深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法(深人社规〔2014〕

16号)

第一条为规范本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，维护社会医疗保险参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于市社会保险机构对定点医疗机构的管理。

本办法所称定点医疗机构，是指经市社会保险机构确定且与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条市社会保险机构根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理工作。

第四条申请定点的医疗机构具备下列条件的，市社会保险机构依照本办法规定的程序确定为定点医疗机构：

（一）属于经卫生行政部门批准的医疗机构，或者经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构；

（二）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（见附件）评分达到85分以上。

第五条医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向市社会保险机构提交以下材料：

（一）《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；申请生育保险资格的医疗机构另需提交《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本；

（三）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料；

（四）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料及自评评分标准表。

医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应单独申请定点医疗机构资格；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。

第六条医疗机构申请成为定点医疗机构的，市社会保险机构按照下列程序确定：

（一）每月首5个工作日接收申请材料；

（二）材料齐全的，自接收材料之日起2个工作日内决定受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请；

（三）受理后45日内，根据《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》规定对医疗机构进行评分；

（四）对评分达到85分以上的医疗机构予以公示，公示期为7日。公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的，核准为定点医疗机构，并向社会公布。

第七条市社会保险机构对经确定的定点医疗机构颁发深圳市社会医疗保险定点医疗机构标牌，并与之协商签订医疗服务协议。协议终止或解除的，医疗机构应当及时交回标牌。

第八条医疗服务协议主要内容应当包括：服务项目、科室及其他服务内容，服务质量要求及监督办法，医疗费用结算办法和偿付标准，暂停定点等违约责任，协议变更、解除的条件和程序，双方认为需要约定的其他内容。

第九条定点医疗机构应当履行下列义务：

（一）严格执行社会医疗保险有关规定，履行服务协议。制定相应的医疗保险管理制度；二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；明确医疗保险分管负责人，配备社会医疗保险专职管理人员；

（二）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；

（三）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存；

（四）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；

（五）实行门诊和住院费用清单制；

（六）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；

（七）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；

（八）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；

（九）新开展的诊疗项目按本市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内。

第十条定点医疗机构情况发生变化，不具备本办法第四条第二项规定条件的，应当在变化发生之日起30个工作日内报告市社会保险机构，并在市社会保险机构要求的期限内整改。

第十一条定点医疗机构有下列情形之一的，由市社会保险机构取消其定点，解除服务协议：

（一）不具备本办法第四条第一项规定条件的；

（二）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的；

（三）定点医疗机构未按本办法第十条规定向市社会保险机构告知变化情况的；

（四）市社会保险机构按第十条的规定要求限期整改，期满仍不符合第四条二项规定条件的；

（五）连续两次被评定为信用等级B级的；

（六）服务协议期限内因违规被暂停定点两次的。

第十二条医疗机构有下列情形之一的，负直接责任的医疗机构及所属分支机构、延伸机构或者直接责任人新开办的医疗机构及所属分支机构、延伸机构，自市社会保险机构确认之日起36个月内，不得申请成为定点医疗机构：

（一）采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的；

（二）因违反社会保险规定而被取消定点医疗机构资格的；

（三）原定点医疗机构停业或关闭后未按规定向市社会保险机构报告的。

第十三条经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式、执业地址、服务对象、医疗机构级别、诊疗科目及大型诊疗项目、床位等以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内持书面变更申请及有关批准文件，到市社会保险机构办理信息变更手续。

第十四条定点医疗机构被暂停定点的，如需恢复定点，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复定点申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查符合整改要求的，在20个工作日内恢复定点。

逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点。

第十五条医疗服务协议有效期不超过2年，期间有新增约定事项，通过补充协议予以明确。

定点医疗机构应当在医疗服务协议期满前2个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

第十六条经卫生行政部门核准的社区健康服务机构，无本办法第十二条规定情形的，在开业前1个月向市社会保险机构提出申请并按本办法第五条规定提交相关材料，可确定为定点医疗机构。

第十七条本办法实施前已取得定点的定点医疗机构，其服务协议继续履行；服务协议期满申请续签，但不具备本办法第四条第二项规定条件的，应当自本办法实施之日起18个月内满足规定条件；逾期仍不符合规定条件的，取消定点。

第十八条本办法自2014年12月22日起施行。《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深劳社规〔2008〕22号）自本办法实施之日起废止。

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