手术室院感检查表

手术室医院感染管理质量考核标准

手术室检查表

本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！手术部管理质量督导记录单督导时间：年月日项目评价标准督导记录扣分环境管理 12 分查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）。 1.布局合理、符合功能流程和洁污分区（ 3 分） 2.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（3分） 3.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（3分） 4.严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂。（3分） □计算机、打印机 □抽屉、化验单、检查单 □监视器 □安静有序 □手术通知单摆放是否规范：□是□否 □手术室各区 □无异味无私人物品、无乱扯乱挂；存在问题：

人员管理36分手术部人员管理，查看基础物品提供情况及手术人员是否自觉遵守相关规章制度 1.院感手册记录完整。（3分） 2. 现场抽查医务人员外科手卫生知识知晓率、依从性、正确率。（6分） 3.进入手术部人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换（3分） 4.刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。专用鞋应能遮盖足面（3分） 5.出入手术室更衣、更鞋，离开手术部时手术衣、刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰（3分） 6.洁净手术部在满足手术基本需要的情况下严格限制参观人数，每个手术间不超过 3 人（3分） 7.手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间（3分） 8.医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，在进行下一台手术（3分） 9.手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩（ 3 分） 10.传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递（3分） 11.实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套（3分） □提供刷手服、鞋帽、外科口罩 □着装规范，每日更换，污染后及时更换 □参观人数 □≤3 人□≥3 人 □手术人员使用外科口罩 □手术中不随意出入手术间 □着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩□是□否 □采用间接传递法或中立区□是□否 □骨科等手术时戴双层手套或专用手套 □是□否抽查人员：抽查人员存在问题：手术间环境管理查看手术间工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律） 1. 每个手术间设 1 张手术台，手术进行中手术间门应始终保持关闭状态（3分） 2.无菌物品流线控制:洁净-手术区-清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不得存放于手术间（3分） 3.每天术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。有卫生清洁计划并能实施，回风格栅一周清洗 1-2次，（4分) 4.每天第一台手术开始前 30 分钟空气净化系统应该正常开启；连台手术时，自净时间不少于 30 分钟；全天手术结束后空气净化系统应持续运行 30 分钟（4分） 5.手术间保持清洁整齐，术前（包括接台手术）由专人目测检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序，手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒（4分） 6.手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒（3分） 7.每台手术结束对手术台周围 1-1.5 米范围物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒；每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒（3分） 8.手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查；无使用手机现象、不谈与手 □手术间门应始终保持关闭状态 □与本台手术无关物品器械不得存放于手术间 □回风格栅一周清洗 1-2 次 □自净时间不少于 30 分钟 □手术间 □清洁整齐□凌乱、有杂物 □地面、墙壁是否清洁有序 □内走廊、辅助间环境 □地面、墙壁是否清洁 □外包装进入 □发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒 □每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理持续改进记录本医院感染管理质量检查及持续改进记录本

_________________ 科室年度

目录一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1) 科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)

儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 药剂科医院感染管理检查表（100分） (12) 医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10 分；并通报相关科室。科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：成员：

院内感染管理检查表

院内感染管理检查表项扣备内容注目分每人1、有医院感染管理小组、手册填写完整。项员2、院内发放材料、制度齐全扣管3、医护人员衣帽整齐，佩戴口罩一理4、进行无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，熟记洗手指征。分有紫外线消毒的日常监测登记空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒紫紫外线监测：包括日常监测和强度监测。1 小时，外 1、日常监测：包括灯管启用、使用时间、累计照射时间和使用人签名，紫外线线灯管每日照射消毒后记录并签名。消 2、强度监测：半年一次并记录，新灯管≥ 90uw/cm2,使用中的灯管≥ 70uw/cm2。毒紫外线灯管强度 <70uw/cm2 或累计时间 >1000 小时应及时更换新灯管。紫外线灯管每周用 95%的酒精清洁一次并记录，同时保持紫外线车的清洁。 1、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区； 2、车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂速干手消毒剂注明开启时间，为 1个月 3、桌面、台面、治疗盘、治疗车等每天用后用含有效氯500mg/L 有效期消毒液擦拭消毒。治 4、抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。疗 5、碘伏、酒精等消毒剂密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次，消毒液室及容器更换后标识日期并记录。 6、安尔碘开启后注明开启日期，有效期7 天。 7、棉棒注明开启日期、时间，用后密闭，有效期24 小时。 8、压脉带用后用 0.05%的 84 消毒液浸泡消毒 30 分钟，冲净并干燥存放，盛放止血带的容器 1 周消毒一次。 1、各种注射执行一人一针一管。 2、皮试液现用现配，必须做到一人一针一管，用后及时撤掉。 3、开启的静脉输入液体及抽出的药液>2 小时不得使用。 4、冲药溶媒有开封日期、时间，冰箱保存≤24 小时。 5、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月无菌无菌物品区 1.专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。 2.灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、灭菌锅号、锅次、日期、失效期及打包者。 3.耐高热、高湿的医疗器械原则上均采用高压灭菌。

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表科室：检查时间:年月日检查人：项目要求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）（1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范入制度（2）新技术开展有安全保障措施 2

临床科室院感管理工作检查表

临床科室院感管理工作检查表科室：时间：得分：分值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；

无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程

医院感染管理检查表

枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

手术室检查表

手术部管理质量督导记录单督导时间：年月日项目评价标准督导记录扣分环境管理 12 分查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）。 1.布局合理、符合功能流程和洁污分区（3 分） 2.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（3分） 3.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（3分） 4.严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂。（3分） □计算机、打印机 □抽屉、化验单、检查单 □监视器 □安静有序 □手术通知单摆放是否规范：□是□否 □手术室各区 □无异味无私人物品、无乱扯乱挂；存在问题：人员管理36分手术部人员管理，查看基础物品提供情况及手术人员是否自觉遵守相关规章制度 1.院感手册记录完整。（3分） 2. 现场抽查医务人员外科手卫生知识知晓率、依从性、正确率。（6分） 3.进入手术部人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换（3分） 4.刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。专用鞋应能遮盖足面（3分） 5.出入手术室更衣、更鞋，离开手术部时手术衣、刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰（3分） 6.洁净手术部在满足手术基本需要的情况下严格限制参观人数，每个手术间不超过3 人（3分） 7.手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间（3分） 8.医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，在进行下一台手术（3分） 9.手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩（3 分） 10.传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递（3分） 11.实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套（3分） □提供刷手服、鞋帽、外科口罩 □着装规范，每日更换，污染后及时更换 □参观人数 □≤3 人□≥3 人 □手术人员使用外科口罩 □手术中不随意出入手术间 □着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩□是□否 □采用间接传递法或中立区□是□否 □骨科等手术时戴双层手套或专用手套 □是□否抽查人员：抽查人员存在问题：部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

医院感染管理检查表

板山坪镇卫生院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期检验科布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片报告单应消毒后发放，残留标本灭菌后按医疗废物处理制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。院感管理科对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督医疗废物管理医疗废物管理制度健全，职责明确医疗废物分类收集锐器放入利器盒或者防穿透的容器内医疗废物包装物、容器标识清楚医疗废物密闭运送医疗废物运输流程合理医疗废物交接登记制度健全，记录完整医疗废物暂存符合要求对相关工作人员的培训和防护到位有医疗废物遗撒泄露处理预案

医院感染管理方案督导检查表.doc

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：类别自查内容 1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。消毒灭菌2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭效果和环是否。境卫学监3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌测是否。. 4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。 5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。 1、有消毒隔离制度是否。 2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。 3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。 4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。治疗室 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐换药室器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是注射室否。处置室 7、止血带应一人一用一消毒是否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。 9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。 10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。 1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。 2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。 3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。中医诊室 4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。 5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。 6、火罐做到一人一用一消毒是否。 7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。 8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。 1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作，严禁在非清洁区进行注射准备等工作是否。 2、皮试、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用是否。 3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过 2 小时使用是否。 4、启封抽吸的各种溶媒不得超过24 小时是否。安全注射5、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24 小时是否。 6、非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次是否。 7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后注明时间，使用时间不超过7 天是否。 8、碘酒、酒精100ml 以上 500ml 以下的，启封后注明时间，使用时间不超过30 天是否。

医院重点部门院感检查表(附件)

医院重点部门院感检查表

层流手术室医院感染管理工作检查用表检查时间：年月日满分扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 10 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 2、建筑布局与管理 10 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 5 全科50%以上的人员参加过全院相关培训

项目及要求 100 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年 10 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 10 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。 10 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。

中医院感染管理检查表

中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程

无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本科室年度

医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：成员：