2019欧洲高血压学会年会争议与共识关于高血压指南的热点话题
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2019欧洲高血压学会年会争议与共识关于高血压
指南的热点话题
[ESH2019] 争议与共识: 关于高血压指南的热点话题 4 月 26 日-29 日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩威廉斯（Bryan Williams）三位教授就高血压临床指南：
争议与共识作了精彩演讲。
趋同遵循指南订指南 JNC-8 指南：
质量源于过程严苛 Oparil 教授详细介绍了将于今年诞生的 JNC-8 的艰难孕育过程。
她指出，JNC-8 之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对 RCT 的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。
随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8 仿效英国NICE 2019 指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。
这一严苛繁琐的过程是 JNC-8难产的主要原因之一。
为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回
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顾文献和指南制定流程。
Oparil 教授以 JNC-8 为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。
ESH 指南：
明年采纳证据分级自 2003 年发布首部高血压指南以来，ESH 指南的一个传统特色是并不进行证据和推荐强度分级。
记者就此询问 ESH 主席 Redon教授时，他回答道：
在明年更新的 ESH 指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。
议争议 ABPM 能成为诊断金标准吗英国NICE2019 指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出如果诊室血压140/90 mmHg,须行 ABPM 以确定高血压诊断。
ABPM 能更好地预测患者临床转归 Williams 教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将 ABPM（觉醒期间至少每小时测量 2 次，取至少 14 个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是 NICE2019 指南的一个革命。
从现有研究证据来看，①ABPM 较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM 已被用作参照标准；③ABPM 较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ ABPM 可有效检出白大衣性高血压，从而使高达 25%的高血压患者免于不必要治疗；⑤ 在英国医疗体系下，ABPM 较诊室血压和家庭自测血压具有更
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受 ABPM 者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做 ABPM。
记者询问 Oparil 和 Redon 教授，是否认为 ABPM 有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的金标准写入指南时，两人均表示谜团尚多，为时过早。
NICE 走得太远了在 ABPM 领域钻研三十余年的 Redon 教授说，ABPM 较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展 RCT，以观察诊室血压或 ABPM 指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。
而 Williams 教授提及的敏感性和特异性同样缺乏扎实证据。
NICE 指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。
至于 ABPM 作为随访、监测疗效的应用指标，Redon 教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用 ABPM（mandatory）。
关于我国进行 24 小时 ABPM 登记研究，Redon 教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展 ABPM 注册研究价值已不大。
作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。
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登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。 ABPM 的优势并没有那么显著 Oparil 教授首先声明，JNC-8 并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。
她认为，在临床实践中广泛推行 ABPM将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM 并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。
尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有 RCT 结果都基于诊室血压。
此外，白大衣性高血压患者并不等同于正常人，或许恰恰有必要检出这部分患者并给予适当干预。
因此，ABPM 可能在发现隐匿性高血压方面更具价值。
Oparil 教授认为，目前只宜在少数、非常特殊的情况（如家庭与诊室血压测量值存在无法解释的显著差异、或患者对治疗无反应等）下，建议使用 ABPM。
而将其用于随访和疗效监测的弱点则更加明显，因为 ABPM 变异性非常大，用于长期随访时如何判读结果、采用什么标准，都是未知之谜。
ABPM 用于诊断的优势未获充分证实 Mancia 教授在演讲中也表达了相似观点，他特别强调，ABPM 在诊断方面的优势并未被结论性地证实。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ PAMELA 研究分析表明，诊室血压联合 24 小时 ABPM 或家庭自测血压，其预测事件的能力并未显著改善。
此外，研究显示，白大衣性高血压患者的诊室外血压往往亦高于正常血压，并且在今后数年内发展为高血压的风险高于普通人群。
尽管目前并无针对白大衣性高血压的治疗意见，但由于白大衣性高血压占了全部高血压患者的 30%-40%，在那些显示了治疗获益的临床研究中，很有可能相当一部分患者是白大衣性高血压。
CKD 患者降压目标上调反思在美国心脏病学会（ACC）年会上，美国高血压学会（ASH）主席巴克利斯（Bakris）教授代表改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）专家委员会宣布，新版KDIGO 指南将把高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标上调为 140/90mmHg，这与现行的欧美高血压指南相悖。
Oparil 和 Redon 教授在接受记者问询时，均表示赞同这一改变。
除合并大量蛋白尿者外，目前的趋势是将 CKD 患者降压目标调回 140 /90 mmHg。
Oparil 教授一如既往地再三强调，她的言论只代表个人观点，不应被误读成任何对 JNC-8 内容的暗示。
关于合并 CKD 的高血压患者，支持现行指南较低目标值（130/80mmHg）的证据非常弱，从我参与的 KDIGO 及美国肾脏病学会相关指南以及我本人的经验来看，当下趋势是将 CKD 患者（伴或不伴糖尿病）的降压目标调整为 140/90 mmHg，除了伴有大量蛋白尿
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的患者。
此外，对 J 型曲线的考虑会影响指南对于特殊人群降压目标的设定。
Oparil 教授说，除 ACCORD 研究外，目前尚无前瞻性设计的大型研究来验证 J 型曲线的存在及其具体拐点，但多数专家认为，与健康人生理状态血压越低越好不同，接受治疗的高危高血压患者血压不宜降得过低。
预计于 2019 年揭晓的 SPRINT 研究，将在无糖尿病的高危人群（年龄大于 75 岁、合并 CKD 或心脏病史）中，探索将收缩压降 120 mmHg 是否较 140 mmHg 有额外获益。
目前的问题是，由于患者服用阿司匹林、他汀等多种药物，心血管事件率很低，很难得到确定性的结论。
130/80 mmHg 或可降低卒中风险，但却要以增加缺血性不良事件为代价。
Williams 教授在演讲中也指出，现行指南对心血管病、CKD 和糖尿病人群设定更激进降压目标并未基于充足证据，而ACCORD 研究及 INVEST 和 ONTARGET 研究事后分析提示，不宜将该目标值推广到更广泛人群。
最优降压策略离我们有多远？探索NICE2019 指南：
证据支持首选 CCB Williams 教授在演讲中特别分析了NICE2019 指南的药物选择简明流程图，指出其主要变化之一是，基
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 于证据分析，除心衰患者或心衰高危者之外，钙拮抗剂（CCB）是成本效益最好的一类降压药物，并能降低血压变异。
对于有水肿或心衰证据的患者，则应加用噻嗪类利尿剂。
关于利尿剂，既往英国通常使用苄氟噻嗪 2.5 mg,但文献回顾并未找到任何支持这一用法的证据，因此，NICE2019 指南将推荐意见改为如果需要使用利尿剂，优选噻嗪样利尿剂，如氯噻酮12.5~25 mg/d 或吲达帕胺 1.5 mg 缓释剂或 2.5 mg/d，而非传统噻嗪类利尿剂，如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪。
降压选药有分歧，降压评估是难题 Mancia 教授指出，关于所谓一线降压药物，各国指南间的分歧非常显著，甚至具体到应选择哪一种利尿剂、应放宽还是限制可选药物的种类、是否应基于年龄做出不同推荐等。
他认为，我们已拥有几大类疗效和安全性均获充分证实的降压药物，正如 ESH 指南所示，已无必要再将药物划分为一线、二线，而应该是结合患者临床特征和适应证灵活选择更为重要。
如何评判降压治疗的心血管保护作用诊室血压下降仍是最重要指标吗？还是应同时评估对其他血压测量值的影响（如动态血压、家庭自测血压、中心血压）、抑或降低 24 小时内或两次随访间的血压变异？如何评价药物降压之外的心血管保护效应？器官损害指标（如蛋白尿、左室肥厚等）的改善是否意味着临床事件减少（在这方面，一些重要研究的结论并不一致，例如在 ACCORD 和
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ALTITUDE 研究中，通过治疗减少蛋白尿并未与较好的临床转归相关联）？固定复方制剂是否需要增加到三种组分？难治性高血压理想的第 4 种药物是什么？太多难题需要探索，而这些问题的答案无疑将进一步优化高血压的管理三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。
我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。
现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。
一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。
学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。
学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。
学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。
比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。
因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 二是服务不深入不主动。
工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。
存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。
比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。
与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。
三是工作执行力不强。
日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。
办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。
比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。
四是工作创新力不高。
有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手
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脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。
比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。
五是深入基层调查研究不够。
工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。
往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。
比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。
即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。
在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。
六是主观能动性发挥不够。
自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。
对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。
七是对工作细节重视不够。
作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。
八是工作效率不是很高。
面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。
存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。
比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。
有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。
对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。
二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。
产生问题的原因主要有以下几方面。
（一）自身放松了政治理论学习。
对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。
尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。
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（二）宗旨意识有所淡化。
由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。
听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。
（三）忧患意识不强。
只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。
有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。
（四）勤政廉洁意识有所弱化。
随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。
诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。
三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。
本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。
一是增强大局意识。
要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。
要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。
要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。
二是增强超前意识。
要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。
要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。
因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。
唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。
三是增强创新意识。
要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热
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点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。
（二）勤政为民办公室既是贯彻落实县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。
破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。
一是善于走进群众。
从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。
开展群众路线教育活动，破解官僚主义，依靠的依然是人民群众。
工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中汲取智慧和力量，养成问计于民的好习惯。
二是勇于解难事。
务实从严，是每个党员干部对待工作的正确态度。
要把这种态度落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、碌碌无为的不良作风，承担起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。
三是简化办事程序。
要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际出发，勤俭从政，效率为先。
四是接受监督。
联系群众更要相信群众，加强民主更要多听民声。
工作中时时处处应该考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，
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（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。
要结合治治病的要求，按照中央八项规定，边学边查边整改，对照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋发有为的面貌赢取人民群众信任。
（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。
要自觉加强党性修养，牢记全心全意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增强党性、明确航向。
在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、
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