膜性肾病的病理类型及鉴别诊断

北京大学人民医院

燕宇

Health

教师简介

?医学博士，北京大学人民医院肾内科?主要从事肾小球疾病诊治及其相关的临床病理及免疫机制的研究工作

?担任北京医学会肾脏病分会青年委员；北京中西医结合学会肾脏病分会青年委员；北京保护健康协会肾脏健康专业委员会副主任委员；中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会委员；北京免疫学会第七届理事

?共发表各类文章20余篇，作为项目负责人所承担的各级科研项目共4项

燕宇副主任医师

导读膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，

是导致成人肾病综合征的一个常见病因，

其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管

袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床

表现为肾病综合征，或无症状、非肾病范

围的蛋白尿

学习目标

掌握膜性肾病的病理类型及鉴别诊断

内容简介

Health 1特发性膜性肾病

2继发性膜性肾病

3不典型膜性肾病

4膜性肾病伴其它肾小球疾病

5膜性肾病伴肾小管间质疾病

Health 膜性肾病（membranous nephropathy, MN）

?主要临床表现

肾病综合征：非糖尿病成人肾

病综合征最常见病因之一

蛋白尿

?光镜下主要组织学改变：

肾小球基底膜（GBM）增厚

不伴或伴少量细胞增殖或浸润

膜性肾病（MN）

?特发性膜性肾病（idiopathic MN, IMN），或原发性膜性肾病

?继发性膜性肾病（secondary MN, SMN）

?不典型膜性肾病（atypical MN, AMN）

?膜性肾病伴其它肾小球疾病

?膜性肾病伴肾小管间质疾病

特发性膜性肾病01

?光镜表现：所有肾小球GBM弥漫性增厚，不伴显著的细胞增生 I期：GBM空泡变性

II期：GBM增厚伴“钉突”形成

III期：GBM呈“链环样”改变

IV期：消散、肾小球硬化

免疫荧光：IgG、C3沿肾小球毛细血管袢，弥漫性、细颗粒样沉积

电镜表现：GBM外侧（上皮下）电子致密物沉积，足突广泛融合，沉积物间沉积新的细胞外基质形成GBM扩展（即“钉突”）

I期MN：GBM空泡变性

Health

Health II

期MN：GBM增厚，钉突形成

III期MN：GBM弥漫重度增厚，双轨样或链环样

Health

IV期MN：出现球性硬化、节段性硬化，小管萎缩，间质纤维化

Health

继发性膜性肾病02

Health 继发性膜性肾病（secondary MN, SMN ）

常见导致膜性肾病的病因

原发性伴针对足细胞抗原PLA2R或THSD7A的自身抗体

特发性（无可识别抗原）

自身免疫性疾病SLE（V型狼疮性肾炎）

药物NSAIDs；青霉胺；布西拉明；金制剂；汞盐，元素汞；抗TNF治疗；硫普罗宁

感染乙肝；丙肝（少见）；HIV（少见）；梅毒

恶性肿瘤多种实体肿瘤（非因果关系）

MGRS

造血干细胞移植/GVHD

肾移植后新发疾病

结节病不常见IgG4相关疾病单纯依靠临床表现，不能区分原发性膜性肾病和继发性膜性肾病

SMN vs.IMN

原发性膜性肾病（IMN）继发性膜性肾病（SMN）

病史无特殊存在可识别的全身基础性疾病（感染、

肿瘤史、用药史、特殊接触史等）

症状无特殊全身疾病相关症状，原发疾病相关症状

血清PLA2R抗体阳性率高多为阴性

可有不同程度系膜细胞、内皮细胞增生

光镜表现所有肾小球GBM弥漫性增厚，不伴显著

的细胞

免疫荧光IgG、C3沉积为主可伴其它Ig及C1q沉积

电镜表现电子致密物局限于上皮下、GBM内常伴系膜区和/或内皮下沉积（多部位沉

积）

特殊检查

IgG亚型IgG4为主，或IgG1+IgG4无或弱IgG4沉积，IgG1、IgG2、IgG3为主免疫沉积物中PLA2R或

多为阳性多为阴性

THSD7A

其它无特殊可见内皮细胞管网状结构（提示狼疮性

肾炎）；肾小管基底膜IgG沉积，等

Health

SMN vs.IMN ——免疫荧光

IgG

IgA

IgM

C1q

IMN 或SMN

SMN

SMN vs.IMN ——IgG 亚型

Health

IgG4

IMN

IgG1

IgG3

IgG2

IgG4

SMN