病理科室内质量控制制度

病理科生物安全管理制度

病理科室内质量控制制度

质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。

一、目的

通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。

二、要求

对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。

三、质控小组的构成

（一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。

（二）病理科质控小组具体分为：

1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制；

2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断；

3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制；

4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制；

5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制；

6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制；

7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制；

（三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。

四、质控方案包括：

（一）标本检查与取材室内质量控制实施方案；

（二）常规病理诊断室内质量控制实施方案；

（三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案；

（四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案；

（五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案；

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病理科生物安全管理制度

（六）术中快速冰冻切片室内质量控制实施方案；

（七）免疫组化室内质量控制实施方案；

（八）分子病理室内质量控制实施方案；

（九）细胞病理学制片室内质量控制实施方案。

(备注：质控方案依据《病理科建设与管理指南（试行）》、《临床技术操作规范-病理学分册》、《病理专业医疗质量控制指标》制定，并根据科室实际情况适时修订。)

五、实施

由各小组质控员负责具体质控活动的开展，定期将质控活动的结果以书面报告形式提交科主任，内容需包括质控活动数据统计、结果分析、改进建议，上一质控活动周期的改进效果。科主任根据质控活动报告决定下一质控活动周期的改进措施，并布置给相关人员，由质控员监督落实。

六、奖惩

（一）科主任为病理科质控第一责任人，接受医院的考核。

（二）各质控小组质控员接受科主任考核，负责具体质控活动组织与实施，在一个质控活动周期结束后应及时提交质控活动报告。若质控活动有突出成效，科主任可采取奖励措施，包括科内通报表扬、经济奖励；若未按时开展质控活动并提交活动报告、或质控活动存在敷衍等情况，将根据具体情况采取一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。

（三）科内全体成员必须全面配合科室质控工作的开展，不得以任何理由抵触、推诿、敷衍质控工作。如发现有上述现象发生，经指正后仍不改正者，可考虑给予一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。

（四）对质控过程中发现存在技术性问题的个人，积极纠正改进后不予处罚；对质控过程中发现存在责任性问题但尚未引起医患纠纷的个人，由科主任负责进行谈话，问题特别严重的给予科内通报批评；对存在责任性问题且引起医患纠纷的个人，除上述惩罚措施外，给予一定的经济处罚。

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