心内科质量管理体系

心内科质量管理体系Revised on November 25, 2020

科

室

质

量

管

理

体

系

红花岗区人民医院心内科

科室质量与安全管理小组工作制度

一、科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安

全管理的各项工作。下设7个质量控制组。医疗质量控制组、

护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。二、负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。对全科的质量

与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术

标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。

四、按质量管理标准。对科室工作的全过程进行质量控制，采取有

效措施对科室基础质量、环节质量、终末质量进行督导、检

查、分析、评价、提出改进措施。

五、每月(一般每月最后一周星期三上午)召开一次医疗质量安全讨

论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录。作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责。

六、定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总

分析、做出阶段小结。

七、每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，

并对本年度医疗质量工作情况进行总结。

八、对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

科室质量与安全管理小组成员

科室质量与安全管理小组成员名单

科室质量管理组织架构图

各质控小组成员及工作职责

一、医疗质量管理组

1、人员组成：

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：石庆云

成员：胡斌李盈盈莫铮铮景豪王舒梁科

2、工作职责

1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作。

3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。

4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

二、护理质量控制组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：梁科

秘书：梁科

成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师

2、工作职责

1）在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作。

2）制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、考核、评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责。

4）开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。落实细节管理。

三、医院感染管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：梁科

秘书：梁科

成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师

2、工作职责

1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作。

3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况。

4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

四、临床路径与单病种管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：莫铮铮

成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措施完成医院相关规定及要求。

3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。

4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

五、输血管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：莫铮铮

成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室输血的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计输血病人量、成份及量、不良反应。查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查。

3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施。

4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核。

六、药事质量管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：陈建尹代江

秘书：李盈盈

成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室抗菌素及合理用药的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、统计药占比，并与全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况。监测介入诊断治疗抗生素使用情况。

3）、监测药品不良反应情况，有无不合理用药。重点检查“三超一重”用药。做好相关记录。

4）、参加医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件精神。

5）、对每月药事情况检查、分析、提出整改措施、对上月整改情况评价，体现质量持续改进。

七、介入质量管理组

1、人员组成

组长：王培书

副组长：胡斌

成员：陈建尹代江胡斌李盈盈石庆云景豪梁科颜妍

2、工作职责

1）、负责本科室心血管介入的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计介入手术的台数、手术种类、有无并发症。耗材管理及收费情况。

3）、非计划再次手术的登记、分析。

4）、介入资料收集整理、包括介入准入。提出分析、总结、整改措施。

5）、介入相关技术培训学习。

心血管内科医师岗位职责

（一）科主任岗位职责

1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是心血管内科诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保心血管内科为病人提供优质、安全及合理的治疗。

2.心血管内科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。

3.本岗位基本要求与能力

是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；

在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应心血管内科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

每天24小时、每周７天能够随时在病房从事心血管内科临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。

具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用心血管内科医疗资源的情况。

（二）心血管内科病房主治（二班）医师岗位职责

1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切医疗工作。安

排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查物资储备

消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。

10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。

11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

12.指导进修医师工作。

13.本岗位基本要求与能力

是具有相应心血管内科执业资格的副主任医师（或至少直接从事心血管内科专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；

在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解心血管内科医学的进展情况。

能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周７天能够随时可在病房从事心血管内科临床及管理工作。

具有组织指导下级医师开展心血管内科病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

（三）、心血管内科总住院医师职责

1、在科主任直接领导和主治医师指导下负责管理科室的临床诊疗工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。

2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床诊疗工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查和落实。

3、协助科主任，按科室计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊、出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作。

4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录。

5、负责安排院内会诊，直接参加危重病人的抢救和处理，遇有疑难问题及时请示上级医师。

6、主持病历归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。

7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作。

8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。

（四）心血管内科住院医师岗位职责

1.在科主任及病房主治医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

2.新毕业住院医师应经过有关科室轮转，能较全面系统的掌握心血管内科的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治心血管内科打好基础。

3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。

4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。

5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主治医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年住院医师岗位职责。参加工作的住院医师必须实行24小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去

向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。

6.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。

7.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。

8.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10.本岗位由经过心血管内科专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任

1、凡是由医院或上级部门组织的医疗质量检中受罚的人员，科室

再进行相同处罚。

2、早上08:00交班.，没正当理由迟到10分钟内每1分钟10元，

10-30分钟150元，30-60分钟200元，1小时以上按旷工半天处理，扣罚300元，无故旷工1天，扣罚500元，取消当月奖金，连续旷工2天，上报医教部，有特殊情况除外，但要及时通知科主任。

3、医务人员违反核心制度，危重病人24小时内无住院记录，医

患沟通，病情变化无处理记录（包括输血），上级医师指示后处理不及时，危急值未登记、未及时处理及记录，推诿病人，

与家属或患者发生纠纷不及时上报上级医师与其吵架打架的，处罚100元。

4、病历中粘贴三处以上的同样错误处罚50元。

5、病危患者值班期间无记录处罚10元。

6、交班本填写不全罚款10元。

7、病历检查中同样的错误同一人再犯加倍处罚。

8、因服务态度或其他情况患者或家属投诉的，经查实处罚50

元。

9、规定的法律法规、核心制度、三基考核考试不达标的处罚50

元。

10、无正当理由不参加科室学习或会议的处罚50元。

11、衣帽不整洁、影响科室形象处罚10元

12、下夜班人员办公室、值班室未清理整洁处罚10元（抢救病人

除外）。

13、违反手卫生、进出导管室相关规定处罚10元

14、导管室DSA每日要用设备运行情况登记，缺一次处罚10元。

急诊手术必须20分钟赶到，否则罚款50元。

15、二线医师每天要有带实习、进修、专培人员的黄昏查房记录。

缺一次罚50元（特殊情况要有说明）。

16、质控组查出丙级病历管床医师200元，上级医师200元，乙级

病历管床医师100元，上级医师100元。在病历互查中循私舞

弊，不认真检查的罚款50元，查出问题不认真整改的罚款50元。

17、科室有事关机无法接通影响科室工作的罚款20元。

18、未事先请假，先斩后奏影响科室工作安排的罚款20元。

19、上班在办公室吃早东西，罚款20元。

20、上班时间吵架、打架酒上班、赌博、酗酒按旷工半天处理。说明：

1、上述差错或事故，根据情节和造成的影响，由科室质控组讨论

后进行处罚。

2、严格执行、人人平等。

五、奖则

1、凡是由医院或上级部门组织的检查或竞赛中获奖的人员，科室再进行相同奖励。

2、在医院创等级医院有重大贡献的奖金上浮10%。

3、连续2年评优的奖金上浮5%。

4、文章省级100元、核心期刊200元、中华牌500元。

说明：1、上述奖惩当月奖金中兑现。

2、上述奖惩计入个人档案、年终考核。

3、当事人有异议可以申请重新讨论。

4、人手一份、认真学习、遵照执行。

5、本制度在不断完善之中。