严重度等级），试图通过这种方法更好地反映病情严重度。

2. 病人管理分类（Patient Management Categories, PMC）：PMC与DRGs一样，使用出院总结数据，用诊断编码（有时用到手术、年龄、性别等变量）将病例划分为约1000个组。这种分类其特色在于分类时根据主要诊断设计了应该使用的临床干预措施（称为病人管理通径），这个过程中专家发挥了主要作用。PM C因此被认为更适合于医疗质量管理和费用控制。

3. 计算机病情指数（Computerized severity Index, CSI）：前身是疾病严重度指数（Severity of Ill ness Index, SOII）。CSI 是在150多位临床专家的参与下研制的一种复杂的严重度表达系统。包括基于诊断的、基于就诊专业的、基于年龄的分类指标和加权系统，可对所有患者，包括住院、门诊、疗养和康复病人做出严重度评价，可用于预测所有依赖于严重度的医疗产出，如某病的死亡率、费用、住院日等。严重度调节因素决定于ICD-9-CM编码的疾病诊断、病人的年龄和病人所在的保健部门。2100个表示严重度的指标都是客观的临床发现，包括症状和体症，如体温、血压，实验室检查值、放射检查所见等。根据每个指标异常程度的不同分为4个级别，分别表示正常或轻微的病症、中等病症、严重病症和极易导致死亡或器官功能衰竭的疾病。病人的每种疾患都根据其每个症状和体症的严重度级别（从1至4）及病人的年龄和评分时段内所在的科室，通过复杂的加权运算来确定一个严重度得分。确定患有多种疾病的病人的严重度最后得分时，CSI系统还考虑了各种疾病及其严重度之间的互相作用。指标值的选择主要依据临床专家、文献和教科书的判断。所以，严重度的表达不受历史数据的影响，也与某个特定的疾病的结局无关。用CSI确定严重度需要哪些数据要视具体的诊断、年龄和就诊部门而定。现有约19000个疾病编码和2350 0个与之相关的临床指征，已经形成了2200个严重度评分。CSI可用于任何时段的严重度评价。与其它病人分类系统相比，它对各种产出都有较强的预测能力[5]。

4. 疾病分期（Disease Staging）：是一种表达疾病严重度的专家系统，目前已经分级的疾病有420多种，每种病分成4个阶段，表示疾病的严重程度由轻到重，预后也越来越差。做法是首先选择能包含大多数出院病例的大约400个常见病种，然后由专家组依据基本诊断，患者性别、年龄、入院情况、出院情况、伴随病等对每种疾病按照严重程度分为4级，最后由病案管理专家将临床专家的严重度分级翻译成相对应的ICD-9编码。由此形成的计算机软件可以从出院汇总数据中自动读取病人的主、次要诊断，并结合手术操作、性别及出院时是否死亡等记录，将病人分入420中疾病中的一类，并确定疾病分期等级[6]。

5. 疾病严重度分类系统（Medical Illness Severity Grouping System, MedisGroups）：该系统与 APA CHE类似，根据病人的原始数据如年龄、性别、主要诊断及主要的临床检查、检验结果做严重度评价，评分计算与诊断无关。APACHE主要用于重症监护（ICU）病人死亡危险的评价，而MedisGroups则试图将危险评分扩展至所有病人。

上述病情评价方法在美国等国家得到了不同程度的认可和应用，在评价医疗质量和费用时，通常被作为风险调节的一种手段。

6. 病种病例分型：该方法是我国学者提出的病情评价方法，它将住院病例按病情轻重分为A、B、C、D四型，分别表示单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例和危重病例等4个严重度水平。方法是以住院患者为观察单位，经过专家评判与多元统计分析方法相结合筛选指标后，用逐步判别分析方法建立病种病例分型的判别函数方程，经过反复修改，最后由计算机模拟系统给每个病例一个严重度分型。严重度分型与诊断、治疗无关。该评价方法已被用于病例质量费用的综合评价[7]。

正确评价病情严重度对于提高医疗质量、控制医疗费用都是非常重要的。医院面临着越来越激烈的竞争，

只有不断提高医疗质量，降低医疗费用才能赢得生存和发展。为了对质量和效率有一个公平的评价，就必须对医院的服务对象—患者的病情建立科学合理的评价标准。因此，研制病情严重度评价标准具有重要现实意义。从国内外的实践经验看，科学的病情评价体系应该是基于诊断的，同时考虑到临床症状和体症、年龄等相关因素的分类体系。应用医院信息系统提供的大样本病例数据和现代多元统计分析方法，结合临床专家的经验判断，形成适合我国国情的、科学合理的疾病严重度评价标准是目前医院信息标准化工作的重要组成部分。

参考文献

1. 陈灏珠，李宗明，主编. 内科学. 北京：人民卫生出版社，1998.128-734.

2. 江学成. 危重疾病严重程度评分临床应用和意义. 中国危重病急救医学，2000,12:195-197.

3. 梁建业. 危重病患者病情评定法—APACHE系统的研究进展. 中国危重病急救医学，1996，8：52-56.

4. 阎玉霞，徐勇勇.住院病人病例组合方法的探讨. 中国医院统计，2001，8：131-132.

5. Gonnella JS, Hornbrook MC, Louis DZ: Staging of Disease. JAMA 1984; 251:637-644.

6. The National Casemix Office of the Information Management Group: Severity Scoring Systems:

a Preliminary Review. NHS Executive, 1993.

7. 傅征，王耀宗，王文中，等.病例分型概述.中华医院管理杂志，2000，16：389-391.