《药品不良反应事件报告表》的填写要求
《药品不良反应/事件报告表》填写要求
《药品不良反应报告和监测管理办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。
（一）填写注意事项：
1．《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。
2．《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
3．每一个病人填写一张报告表。
4．个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专（兼）职人员及专业监测机构人员。
5．尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详。
6．对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4纸说明。在纸的顶部注明“附件”，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出描述项目的名称。
7．补充报告：如需作补充报告时，请注意与原报表编号保持一致，并在报告左上方注明“补充报告”，与原报表重复的部分可不必再填写。补充报告也可不填写报告表，只需附纸说明补充内容即可，但须注明原报表编号、单位名称、补充报告时间、报告人。
（二）填写详细要求
1．新的、严重、一般：
新的ADR：是指药品说明书中未载明的ADR。
严重ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：
⑴引起死亡；
⑵致癌、致畸、致出生缺陷；
⑶对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；
⑷对器官功能产生永久损伤；
⑸导致住院或住院时间延长。
一般的ADR：是指除新的、严重的ADR以外的所有ADR。
2．单位名称：填写医疗卫生机构、药品生产企业或经营企业的完整全称。如：“镇江市第一人民医院”，不可填“一院”。
3．部门：填写报告单位的具体报告部门, 应填写标准全称或简称，如：“普通外科二病房”或“普外二”，如连锁药店应填具体的门店，零售药店可填写药店名称。
4．电话：填写报告部门的电话，注意填写区号。
5．报告日期：是指不良反应报告填写时间。
6．患者姓名：填写患者真实全名。
⑴当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在妊娠期间服用药品有关时，患者是新生儿，将母亲使用的可能引起新生儿出现ADR的药品列在可疑药品栏目中；
⑵如果孕妇在妊娠期间服用药品出现ADR没有影响到胎儿/新生儿，患者是母亲；
⑶如果ADR是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲；
⑷如果新生儿和母亲都发生ADR，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。
7．性别：在相应方框填入√。在填写选择项时应规范使用√，不应使用×等其它标志，避免理解误差。
8．出生日期：
⑴患者的出生年应填写4位数，如2004年；
⑵如无法获得确切患者出生日期时，成人要精确到出生年，按发生ADR时的年龄估计出生的年份，可将月日写成“1月1日”；3岁以下婴幼儿的出生日期要精确到月，可将日期写成“1日”。
9．民族：根据实际情况正确填写，如不确切则填写“不详”。
10．体重：
⑴注意以千克（公斤）为单位；
⑵如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。
11．联系方式：
⑴最好填写患者的固定电话或者移动电话，注意填写区号；
⑵如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码；
⑶如果无患者电话或通信地址，可填写填报单位联系方式。
12．家族药品不良反应/事件：
⑴根据实际情况正确选择。
⑵如选择“有”，应具体说明。
⑶如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。
13．既往药品不良反应/事件情况：
⑴包括药物过敏史。
⑵如选择“有”，应具体说明。
⑶如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。
14．不良反应/事件名称：
⑴对明确为药源性疾病的要填写疾病名称，不明确的填写ADR中最主要、最明显的症状。
⑵不良反应/事件名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》，可登录江苏省药品不良反应监测中心网站下载：https://www.360docs.net/doc/077740056.html,/下载中心。
常见的不规范ADR名称
15．不良反应/事件发生时间：
⑴填写不良反应/事件发生的确切时间。
⑵当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是该新生儿的出生日期。
⑶当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是妊娠终止日期。
16．病历号/门诊号：
⑴认真填写患者的病历号（门诊号），以便于对病历详细资料的查找；
⑵企业填写病例发生的医院或药店名称。
17．不良反应/事件过程描述及处理情况：填写时要体现“3个时间3个项目和2个尽可能”。
3个时间：ADR发生的时间；
采取措施干预ADR的时间；
ADR终结的时间。
3个项目：第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查；
ADR动态变化的相关症状、体征和相关检查；
发生ADR后采取的干预措施、结果。
2个尽可能：ADR的表现填写时要尽可能明确、具体；
有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。
⑴如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。
⑵与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果。所有检查要注明检查日期。
⑶填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要是针对不良反应/事件而采取的医疗措施，包括为关联性评价而进行的辅助检验结果，如补做皮肤试验的情况。
⑷对与不良反应/事件发生有关的既往史进行简要描述。
套用格式：
何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。
18．怀疑药品：报告人认为可能与不良反应/事件发生有关的药品。如果有四个以上的怀疑药品（含四个），可另附A4纸说明。
19．并用药品：
⑴是指不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无关。
⑵并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息。
⑶如果有四个以上的并用药品（含四个），可另附A4纸说明。
20．药品名称：同时填写商品名和通用名。
商品名称：如果没有商品名或者商品名不祥，则填写通用名称。通用名称：要填写完整，不可用简称，如“氨苄”，“先Ⅴ”等。监测期内的药品、进口药上市5年内药品应在通用名称左上角以*注明。
21．剂型：应根据具体情况填写规范用语，注意区分注射剂和粉针剂。
22．生产厂家：填写药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如“扬子江药业”。
23．批号：填写药品包装上的生产批号，请勿填写产品批准文号。
24．用法用量：填写用药剂量和给药途径。例如：500mg每天四次口服或者10mg隔日静脉滴注。如静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。
25．用药起止时间：
⑴是指同一剂量药品开始和停止使用的时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。
⑵用药起止时间大于一年时，应按Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日－Ⅹ年Ⅹ年Ⅹ日格式填写；用药起止时间小于一年时，按Ⅹ月Ⅹ日－Ⅹ月Ⅹ日格式填写；如果使用某种药品不足一天，则用药起止时间填同一天。
26．用药原因：填写使用该药品的具体原因，即疾病的名称，不要填成治疗目的。注意用药原因与原患疾病的差别。
例1：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”（不要填成“抗感染”），原患疾病为“高血压”。
例2：患者既往体健，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”，原患疾病为“肺部感染”。
27．不良反应/事件结果：
⑴本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏应选择“治愈”。
⑵不良反应/事件经治疗后明显减轻，在填写报告表时尚未痊愈，选择“好转”。
⑶不良反应/事件经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为后遗症。
后遗症：因疾病导致机体组织器官功能明显障碍，且持续半年以上未愈。
⑷患者因不良反应/事件导致死亡时，应填写直接死因和死亡时间。
⑸对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附详细资料。
28．原患疾病：患者所患的所有疾病。疾病诊断应填写标准全称，如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。
常见的不规范疾病名称
29．对原患疾病的影响：不良反应/事件对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。
30．国内有无类似不良反应报道/国外有无类似不良反应报道：依据实际情况填写。
31．不良反应/事件分析：
⑴用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？
⑵反应是否符合该药已知的不良反应类型？
⑶停药或减量后，反应是否消失或减轻？
⑷再次使用可疑药品是否再次出现同样反应？
⑸反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
32．关联性评价：依据不良反应/事件分析的五条标准（具体见“不良反应/事件分析”项）将关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级。
关联性评定所用的标准与评价准则关系
注：＋表示肯定；－表示否定；±表示难以肯定或否定；？表示不明
具体内容如下：
肯定：用药以来的时间顺序是合理的；
该反应与已知的ADR相符；
停药后反应消失或减轻；
重新用药，反应再现；
无法用并用药、病人的疾病来合理解释。
很可能：时间顺序合理；
该反应与已知的ADR相符；
停药后反应消失或减轻；
没有重复用药；
无法用并用药、病人的疾病来合理解释。
或：时间顺序合理；
该反应不是已知的ADR；
停药后反应消失或减轻；
重新用药，反应再现；
无法用并用药、病人的疾病来合理解释。（新的ADR）可能：时间顺序合理；
该反应与已知的ADR相符；
患者疾病或者其它治疗也可造成这样的结果。
或：时间顺序合理；
该反应不是已知的ADR；
停药后反应消失或减轻；
没有重复用药；
无法用并用药、病人的疾病来合理解释。（新的ADR）
可能无关：与用药相关性不密切或不能用药物来解释，原患疾病发展同样可有类似临床表现。
待评价：报表内容填写不全，等待补充后再评价或因果关系难以定论。
无法评价：报表缺项太多。
报告人签名：发现及填写ADR报告者，如医生、护士、药师等。
报告单位签名：填写ADR监测员，不要填单位名。
33．报告人职业（医疗机构）：依据实际情况做出选择。
报告人职务职称（企业）：依据实际情况填写。
报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。
二、电子报告表的填写
（一）基层用户登录：
1．登录江苏省药品不良反应监测中心网站，网址：https://www.360docs.net/doc/077740056.html,。进入“全国药品不良反应监测网络（在线呈报）系统”界面，首次使用用户请点击“客户端配置说明以及注意事项”并认真阅读。报告单位点击“基层用户”。
2．输入单位代码和登陆密码，点击“登陆”，即可进入本单位的药品不良反应网络数据库。选择“上报数据”，即出现电子版的《药品不良反应/事件报告表》界面，进行在线上报。
（二）电子版的《药品不良反应/事件报告表》的在线录入方式分为输入和选择两类。
1．新的、严重、一般：根据报告的性质，在相应的位置选择即可。“新的”可与“严重”或“一般”复选，而“严重”与“一般”只能二选一。
2．单位名称、编码：系统会根据用户登录时注册的信息自动填写。
3．部门：将光标移至相应位置，录入报告人所在部门。
4．电话：将光标移至相应位置，录入有效的电话号码，其中前四位为区号。
5．报告日期：点击要填写的空白处，会弹出一个日历框，根据具体的报告日期进行选择。
6．患者姓名：将光标移至相应位置，录入患者全名。
7．性别：选择相应的性别。系统默认为男性。
8．出生日期：点击要填写的空白处，会弹出一个日历框，根据实际年龄进行出生日期的选择。
9．民族：点击填写民族的位置，选择相应的民族。系统默认为汉族。
10．体重：将光标移至相应位置，录入患者体重，注意以千克为单位。
11．联系方式：将光标移至相应位置，录入患者的有效联系方式。
12．家族不良反应/事件：根据情况选择正确选项，如果选择“有”请填写具体的内容。
13．既往药品不良反应/事件情况：根据情况选择正确选项，如果选择“有”请填写具体的内容。
14．不良反应/事件名称：
⑴点击该项空白框最右端的“检索”按钮，会弹出一个对话框，在关键字后的空白处输入ADR名称进行检索，根据情况点击正确项目，可以看到所选择的条目显示在对话框最下端的“您选择了：”的横线上，如确定所选条目请点击确定即可完成操作；
⑵如有多个ADR名称时，在选择第一项条目后先不要点击确定，直接在关键字后的空白处输入第二个ADR名称，以此类推，直到全部完成，最后再点击确定，完成该项操作；
⑶对于不良反应/事件名称数据库中没有的名称，检索的结果显示为“*输入的名称”，也可作为ADR名称。
15．不良反应/事件发生时间：点击要填写的空白处，弹出一个日历框，根据实际进行选择。
16．医院名称：
⑴医疗卫生机构用户：将光标移至相应位置，录入医疗机构全称。
⑵生产、经营企业用户：请将光标移至相应位置，录入医院名称或企业名称。
17．病历号/门诊号：
⑴医疗卫生机构用户：将光标移至相应位置，录入患者的病例号。
⑵生产、经营企业用户：请将光标移至相应位置，录入病历号。如无病历号，经营连锁企业可录入分店名称，零售药店可录入药店名称。
18．不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：将光标放在相应位置，录入药品所产生不良反应表现及处理情况的全部内容。
19．商品名称：点击“检索”按钮，输入汉字进行检索，根据情况选择正确项目。如果没有商品名或者商品名不详，则填写通用名称。
20．通用名称(含剂型，上市五年内品种用*注明)：
⑴点击“检索”按钮，输入汉字进行检索，根据情况选择正确项目。对于药品名称数据库中没有的药品，可以选择输入的汉字作为通用名称。
⑵点击剂型右侧的下拉按钮，选择正确的剂型。选择好后，在空白处点击一下鼠标左键以确认选择。
21．用药原因：
⑴点击该项空白框最右端的“检索”按钮，会弹出一个对话框，在关键字后的空白处输入疾病规范的名称进行检索，根据情况点击正确项目，可以看到所选择的条目显示在对话框最下端的“您选择了：”的横线上，如确定所选条目请点击确定即可完成操作；
⑵如有多个疾病名称时，在选择第一项条目后先不要点击确定，直接在关键字后的空白处输入第二个疾病的名称，以此类推，直到全部完成，最后再点击确定，完成该项操作。
22．用法用量：
⑴用量：将光标放在相应位置，录入所填药品的一次用量，选择单位，录入次数和日数。
⑵用法：点击右侧的下拉按钮，选择正确的用药方法。选择好后，在空白处点击一下鼠标左键以确认选择。
23．用药起止时间：点击要填写的空白处，会弹出一个日历框，选择药品同一剂量使用的起止年月日。
24．生产厂家：将光标放在相应位置，录入生产厂家的全名。
25．批号：将光标放在相应位置，录入引起ADR的药品的生产批号。
26．不良反应/事件的结果：根据情况选择正确选项，如果选择“有后遗症”请填写具体的内容，如果选择“死亡”请填写直接死因、选择死亡日期。
27．原患疾病：具体操作方法参加第21条：用药原因。
28．对原患疾病的影响：根据情况选择正确选项，如果选择“导致后遗症”请填写具体的表现，如果选择“导致死亡”请填写直接死因。
29．国内有无类似不良反应（包括文献报道）/国外有无类似不良反应（包括文献报道）：根据情况选择正确选项，如果选择“有”请填写概要的内容。
30．关联性评价：请根据情况选择适合的内容即可。将光标移至相应的位置，录入报告人的姓名和单位ADR监测员的姓名。
31．不良反应分析：不良反应分析项后面有五个问题，每个问题后面有不同的选项，根据情况选择合适的内容。
32．严重药品不良反应是指有下列情形之一者：当报告表的属性为严重报告表时，根据情况选择正确的内容。
33．报告人职业（医疗机构）：填写人根据实际的情况选择。
34．报告人职务/职称（企业）：将光标放在相应位置，填写人根据实际的情况填写。
35．报告人签名：将光标放在相应位置并点击，系统自动填入报告人姓名。
36．备注：其它需要说明的内容请在此栏中填写。
填写完毕，确认无误后，点击“保存”键保存报告表到未报数据中。
（三）在未报数据中找到相应的报告表，点击浏览，确认无误后点击提交。
配电安全施工作业票填用说明
配电工程安全施工作业票填用说明 为加强配电网工程建设施工作业现场安全管理，落实施工作业过程中防高坠，防倒断杆，防物体打击，防机械伤害等风险预控措施，确保施工作业人员安全，规范配电工程安全施工作业票的填用，现将有关规定明确如下： 一、填用配电工程安全施工作业票的工作如下： 1. 非运用中配电设备的施工作业。 2. 新建、改建、扩建配电工程的施工作业。 3. 电力用户业扩配电工程的施工作业。 4. 拆除非运用中的配电设备的作业。 二、填用配电工程安全施工作业票的工作，如需设备运行单位将运用中的设备停电或做安全措施者，应按规定同时填用配电工作票，将新（扩、改）建中的作业部位及作业内容等填入作业票中，运用中的配电线路设备的工作地段及工作内容填入工作票中。在易燃、易爆区域动用明火作业时，应按规定同时办理相应等级的动火工作票。安全施工作业票和工作票不得相互代替。 三、在新（扩、改）建配电网工程施工作业前，参照《国家电网公司电力安全工作规程（电网建设部分）》按以下2种方式填用作业票： 1.填用配电工程安全施工作业A票(见附录1)； 2.填用配电工程安全施工作业B票 (见附录2)； 四、填用配电工程安全施工作业A票的工作为： 依据《配电网工程施工风险等级分级标准(见附录3)》，二级及以下的风险作业办理A票。作业票编制完成后，A票应报施工项目部安全员、技术员审查、确认，由施工队长签发。 五、填用配电工程安全施工作业B票的工作为： 依据《配电网工程施工风险等级分级标准(见附录3)》，三级及以上的风险作业办理B票。B票及其风险控制卡还应报监理项目部审查、业主项目部确认，由施工项目经理签发。 六、安全施工作业票应用钢笔或圆珠笔填写，一式两份，一份由施工负责人收执并随身携带，另一份由作业票签发人或项目部留存备查。用计算机生成或打印的安全施工作业票应与手工填写的安全施
《房建全套资料表格及填写要求》
第一章建筑工程施工质量验收规范检验批 检查用表填写说明 建设部颁布的新版《建筑工程施工质量验收规范》定于2003年1月1日起执行。为确保新版规范在我省全面贯彻实施，便于实际操作，根据新版规范的条文和建设部有关规定，我站组织专家编制了“建筑工程施工质量验收检验批检查用表汇编”。它是与《建筑工程施工质量验收规范》配套使用的全省统一格式。工程建设各方主体在施工质量验收过程中都应严格遵照执行。填写检查用表时，除应符合省建设厅《关于执行建筑工程施工质量验收规范有关事项的通知》（浙建发[2002]193号）文件的规定外，尚应符合以下要求： 1、当合同约定采用的企业标准规定的检查内容多于国家规范规定的检查内容时，应按企业标准的规定补充检查内容，并按此检查验收； 2、当合同约定采用的企业标准规定的质量要求高于国家规范的规定时，应按企业标准的规定修改检查表内相应的质量要求指标，并按此检查验收； 3、当检查表中某一检查项目的质量要求指标写明按“设计要求”时，应按本工程施工图设计文件的规定，明确填写本工程设计规定的具体的质量要求，并按此检查验收； 4、当检查表中某一检查项目有多种检查内容时（仅限定量检查项目），应按相关专业规范或合同约定采用的企业标准规定的检查内容进行检查并另行形成“检查记录表”作为本表的附件。填写本表时，按所附“检查记录表”中的合格检查结果，在本表相应栏目内填写“符合要求”或“抽样检验合格”等合适的结论性肯定用词； 5、当同一检查表内的检查项目不能（或不应）在某一时间一次性检查验收时，施工、监理（建设）单位应按实际情况在过程前、过程中进行检查、控制、验收，并填写相应的检查（验收）栏目，但“验收结论”应在表列检查内容全部检查并填写完整后填写，日期以填写“验收结论”的日期为准； 6、当检查表所列某一检查项目的检查（验收）记录栏分为10个小格时，并不表示只需抽查10个点,现场实际抽查点数应按施工组织设计中划分的检验批大小和相关专业规范（企业标准）或本表说明中规定的抽样方案（检查数量）确定的点数抽查。 7、当某一张检验批表有多个编号，填写时应将无关的编号划去，保留实际检查的检验批编号。如当《砖砌体工程检验批质量验收记录》用于主体结构砌体检查时，应将010701（基础分部用）编号划去。 浙江省工程建设质量安全监督总站 二OO二年十二月
安全施工作业票制度示范文本
安全施工作业票制度示范 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
安全施工作业票制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、目的 对现场必须采用安全施工作业票才能进行有效控制的 特殊作业、非正常作业进行规定，以保证施工安全。 二、适用范围 本细则适用于大同煤矿集团塔山2×660MW坑口电厂 （二期扩建）工程脱硫系统EPC项目的各外协单位。 三、职责 1作业票由项目总工或者授权其它工程技术人员批准。 2作业票的填写人由各单位第一安全责任人授权工程技 术人员填写，被授权人员一般由施工负责人和工程技术人 员担任，并认真填写作业票，制定切实可行的防范措施。 3安保部对作业票进行审查。
4各作业单位安全管理部门进行监督、检查并留存作业票联单。 四、细则 在各外协单位编制的施工方案和安全施工措施的基础上，凡属下列情况之一者，必须办理安全施工作业票：1）起重机满负荷起吊，两台及以上起重机抬吊作业，移动式起重机在高压线下方及附近作业。 2）超载、超高、超宽、超长物件和重大、精密、价格昂贵设备的装卸及运输。 3）在高压带电作业及临近高压带电体作业。 4）特殊高处脚手架、金属升降架、大型起重机械拆除、组装作业。 5）危险品的起吊与安装。 6）在易燃、易爆区域作业。 7）金属容器内封闭管道内作业。
安全施工作业票的使用要求及填写说明
《安全施工作业票》的使用要求及填写说明 一、概况： 1、根据“电网工程的一切施工活动必须有安全施工作业票”的规定要求，各施工单位从事送变电工程施工、维护及抢修等作业必须使用《安全施工作业票》（以下简称作业票）。 2、本套作业票分为三大类：第一类为建筑施工使用，按工序划分共制订有14种作业票；第二类为变电安装使用，按工序划分共制订有27种作业票；第三类为线路施工使用，按工序划分共制订有30种作业票；具体作业票种类详见各目录清单。 3、施工负责人必须有明显的标志识别（用红、黄袖套或背心，由各施工单位自行规定），在作业面上必须设有安全监护人。 4、安全施工作业票附有副票与作业票同时使用，副票的主要是每天必查的工器具的安全外观检查表，内容可由各施工单位自行制定检查的细则，规定由安全监护人负责检查并签字。 5、在安全施工作业票背面附有分工内容和分工人员名单。 6、背面附有平面布置图，送电线路可在平面布置图中画出线路走向和位置名称（含杆塔编号等），注明分工人员位置并画好工作区域；变电站如不能画可采用补充的固定画好的平面布置图，在平面布置图中手画好施工作业面的区域。 7、安全施工作业票规定由施工负责人随身携带以备项目部经理、副经理、总工、专职安全员检查，安全施工作业票的存根保留在签发处，施工完成后7日由施工负责人交回项目部归档，存根和签发出去的安全施工作业票对应归档。 8、要求项目部每月至少有一次定期检查安全施工作业票的情况并有相应的记录。 二、使用要求： 1、本套作业票应与施工班组《分工记录》配套使用。 2、施工队长安排工作任务时，应根据现场实际情况，指派熟识施工工艺流程及了解现场情况的人员担任该工作任务的施工负责人和安全监护人，并确定作业组施工人员。 3、施工队长负责填写各作业组作业票，并选择及补充完善作业票上的注意事项。 4、作业票一般由施工队长负责签发，特殊情况施工队长可以指定本队的副队长、技术员或其他管理人员审查及签发。 5、施工队技术员和安全员在作业票签发前审查各作业组的作业票，并对作业票中的注意事项进行补充完善，并签名予以确认。 6、作业组施工负责人接到施工任务和作业票后，根据工作任务和现场实际情况，补充完善作业票中的注意事项，并对补充事项的正确性负责。 7、作业组施工负责人在开工前必须对施工人员宣读作业票，进行“三交”和“三查”，施工人员了解掌握作业票内容后，在作业票中的“现场交底人员签到栏”中亲笔签名认可（注：“三交”：指交任务、交安全、交技术、“三查”：指查衣着、查“三宝/安全带、安全帽、安全网”、查精神状态）。 8、施工负责人在同一工作时间内只能负责一项工作；一天工作先后涉及多个工作任务时，可以由同一施工负责人负责，但应按工作开展顺序使用对应工序的作业票。 9、作业票所列主要工作内容、工作地点和施工人员不变时，最多可连续使用五天，经“三交”及“三查”的施工人员签名一次即可；作业票到期，或主要施工内容与作业票的工序不符，或工作地点发生变动时，作业票随之终结。 10、使用作业票出现下列情形按违章论处：施工现场无作业票；审查、签发不符合规定，有关人员签名不齐；安全注意事项栏未根据现场实际情况选择并打“√”；现场情况变化后无补充安全措施；施工负责人未在开工前宣读作业票；未对施工人员进行“三交”及“三查”和施工人员未亲笔在作业票上签字等行为。
特殊作业工作票规范(工作票样表格模板)
精心整理 特殊作业工作票规范 1范围 规定了八项特殊作业工作票管理要求。 适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处2（不33.1 3.2 3.3禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。 3.4易燃易爆场所 GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。 3.5受限空间
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。 3.6受限空间作业 进入或探入受限空间进行的作业。 3.7盲板抽堵作业 3.8 3.9 3.10 3.11 作业。 3.12 3.13临时用电 正式运行的电源上所接的非永久性用电。 3.14动土作业 挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。 3.15断路作业
在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。 4管理要求 4.1基本要求 4.1.1在公司区域内进行以下作业必须办理工作票： a）在禁火区内进行动火作业（包括电焊、气焊/割、喷灯、电钻、砂轮等）； b、下 c d e f) g h 4.1.2 承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。 4.1.3禁火区及受限空间 a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示； b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。
广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表表格填写要求
广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表 表格填写要求 一、表格改动后的格式要求 1、纸张 A 4、A3幅面； 2、页边距： A3幅面：横版：左2.5cm，右1.5cm，上2.0cm，下2.0cm； A4幅面：竖版：左2.5cm，右1.5cm，上2.0cm，下2.0cm（非常必要时 1.0cm）；横版：左 2.0cm，右2.0cm，上2.5cm，下1.5cm； 3、字体及字号：表格名称黑体三号字居中，表格编号：宋体五号字，表 格内：宋体小五号字。表格外边框线宽1.5磅。 二、表格改动部分说明 1、《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表》（2010版）中的第一 章不做更改和添加，第二章的第一、二节不做更改和添加。其余章节如无总承 包单位签字栏，应在表格内适当位置添加“总承包单位签字栏”。内容为： “总承包单位验收结论”、“项目专业工程师”等。 2、增加“总承包单位签字栏”后，表格上部原有“总承包单位”栏而没 有“施工单位”栏时，在“总承包单位”栏下方添加了“施工单位”栏。 3、根据广东石化建设工程管理模式，原表格中的“总承包施工单位”改 为“总承包单位”。 4、原表格中的“专业承包施工单位”、“专业承包安装单位”、“分包 单位”等统一改为“施工单位”。 5、《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表》中的表格按以上要求 已做了部分改动。（表格中涂黄部位为改动处） 三、填写要求 1、对改动后的每一张表格，在初次使用时务必与正版软件认真仔细校核，无误后填写（取消涂黄）。发现错误或有其他问题，请与工程部及时沟通，以 便统一修改。未改动的表格需用时按以上要求自行改动。
2、“检验批验收记录表”表格的第一行“单位(子单位)工程名称”栏填 写经批准的单位工程划分中的单项工程名称和单位工程名称，之间用“-”连接。 有子单位工程名称的填写单项工程名称、单位工程名称和子单位工程名称，三者之间用“-”连接。 3、“检验批验收记录表”表格的第二行“分项工程名称”栏的填写经批 准的单位工程划分中的分项工程名称。 4、“验收部位”的填写：验收部位的名称要明确、唯一，其范围（区域）的代号要与施工图一致。 5、“检验批验收记录表”表格中“施工执行的技术标准名称及编号”栏 的填写：该栏填写施工过程中执行的技术标准名称及编号（设计文件中有明确 规定的，按设计文件要求的填写，设计文件中没有明确指定的，依次按国家、 行业、地标、企标填写，但要与该工程的施工方案中的要求一致）。表格表头 给出的标准编号是该项工程的质量验收标准编号，不一定就是该项工程施工过 程中执行的技术标准编号。 6、“总承包单位”、“施工单位”栏名称填写与该工程合同公章一致的 单位名称的全称，“项目负责人”栏填写负责该项目的项目经理。 7、所有表格的“结论”栏、“审批意见”栏、“确认”栏、“签字”栏等，必须由栏内要求的填写人员本人手签。“年月日”填写8位数字， 8、表格中有加盖执业印章要求的，应由本人签字后再加盖执业资格章。 9、表格的栏目应填写齐全，不需填写的栏目应标以“/”表示。当栏目内需填写内容较少且空白较多时，在最后一行文字下面填写“(以下空白)”进行封闭。 10、表格签署意见栏中，需要加盖公章时，应加盖责任单位的行政章或经过业主备案的该责任单位项目经理部公章。加盖公章必须是红戳，不允许盖章后复印再补盖红戳。印章所使用的印油应符合档案管理要求。
八大作业票填写规范GB-
八大作业票填写规范(GB-)
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动火安全作业证 申请单位 动火所在车间 申请人 车间安全员、技术员 作业证编号 WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001 动火作业级别 特级、一级、二级 动火地点 六车间6#窑炉焊接预热锅炉 动火方式 电焊焊接 动火作业负责人 张xx 动火时间 自2017年5月13日8时30分始 至 2017年5月13日16时30分止 动火人 动火人 特种作业工种 焊工 特种作业证件号 T+身份证号 动火人 特种作业工种 特种作业证件号 动火人 特种作业工种 特种作业证件号 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 临时用电、登高作业 安全教育人 车间安全员或主任 危害辨识 火灾、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 √ 车间技术员或主任 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。 / 3 动火点10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 √ 4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 √ 车间安全员或主任 5 动火点周围易燃物已清除。 √ 6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 / 车间当班班长或安全员 7 距动火点30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。 √ 8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 √ 动火作业负责人 9 高处作业已采取防火花飞溅措施。 √ 10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m ，二者间距不应小于5m 。 √ 11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。 √ 12 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。 编制人：车间安全员或主任 √ 动火作业负责人 监护人：动火点区域人员班长或操作工 工种：班长或操作工 生产单位负责人 车间主任 相关单位 监护人： 工种： 申请单位意见 同意 相关单位意见 涉及其他管辖区域，所在区域车间负责人填写“同意”假如没有则填“/” 签字：申请单位负责人 2017年 5月 13 日 8 时10 分 签字：其他车间主任或安全员 年 月 日8时12 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 同意 签字：生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 8 时 15分 安全管理部门意见 同意 签字：安全部门负责人 年 月 日 8时 17 分 企业负责人意见 特殊、一级由企业分管生产（技术）或安全的负责人签发，二级由安全管理部门负责人签发 签字： 年 月 日 8 时 20 分 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长或安全员 年 月 日 时 25 分 完工验收 完工时间： 2017年 5月 13日16时00分 申请单位 签字： 车间安全员 动火单位： 签字： 作业人员或监护人 动火人： 必须持有特种作业证 动火分析时间： 取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。 动火作业： 直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省79号令） 动火时间分为： 特殊动火作业：8小时 一级动火作业：8小时 二级动火作业：3天 动火等级分为（三级）： 特殊动火作业：（级别最高） 一级动火作业: 二级动火作业: 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细 备注：①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护， 序号事故类别名称1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触 电6淹 溺7灼 烫8火 灾9高处坠落10坍 塌11冒顶片帮12透 水13放 炮14火药爆炸15瓦斯爆炸16锅炉爆炸17容器爆炸 18其他爆炸19中毒和窒息20其他伤害
工程资料表格填写要求
附件：2 监理表式填写说明 为保证淄博市公路改建工程各类检测表格使用规范、统一且便于操作，总监代表处根据《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1-2004）及《公路工程施工监理规范》（JTJ G10-2006）并结合以往施工、监理单位在“监理表式”应用过程中的意见，对部分工程项目检测用表进行汇总，并对有关填写要求说明如下： 1、“主要工程项目检测用表汇总”中划√者为对应工程项目需填写的检表，表中所列为现场检测用表，有试验检测的项目需另行填写试验检测资料。 2、表格一律用碳素笔（中性笔）填写。 3、表格中的承包单位、监理单位分别填写法人单位的全称。 4、合同号：填写“一”或“二”，如一合同填“一”。 5、检验汇总表中“规定值或允许偏差”为一级路标准，其它等级公路应用时应根据《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1-2004）修订。 6、表格中的“工程名称”填“××改建工程”或“××改造工程”。 7、自检结果填“经自检符合规范及设计要求”。 8、监理评语填“符合规范及设计要求”。
9、结论填“合格或不合格”。 10、分次施工的工程（如耳墙、八字墙、翼墙和端墙）须在资料后按施工顺序补齐相应表格。 11、盖板涵、圆管涵所列检表为综合用表，每道工序施工时可据实选用相应表格。 12、台背回填的填料为灰土时填写检表215、检表486-1；填料为砂砾时填写检表486-2。 13、成品路基（到设计标高后）按表中列出的检表填写。填筑过程中，对于土方路基，每层必填的为检表215、检表222及检表224、检表225；对于石方路基，每层必填的为检表219、检表222。可根据具体情况填写检表228、检表229，并附相应试验资料。 14、每个工程项目完成后，可将该项目检测数据填写相应汇总表附于资料之前。 15、同一检验表中同一项的检测数据的精确度应一致，即小数点后的保留位数应一致，并符合规范要求的精度。 16、表格中的实测项目，能检测出具体数值的填写具体数值，具体数值不好检测的可填写规范允许值，如检表437中的倾斜度一栏可填写＜1%。 17、砼检验表中的坍落度应填写实测值，检测频率应满足规范要求。 18、检表810中附件，要另附有关测量资料。
施工作业票填写要求培训课件
施工作业票填写要求 1.总则折叠编辑本段 1.1 为加强电力施工作业现场安全管理，落实施工作业过程中的安全组织技术措施，确保施工作业人员安全，依据国家电网公司《安全生产工作规定》、《电力建设安全健康与环境管理工作规定》、《电力安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》，结合公司实际，制定本细则。 1.2 本细则适用于湖北省电力公司系统非运用中的电气设备，以及新建、改建、扩建、拆除工程中的施工作业项目。 1.3 公司系统所有施工作业人员及相关人员必须熟悉并严格执行本细则。 2填用安全施工作业票的工作折叠编辑本段 安全施工作业票格式见附录A，填用安全施工作业票的工作如下： 2.1 非运用中电气设备的施工作业。 2.2 新建、改建、扩建送变电工程的施工作业。 2.3 新建、改建、扩建配电工程的施工作业。 2.4 电力用户业扩工程的施工作业。 2.5 拆除工程的施工作业。 2.6 电力建设工程危险作业项目的施工作业。 2.6.1 重量达到起重机械额定负荷的90%及以上起吊，两台及以上起重机抬吊作业，移动式起重机在高压线下方及其附近作业，起吊危险品。 2.6.2 超载、超高、超宽、超长物件和重大、精密、价格昂贵设备的装卸及运输。 2.6.3 油区进油后明火作业，在发电、变电运行区作业，高压带电作业及临近高压带电体作业。 2.6.4 特殊高处脚手架、金属升降架、大型起重机械拆组成、组装作业。 2.6.5 水上作业，沉井、沉箱、金属容器内作业。 2.6.6 土石方爆破，导地线爆压。 2.6.7 其它危险作业。 3填用安全施工作业票的一般规定折叠编辑本段
3.1 安全施工作业票与安全施工措施方案不能相互替代。安全施工作业票除执行编制的安全施工措施外，应根据施工的现场状况、危险因素、天气变化等制定针对性的措施。 3.2 填用安全施工作业票的工作，如需设备运行单位将运用中的设备（如电气设备、热力机械设备等）停电（停运）或做安全措施者，应按规定填用电气（热力机械）工作票、电力线路配合停电措施单；在易燃、易爆区域动用明火作业时，应按规定办理相应等级的动火工作票。安全施工作业票不得代替工作票、电力线路配合停电措施单。 3.3 安全施工作业票应用钢笔或圆珠笔填写，一式两份，一份由施工负责人收执并随身携带，另一份由作业票签发人或项目部留存备查。用计算机生成或打印的安全施工作业票应与手工填写的安全施工作业票格式一样，由作业票审核人、签发人审核无误，签名后方可执行。3.4 禁止随意涂改安全施工作业票；若有个别错、漏字需要修改，应将错误内容划上双删除线“=”，在遗漏内容处做插入标记，在旁边空白处填写正确内容并签名。 3.5 一张安全施工作业票只能用于一个具体的施工作业项目，或者同一施工阶段的若干个连续施工作业工序。 所谓一个具体的施工作业项目，系指在同一施工作业范围内进行的，由同一施工负责人有效控制或指挥完成的，作业性质相同或前后工序紧密相连、不宜分割的施工作业项目。 3.6 由同一施工负责人和施工班组负责施工，且依次完成的若干个同一类型施工作业项目，可以填用一张安全施工作业票。 所谓同一类型作业项目，系指在作业方法、步骤和安全技术措施等方面基本相同或一致的作业项目。如：采取同样的方法和安全措施依次进行的若干基电杆的组立作业。 3.7 安全施工作业票一般由施工负责人填写，施工队（班组）技术负责人和安全员审查，施工队长（班组长）签发。 电力建设施工中重大的起重、运输作业、特殊高处作业及带电作业等危险作业项目，安全施工作业票由施工负责人填写，项目专责工程师和专职安全员审查，项目总工程师（技术负责人）签发。 3.8 安全施工作业票的填报审批手续，至少提前一天办理完毕。 3.9 一张安全施工作业票中，作业票签发人不得兼任施工负责人。 3.10 一个施工负责人不能在同一时间内担任两个及以上施工任务的施工负责人。 3.11 每张安全施工作业票使用期限不得超过5天。变更工作内容、地点及施工负责人时，须重新办理安全施工作业票。 3.12 安全施工作业票所列施工任务结束后，应由技术负责人或安全负责人收回存档。 4有关人员安全责任折叠编辑本段
表格材料填写要求
表格材料填写要求 1、简要事迹表和简明情况表，按省统一制定的格式填写，不得改变既定字体字号，A4纸张单面打印一页。简明情况表的左上角要加盖推荐单位（即名额分配表中的各区、系统）负责评模的部门的公章。 2、推荐人选签署意见表（一式2份）： （1）推荐人选是企业负责人（含经工商登记的事业单位），必须经过区以上工商、税务（国税、地税）、人力资源和社会保障、安监、质监、环保、综治、人口计生、审计、纪检（监察）等部门签署意见。 （2）推荐人选是机关事业单位领导、干部，须经同级综治、纪检（监察）、人口计生部门等签署意见，并按照干部管理权限征得有关部门同意。 （3）推荐人选是一线职工和农民等人选，必须经过当地县（市）以上人口计生和主管部门（即作为推荐单位的所在区、系统）签署意见，并随附户口本复印件2份（户口本全户页与本人页复印在同一面）。 3、省劳动模范和先进工作者登记表填报要求： （1）用A4（A3）纸张双面打印，不得改变字体大小、格式、页数及页面设置，使用线缝，不得使用订书钉或胶水；封面的工作单位名称须盖本单位公章。 （2）用钢笔填写或微机打印，字迹要工整清晰；表中的“主要事迹”栏，要求文字简明扼要，突出主要事迹，填在表内，勿用材料夹带、粘贴；字数在1000字以内。 （3）姓名必须准确，工作单位填写要和公章全称一致，不要简化，数字统一用阿拉伯数字，籍贯填写××省（区、市）、××市（县）； （4）职务和职称要详细填写，职务如厂长、董事长、党委书记、经理、车间主任等。职称指技术职称，如经济师、会计师、高级工程师、 —1 —
教授、研究员、初级工、中级工、高级工等； （5）简历从学徒或初中毕业填写至今，不得断档。 （6）职工（代表）大会或村民、居民（代表）会议意见栏内要明确填写开会时间、地点、应出席和实际出席人数情况，无记名投票表决情况（同意、反对、弃权票数，同意票数有否达到应出席会议正式代表数的2/3以上）及其它应说明的会议情况；本单位意见栏要明确填写公示时间和公示结果；工作单位要写全称，数字统一用阿拉伯数字。 4、被推荐人选签署意见表，由区、市级以上有关部门根据审查制度要求针对被推荐人签署意见并加盖公章。 以上表格可从厦门工会网站（https://www.360docs.net/doc/077740056.html,/wsbs/bszn/zgbs/pxgl/）下载。 时间安排方案 1、2月21日下午召开评模工作会议，布置评选工作。 2、2月22日至28日为基层宣传发动、推荐评选工作阶段。 3、3月1日前为各区、各系统上报材料阶段。材料应包括推荐人选的“简要事迹表”（A4纸张单面或双面打印成最多1页，一式100份）、“简明情况表”（一式2份）和“典型事迹材料”（30份，文字控制在2000字左右，文件主标题名应为《***同志简要事迹》）。报送纸质材料同时要上报各类材料的电子文档，电子文档标题为“***同志的***材料”。 4、3月3日召开评模委员会成员会议，审核推荐人选材料。 5、3月4日前将审核后的推荐人选名单上报市委、市政府审 —2 —
资料明细及表格填写要求-5-原材料试验报告样表及填写说明
资料明细及表格填写要求-5 原材料试验报告样表及 填写说明
原材料试验报告的使用说明 1、对照国家优质工程的要求，原材料报告样式统一按此标准表式，在与试验机构签署合同时即明确要求，如果不能使用标准表式，其试验报告的检测项目要满足标准表式要求；报告要求激光打印机打印，不可使用针式打印复写纸。 2、试验报告中的审核人、批准人、试验人等的签字应手签原件归档，不可盖章。水泥、砂石等台帐跟踪记录编号由施工单位自编（例：SG川1-001）。 3、试验报告中的委托单位名称填写项目部全称（同印章，可两行）；工程名称填写“西藏昌都电网与四川电网联网输变电工程xx线路工程”。 4、见证取样委托单的编号可使用受托单位的委托编号，也可自编。 5、钢筋焊接均须先做工艺焊（各种规格的焊接及焊工进行试焊），试验报告要归档。 6、混凝土试块按照规程要求必须做同条件养护。养护温度记录可一组试块一张；也可使用一张日期连续的大统计表，从第一基塔记录到最后一基塔，但要将最后一基塔统计完整，同时记录龄期要能准确与每基试块对应。 409
委托编号： 见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日 410
水泥见证取样委托单说明 1、委托单位如实填写：水泥厂家、牌号、水泥品种、强度等级、出厂编号、出厂日期、进场日期、代表数量、取样数量、取样地点、委托试验项目； 2、试验单位填写试验样品状态； 3、同一厂家、同一等级、同一品种、同一批号为一验收批。袋装不超过200吨，散装不超过500吨。进场水泥均需质量复检，水泥过期（出厂超过3个月）或受潮时，检验其剩余活性； 4、取样地点现场水泥库，散装水泥在散装容器或输送设备中取样； 5、试验标准及项目GB175－2007 通用硅酸盐水泥； 必须检验项目1、安定性2、凝结时间3、强度、4标准稠度 其他检验项目1、碱含量2、不溶物3、氧化镁4、三氧化硫5、烧失量6、氯离子7、细度8、胶砂流动度 对使用活性集料的混凝土，每一单位工程应做一次碱含量试验。 411
施工作业票填写参考
宜昌三峡送变电有限责任公司（秭归分公司） 电力安全施工作业票A 编号： 工程名称 计划施工时间 施工班组（队）施工人数人作业地点作业内容及部位 开工时间完工时间 主要风险： 基础开挖：1.坑口落物伤人□ 2.基坑垮塌伤人□ 3.行人、家畜误坠基坑□ 4.工器具伤人□ 5.使用发电设备触电伤人□ 电杆转运：1.转运过程中发生交通事故□ 2.机械设备伤人□ 3.用作牵引的钢丝绳或皮筏头断裂□ 4.固定绞磨的的角桩不牢固导致绞磨滑脱□5□.选择的路径不合适导致车辆或炮车发生侧翻□ 电杆组立：1. 机械设备伤人□ 2. 用作牵引的钢丝绳或皮筏头断裂□3.固定绞磨的的角桩不牢固导致绞磨滑脱□ 4.作业人员高空坠落□ 5.组立电杆过程中倒、断杆□ 6.高空落物伤人□7.起吊过程中起吊物脱落伤人□8.抱杆立杆过程中风绳断裂或跑桩□9.借杆立杆时旧杆断裂或倾倒□10.线间立杆或邻近线路立杆发生触电□11.交通要道或人群密集处施工时发生交通事故或伤人事故□ 架设导线1. 机械设备伤人□ 2. 牵引绳、用作牵引的钢丝绳、皮筏头断裂□ 3.固定绞磨或牵引机的的角桩不牢固导致设备滑脱□4.作业人员高空坠落□ 5.收紧线或导线开断过程中倒、断杆□ 6.高空落物伤人□7.借用旧导线引新线时旧导线或接头断裂8.导线在牵引过程中卡挂滑车或其它障碍物□9.穿越带电线路展放导线时导线发生弹跳□10.放线过程中发生触电□11.交通要道或人群密集处施工时发生交通事故或挂线伤人事故□12.收紧线过程中发生导线脱落□
组装变台1. 机械设备伤人□ 2. 用作牵引的钢丝绳或皮筏头断裂□3.固定绞磨的的角桩不牢固导致绞磨滑脱□ 4.作业人员高空坠落□ 5. 起吊过程中起吊物脱落伤人□ 6.高空落物伤人□7.交通要道或人群密集处施工时发生交通事故或挂线伤人事故□8.发生触电伤人事故□ 作业过程预控措施及落实：是否 1.基础开挖时基坑周围1.0M范围内禁止堆土或搁置工器具□□ 2.土质疏松的基坑，在开挖时要使用挡土防护板□□ 3.基坑开挖完成后设置围栏□□ 4.使用的设备和工器具经检验合格并在使用有效期范围内、掌握正确的使用方法 □□ 5.操作设备要安排有经验的专人操作、特殊设备持国家许可的操作许可证□□ 6.牵引绳、钢丝绳、皮筏头在使用前应仔细检查，确认完好后方可使用□□ 7.固定绞磨或牵引机的角桩应不低于两个且保证入土深度，禁止将绞磨或牵引机固定在树木、石头、杆塔或其它物体上□□ 8.电杆转运前提前勘察路径，禁止冒险作业□□ 9.高出作业人员应打好安全带并使用后备绳□□ 10.进入现场的作业人员均要戴好安全□□ 11.上下传递物品使用绳索，严禁抛掷□□ 12.起吊物品的吊钩（含吊车吊钩）要有防脱钩装置□□ 13.在立杆作业现场，设置安全围栏和警示牌并设专人监护，防止与作业无关人员进入作业现场，作业人员不得进入杆高1.2倍距离范围内，新立电杆在未夯实之前作业人员不得蹬杆作业□□ 14.转运或组立电杆要设专人指挥，做到步调一致统一协调□□ 15.扒杆立杆时，使用的风绳必须是完好的钢丝绳，设置的风绳不少于三个方向，用于锚定每根风绳的角桩不少于两个，角桩入土深度要满足受力要求，每个方向的风绳及角桩都要安排专人看护，风绳不得锚定在角桩以外的物品上□□16.借用旧杆组立新杆时，先要检查杆根及杆身，确认完好和牢固后加设两根风绳 □□ 17.使用发电设备或电气设备施工时，设备要可靠接地□□ 18.线路停电施工时要严格执行停电验电挂设接地线的安全技术措施□□ 19.邻近带电线路作业时要保持安全距离，如果使用吊车，要可靠接地□□ 20.跨越导线展放导线时，被跨越线路应停电并采取安全技术措施□□ 21.穿越带电线路展放导线时，应采取防导线弹跳措施□□ 22.不得擅自拆除拉线，导线开断时应采取缓冲措施，不得陡然断线□□ 23.导线牵引及收紧线过程中设专人指挥，统一协调，保持通讯畅通，做到令行禁止 □□ 24.导线在牵引过程中，每基电杆要有人看守，防止因导线卡挂导致倒断杆□□ 25.借用旧线牵引新线时，先检查旧线是否能达到承载力要求，新旧线接头要牢固平滑□□ 26.紧线时，所使用的导线夹头要和展放的导线型号匹配，防止导线脱落□□ 27.在交通要道和人群密集处施工时，要设置好围栏和警示牌，并设专人疏导人群和指挥交通□□
资料填写要求
A2 监理日志（土建） 日期：2016年3月28日天气：晴 星期：一气温：10-21℃
江苏省住房和城乡建设厅监制 填写要求： 监理日志是项目监理机构对当天气候及现场情况、监理工作及施工进展情况所做的记录。 1、记录当日监理的主要工作内容及有关事项： 1）施工现场巡查、旁站、见证取样、平行检验监理情况（包括口头通知、协调等）。 2）各种工序验收情况（包括测量放线等）。 3）除工序以外的施工单位各种报验报审情况（如混凝土浇筑报审、工程材料/构配件/设备报验、施工起重机械安装/使用/拆卸报审、施工方案报审、分包单位资质报审、进度报审、工程费用报审等各种报审）。 4）安全生产管理的监理工作（专项方案与安全技术措施审核、现场安全生产状况及纠违措施等）。 5）召开的各种会议（注明详情见会议纪要）。 6）异常事件的发生及处理情况（如质量安全事故、停复工、索赔等）。 7）其他应记录的主要工作事项。 2、日志记录的各事项的处理须闭合。记录内容较多可添置附页（可在表格的背面）。 3、大中型项目宜分标段（或片区）、分专业填写，具体划分范围由总监理工程师决定。
4、监理日志由总监理工程师指定专业监理工程师组织编写。 5、监理日志应及时填写，并保持原始记录的真实性。 6、附页：对本日重大事项或重要文件的详细说明，以及不尽项目的补充（如：危大方案监理审核详细意见；安全文明事项；重大签证等）。 A6 旁站记录表（通用）
1、不需施工方签字，新监理规范3.2.4监理员的职责无旁站内容；弱化旁 站，但法规有规定，还必须执行； 2、旁站人员可以是监理员、专业监理工程师、特殊情况下总监理工程师；（对 旁站的质量提出更高要求） 3、需要旁站的部位，根据《房屋建筑工程旁站管理规定》执行
安全施工作业票的填报要求及审批细则示范文本
安全施工作业票的填报要求及审批细则示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
安全施工作业票的填报要求及审批细则 示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1 安全施工作业票填报时，使用统一格式（见附 件）。 2 要填写施工起止时间、施工负责人、监护人，夜间 施工要标明灯具名称、数量及布置内容。 3 外协工程项目中的特殊作业，危险作业以及按规定 必须办理安全施工作业票的项目，相关专业的专职工程师 应监督外协单位按标准编制安全施工措施，填写安全施工 作业票。施工前，外协单位安全作业票编制人员应亲临现 场交底并监督施工，相关专业公司派专人现场监督执行落 实情况。 4 重要项目的安全施工作业票不论涉及多个专业工程
处、多个作业班组均应由编制单位专职工程师亲自进行交底。必要时，交底会可请安全施工作业票审查、审批人员参加。 5 经审批后的安全施工措施和安全施工作业票，作业过程中需变更措施和方案，必须经措施审批人同意，并有书面签证。任何人不能擅自更改措施和方案，一经检查发现，对责任人按有关规定进行处理。 6 一般项目的安全施工措施经工地专责工程师审查批准，送施工技术、安保部门审查，由技术员交底后实施。 7 重要施工项目的安全施工作业票直接由专责工程师报审，送施工技术、安保部门审查（其中有关起重机械拆卸、安装、负荷试验的作业票还应经施工机械管理部门审查）项目施工经理审批。 8 对于相同施工项目的重复施工，需重新填报安全施工作业票，重新进行安全技术交底。
监理规范表格填写要求
监理规范表格填写要求 监理规范表格填写要求 一、表式说明 《基本表式》共有32种表式，分为A、B、C、D四类：A类表为承包单位用表，B类表为监理单位用表，C类表为各方通用表，D类表为监理单位内部管理用表。《基本表式》适用于各类建设工程(施工阶段)监理工作。 二、填表基本要求 1、《基本表式》应采用碳素墨水、蓝黑墨水书写。 2、填写《基本表式》应使用规范的语言，法定计量单位，历年、月、日。签署人签名应采用惯用笔迹亲笔手签。 3、各表申报或报审应当遵循合同、规范所规定的程序，且该程序应在监理规划中明确。 4、各表中项目监理机构意见只有总监理工程师和专业监理工程师才能签署。若表中标明总监理工程师签字，则必须由总监理工程师综合专业监理工程师意见后签署；若表中标明总／专业监理工程师签字，则由专业监理工程师或总监理工程师签署；若表中标明专业监理工程师签字，则可由专业监理工程师签署；各类表中总监理工程师均有权签字确认。总监理工程师代表在总监理工程师授权范围内，可行使相应的签字权。 5、《基本表式》中“□”表示可选择项，被选中的栏目以“√”表示。
三、有关表式使用说明 Al-1 工程开工报审表 此表用于承包单位申请工程项目开工。 1、如整个项目一次开工，只填报一次；如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。 2、承包单位应对表中所列五项准备工作逐一落实，自查符合要求后在该项“□”内打“√”，同时报送相关证明资料。 3、对具备开工条件的工程，总监理工程师签署意见中应明确开工日期。 Al-2 复工报审表 此表用于工程暂停原因消失时，承包单位申请恢复施工。总监理工程师签署审查意见前，向建设单位报告。 1、当工程暂停原因是由承包单位的原因引起时，表中“附件”系指承包单位提交的整改情况和预防措施报告。 2、符合复工条件在同意复工项“□”内打“√”，并注明同意复工的时间；不符合复工条件在不同意复工项“□”内打“√”．，并注明原因和对承包单位的要求。 A2 施工组织设计(专项施工方案)报审表 此表用于承包单位报审施工组织设计(专项施工方案)。《建设工程监理规范》5．4．2、5．4．3中，承包单位对专业性较强的重点部位、关键工序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的专项施工方案报审，也采用此表。施工过程中，如经批准的施工组织设计(专项施工
安全施工作业票管理规定
编号：SM-ZD-24808 安全施工作业票管理规定Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
安全施工作业票管理规定 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1.目的 规定安全施工作业票的办理范围、填报内容、审批程序、监护人职责及相关要求，保证安全施工作业票在施工中的正确性、可行性和指导性，确保安全施工。 2.适用范围 适用于公司范围安全施工作业票管理工作。 3.职责 3.1项目技术人员负责安全施工作业票的填写。 3.2项目部技术管理、安监等部门专工负责安全施工作业票的审核。 3.3项目部总工负责安全施工作业票的批准。 3.4项目安监部负责监督安全施工作业票的执行。 3.5重大施工项目，由项目总工程师及施工技术、安监等部门负责人在现场监督指导施工。 4.工作内容和要求
4.1在已编制并经审批的安全施工措施的基础上，凡属下列情况之一，在施工前必须办理安全施工作业票: 4.1.1 各类起重机满负荷起吊或吊运物体积庞大、施工环境复杂、危险性较大的吊运作业。 4.1.2 二台及以上起重机抬吊作业。 4.1.3 起重机在高压线下方及附近作业。 4.1.4 大型起重机械（指起吊能力在30t及以上的）的组装、拆除作业。 4.1.5 起重机械的试吊作业。 4.1.6 超载、超宽、超高、超长物件和重大精密、价格昂贵设备（如主变、发电机定子、凝汽器、汽包、除氧器水箱）的装卸及运输。 4.1.7 起吊危险品。 4.1.8 变压器吊罩、吊芯，发电机穿转子。 4.1.9 特殊高处脚手架及大型脚手架的搭拆。 4.1.10 金属升降塔及施工电梯的装拆。 4.1.11 在易燃、易爆区域作业（如氧气站、乙炔站、油库、油区、煤粉仓、制氢站等）。